余 娟，呂復(fù)莉，吳 德，余正琴，馬紹麗

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，小兒神經(jīng)康復(fù)中心，安徽 合肥 230022）

世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《國際功能、殘疾和健康分類(兒童與青少年版)》（ICF-CY)于2013年完成了國際中文版的翻譯和標(biāo)準(zhǔn)化工作[1]。ICF-CY針對兒童和青少年發(fā)展特性而制定，為功能診斷、功能評估和干預(yù)提供了工具和方法[2]。

神經(jīng)重癥康復(fù)是一個超早期介入的綜合康復(fù)治療體系。是在充分評估患兒病情，并保證醫(yī)療安全的前提下，盡早選用適宜的康復(fù)技術(shù)進(jìn)行康復(fù)治療，從而達(dá)到促進(jìn)快速康復(fù)的目的。2018年發(fā)表的《神經(jīng)重癥康復(fù)中國專家共識(上)》明確了神經(jīng)重癥康復(fù)基本思路，為規(guī)范神經(jīng)重癥康復(fù)治療方案及康復(fù)護(hù)理管理提供了參照[3]。

本文探討在ICF-CY框架下，以對患兒功能障礙評估為基礎(chǔ)，參照《神經(jīng)重癥康復(fù)中國專家共識》的基本思路，結(jié)合目標(biāo)導(dǎo)向理論，提出的一種神經(jīng)重癥患兒分階段早期康復(fù)護(hù)理模式。現(xiàn)報告如下。

1 功能評定

康復(fù)從評定開始，在ICF-CY框架下對腦癱患兒進(jìn)行全面評定是康復(fù)評定的發(fā)展方向[4]。根據(jù)患兒病歷資料，參照ADL、跌倒墜床、壓瘡及管道滑脫量表、?？仆萄收系K評估量表、兒童Glasgow昏迷量表、營養(yǎng)異常風(fēng)險評估量表等評估結(jié)果，選擇適宜年齡層的ICF-CY量表[5-6]，從四大方面（身體結(jié)構(gòu)、身體功能、活動和參與以及環(huán)境）進(jìn)行評定，列出患兒基于ICF-CY分類問題表。見表1。

根據(jù)患兒基于ICF-CY分類問題表，針對患兒身體結(jié)構(gòu)和功能存在的損傷，活動局限和參與受限以及其他環(huán)境因素和個人因素，提出針對性的治療方案。

2 康復(fù)護(hù)理管理

結(jié)合目標(biāo)導(dǎo)向理論[7]，將根據(jù)患兒基于ICF-CY分類問題表提出的治療方案細(xì)分為若干個階段目標(biāo)，當(dāng)一個目標(biāo)達(dá)到時，馬上進(jìn)入下一個新的更高的目標(biāo)，并進(jìn)入新的目標(biāo)導(dǎo)向過程。

結(jié)合《神經(jīng)重癥康復(fù)中國專家共識》，在保證醫(yī)療安全前提下，將治療方案細(xì)分為三個階段，即預(yù)防性康復(fù)護(hù)理管理階段、被動性康復(fù)護(hù)理管理階段、有條件的主動性康復(fù)護(hù)理管理階段[8]。分階段進(jìn)行運(yùn)動、呼吸、吞咽、膀胱、肌骨、人工氣道、皮膚、營養(yǎng)等方面的康復(fù)護(hù)理管理。

2.1 預(yù)防性康復(fù)護(hù)理管理階段

在意識障礙淺昏迷期間，進(jìn)行預(yù)防性康復(fù)護(hù)理管理，防止壓瘡、肢體痙攣和畸形、肌肉萎縮等情況的發(fā)生。常見的預(yù)防性運(yùn)動管理方案有正確的體位擺放，神經(jīng)肌肉電刺激等；常見的預(yù)防性營養(yǎng)管理方案有選擇合理的喂養(yǎng)方式，依據(jù)能量需求喂養(yǎng)，補(bǔ)液支持等；常見的預(yù)防性皮膚管理方案有ABCDE五大護(hù)理重點(diǎn)[3]等。

2.2 被動性康復(fù)護(hù)理管理階段

患者一旦生命體征平穩(wěn)，應(yīng)盡快進(jìn)行康復(fù)促醒治療。研究顯示，在發(fā)病3個月內(nèi)的康復(fù)治療效果最顯著，可明顯提高蘇醒率[9]。但是目前對意識障礙尚未有統(tǒng)一的治療方案，常用方法有Game促醒等?？祻?fù)促醒治療后即進(jìn)入被動性康復(fù)護(hù)理管理階段。常見的被動性呼吸管理方案有應(yīng)用氣道廓清技術(shù)，改善呼吸功能等；常見的被動性肌骨管理方案有佩戴支具預(yù)防肌肉痙攣，對不能主動活動的關(guān)節(jié)，按時進(jìn)行肢體被動活動等；常見得被動性運(yùn)動管理方案有床上被動體位轉(zhuǎn)換，關(guān)節(jié)肌肉被動牽伸，床上被動坐位等；常見的被動性營養(yǎng)管理方案有依據(jù)能量需求合理喂養(yǎng)等。

表1 患兒基于ICF-CY分類問題表

2.3 有條件的主動性康復(fù)護(hù)理管理階段

根據(jù)神經(jīng)重癥康復(fù)的原則：具備條件者，盡早離床，避免長期臥床導(dǎo)致的一系列并發(fā)癥[9]。在確保安全的前提下，讓清醒的重癥患者適當(dāng)?shù)貐⑴c一些力所能及的活動，以加快康復(fù)進(jìn)程[8]。即進(jìn)入有條件的主動性康復(fù)護(hù)理管理階段。有條件的主動性呼吸管理方案有呼吸訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練、運(yùn)動訓(xùn)練、肺部理療等；有條件的主動性吞咽管理方案有口腔護(hù)理、咀嚼肌訓(xùn)練、吞咽障礙儀器訓(xùn)練、飲食指導(dǎo)、味覺刺激等；有條件的主動性運(yùn)動管理方案有不同角度體位適應(yīng)性訓(xùn)練，電動站立床等。

3 出院評估

上述三個階段的康復(fù)護(hù)理管理目標(biāo)達(dá)成后，基本已達(dá)到出院要求，對患兒使用ICF-CY 量表進(jìn)行出院評估?；贗CF-CY分類問題表，針對患兒依然存在的問題，結(jié)合《神經(jīng)重癥康復(fù)中國專家共識》提出針對性的家庭康復(fù)方案。追蹤后期家庭康復(fù)進(jìn)程。

4 探 討

神經(jīng)重癥的康復(fù)治療強(qiáng)調(diào)綜合、全面和動態(tài)調(diào)整[10]，ICFCY框架為患兒的功能障礙評估提供了標(biāo)準(zhǔn)的工具，為臨床實(shí)踐提供了通用的語言，使神經(jīng)重癥兒童功能評定的內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)化、結(jié)構(gòu)化[6]?！渡窠?jīng)重癥康復(fù)中國專家共識》詳細(xì)說明了神經(jīng)重癥康復(fù)管理的八大方面內(nèi)容以及影響神經(jīng)重癥康復(fù)的臨床常見問題及處理原則，為規(guī)范神經(jīng)重癥康復(fù)護(hù)理管理提供了理論參照。

圍繞患兒功能障礙及早期康復(fù)護(hù)理介入相關(guān)問題，本文在ICF-CY框架下，針對神經(jīng)重癥患兒提出了一套理想化的早期康復(fù)護(hù)理模式以供探討。即在ICF-CY框架下對患兒進(jìn)行功能障礙評估，針對評估結(jié)果提出治療方案；參照《神經(jīng)重癥康復(fù)中國專家共識》的基本思路，結(jié)合目標(biāo)導(dǎo)向理論，在保證醫(yī)療安全前提下，將治療方案細(xì)分為預(yù)防性康復(fù)護(hù)理管理階段、被動性康復(fù)護(hù)理管理階段、有條件的主動性康復(fù)護(hù)理管理階段三個階段，實(shí)現(xiàn)了階段性、個體化的神經(jīng)重癥康復(fù)護(hù)理管理；通過后期家庭康復(fù)進(jìn)程的持續(xù)追蹤，提升患兒的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，促使患者盡早回歸家庭和社會。