林小群 劉莉萍

【摘要】加速康復(fù)外科是對圍手術(shù)期處理的臨床路徑予以優(yōu)化，從而減少手術(shù)患者的生理和心理應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥。在加速康復(fù)外科中的早期下床活動可促進(jìn)呼吸、胃腸、肌肉骨骼等多系統(tǒng)功能恢復(fù)，有利于預(yù)防肺部感染、壓瘡和下肢深靜脈血栓形成。實(shí)現(xiàn)早期下床活動應(yīng)建立在術(shù)前宣教、多模式鎮(zhèn)痛以及早期拔除鼻胃管、尿管和腹腔引流管等基礎(chǔ)之上，并推薦術(shù)后清醒即可半臥位或適量在床活動，術(shù)后第1天即可開始下床活動，建立每日活動目標(biāo)，逐日增加活動量。因此，在臨床上應(yīng)有針對性地采取干預(yù)措施，提高患者早期活動的依從性。本文重點(diǎn)闡述了影響婦科術(shù)后患者早期活動的相關(guān)因素，以便更好地采取干預(yù)措施提高患者依從性，促進(jìn)患者康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 婦科;腹部手術(shù);早期活動;尿管;加速康復(fù)外科

加速康復(fù)外科是基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對圍手術(shù)期措施進(jìn)行優(yōu)化和整合，最大程度地降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和減少并發(fā)癥，加速患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。具體措施包括最適宜的麻醉方法、微創(chuàng)技術(shù)、優(yōu)良的術(shù)后鎮(zhèn)痛、術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)、早期下床活動及積極的康復(fù)鍛煉等。雖然婦科腹部手術(shù)不傷及腸道，但因手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉藥物、腹腔鏡后腹腔內(nèi)CO2殘留、活動受限等因素的影響，造成患者術(shù)后胃腸功能減弱，腸道麻痹，繼而出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等不良發(fā)應(yīng)，更有甚者出現(xiàn)下肢靜脈血栓，如不及時進(jìn)行早期活動干預(yù)，會極大地增加患者痛苦，影響患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程，增加患者住院時間和醫(yī)療費(fèi)用?，F(xiàn)將加速康復(fù)理念下婦科術(shù)后患者早期活動的研究進(jìn)展綜述如下：

1早期活動概念

術(shù)后早期活動是以O(shè)rem自理模式為指導(dǎo)思想，確定并參與患者的活動，強(qiáng)調(diào)其主觀能動性，使被動護(hù)理變?yōu)橹鲃幼o(hù)理，以利于患者康復(fù)[1]。劉林等[2]將早期活動定義為符合下床標(biāo)準(zhǔn)的患者在醫(yī)護(hù)協(xié)助下能夠離床活動，而將下床活動定義為患者在協(xié)助（或獨(dú)立）狀況下步行至少5 m。多數(shù)學(xué)者將早期下床活動定義為術(shù)后24 h內(nèi)下地行走[3]。加速康復(fù)外科理念推薦24 h內(nèi)離床活動，而臨床實(shí)踐中，患者一般于術(shù)后24～72 h練習(xí)下床活動[4]。

2早期活動現(xiàn)狀

一項(xiàng)調(diào)查顯示，在加速康復(fù)模式下，婦科術(shù)后患者24 h起床活動率為70.3%[5]。儲燕等[6]提出麻醉清醒后即可進(jìn)行康復(fù)活動，安返病房后每15分鐘進(jìn)行1次下肢收縮運(yùn)動，術(shù)后2 h開始翻身活動，術(shù)后6 h在護(hù)理人員的幫助下下床走動，術(shù)后1 d即可自行活動。另有研究[7]表明，自行設(shè)計(jì)編制康復(fù)操和改良早期活動操能夠有效縮短患者首次排氣排便時間，減輕腹脹，增強(qiáng)舒適度，促進(jìn)患者康復(fù)。

3影響術(shù)后早期活動的主要因素

3.1傷口疼痛

術(shù)后傷口疼痛常引起患者對早期活動和咳嗽排痰的緊張恐懼心理，疼痛作為患者的第五生命體征應(yīng)該得到有效管理。有研究[8]認(rèn)為，氟比洛芬酯在縮短術(shù)后腸功能恢復(fù)時間以及減輕術(shù)后惡心、嘔吐、腹脹和疼痛方面有顯著效果，對促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)有重要作用。另有調(diào)查[9]顯示，在術(shù)后48 h內(nèi)正確使用自控鎮(zhèn)痛泵止痛，能明顯緩解患者術(shù)后不適感及焦慮情緒，有效減輕患者疼痛，增加了患者下床活動的可行性。

3.2術(shù)后不適

術(shù)后早期患者體力常常未能完全恢復(fù)，常有各種擔(dān)心和顧慮，在下床活動時也會有許多不適。術(shù)后惡心嘔吐在婦科手術(shù)后較常見，術(shù)后惡心發(fā)生率為22%～80%，術(shù)后嘔吐發(fā)生率為12%～30%[10]。一項(xiàng)Meta分析表明，疼痛與術(shù)后疲勞程度成正相關(guān)，減輕疼痛對降低手術(shù)后的疲乏程度是有效的[11]。

3.3直立不耐受

若患者有大腦供血不足的表現(xiàn)，如頭暈、惡心、發(fā)熱的感覺、視力模糊甚至?xí)炟剩瑒t認(rèn)為有直立不耐受。一項(xiàng)研究[12]表明，50%的患者術(shù)后6 h因直立不耐受阻礙了早期活動，且舒張壓和收縮壓數(shù)值均有所下降。另有研究[13]發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后頭暈處于中等程度，因?yàn)槭中g(shù)麻醉藥物的使用以及術(shù)中失血會對機(jī)體的神經(jīng)—內(nèi)分泌產(chǎn)生一定的影響，特別是一些機(jī)體營養(yǎng)不足、偏瘦、年老的患者。

3.4管道受限

留置導(dǎo)尿管可有效解決由于疾病因素需要手術(shù)麻醉，患者自身痛覺、知覺尚未恢復(fù)，術(shù)后一段時間內(nèi)無法自行排尿的問題。而術(shù)后患者常常因?yàn)閿y帶尿管的不便和異物刺激的疼痛感，不愿下床活動，甚至不愿進(jìn)行床上翻身。有研究[14]表明，術(shù)后立即拔除尿管后患者需要自主排尿，因而導(dǎo)致下床活動提早，下床活動次數(shù)增多。另有調(diào)查[15]顯示，術(shù)后4 h拔除尿管，觀察組術(shù)后首次下床時間均明顯短于對照組。術(shù)后12 h、24 h 拔除尿管的患者第1次下床活動后24 h內(nèi)活動頻率明顯多于術(shù)后48 h拔除尿管的患者。若手術(shù)后及早拔除尿管，尿道不再有異物刺激，患者活動更加自如。

3.5知識缺乏及心理社會因素

患者對術(shù)后活動知識了解甚少，很少主動下床活動，而患者在面臨手術(shù)時不可避免地會產(chǎn)生焦慮、抑郁、緊張等應(yīng)激反應(yīng)，有可能啟動保護(hù)性防御行為而不愿意早期下床活動。術(shù)后焦慮、抑郁程度高的患者康復(fù)鍛煉的依從性差，且首次下床活動時間相對延長。照護(hù)者或家屬參與到下床活動干預(yù)中，可有效降低患者生理及心理應(yīng)激反應(yīng)，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

3.6? 護(hù)理缺失

在臨床試驗(yàn)工作中，護(hù)理人員由于種種原因未能完全履行職責(zé)，造成一部分護(hù)理措施沒有落實(shí)，對患者的安全及護(hù)理質(zhì)量造成了一定的影響，國內(nèi)外學(xué)者將此現(xiàn)象稱為護(hù)理缺失。在國外，術(shù)前由理療師評估患者的活動能力，術(shù)后由理療師協(xié)助患者進(jìn)行活動來確保安全。但在國內(nèi)基于護(hù)理的工作環(huán)境、患者護(hù)理需求與提供護(hù)理服務(wù)的人力和設(shè)備資源不協(xié)調(diào)等因素，護(hù)士往往不能完全履行職責(zé)。故護(hù)士要充分認(rèn)識到術(shù)后活動與患者日?；顒硬煌?，需要一定的專業(yè)技巧，家屬非專業(yè)人員，無法應(yīng)對下床活動過程中發(fā)生的意外，護(hù)理人員應(yīng)在首次下床活動時給予適當(dāng)?shù)妮o助與指導(dǎo)，更好地為患者實(shí)現(xiàn)術(shù)后早期下床的可行性服務(wù)。

3.7健康教育

健康教育是整體護(hù)理的重要組成部分。詹燕等[16]進(jìn)行了食管賁門癌患者對術(shù)后早期下床活動風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知調(diào)查，結(jié)果顯示，162例患者由于普遍文化程度不高，獲取疾病知識的主要來源是生活經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)院，表現(xiàn)出對醫(yī)務(wù)人員的依賴非常高。故在圍術(shù)期需加強(qiáng)宣教力度，分階段的健康教育尤為重要。護(hù)理人員要介紹手術(shù)對胃腸道的影響原理，細(xì)化術(shù)后早期下床活動健康教育的內(nèi)容、方法、注意事項(xiàng)及長期臥床的并發(fā)癥，特別是對于文化水平低、年齡較大的患者，要增加視頻宣教和親身示范環(huán)節(jié)，并及時評估患者掌握程度。

4展望

2016年Nelson等發(fā)表的“婦科及婦科腫瘤加速康復(fù)外科指南”，為推進(jìn)全球婦科圍手術(shù)期加速康復(fù)外科護(hù)理措施的實(shí)施提供了可靠的依據(jù)，術(shù)后早期活動作為加速康復(fù)外科理念中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，已被越來越多地應(yīng)用于臨床。雖然術(shù)后早期活動是預(yù)防并發(fā)癥和促進(jìn)患者康復(fù)的重要措施，但關(guān)于術(shù)后下床活動的最佳時間、強(qiáng)度和活動類型的相關(guān)證據(jù)支持非常少。影響患者術(shù)后早期下床活動的危險(xiǎn)因素較多，其機(jī)制還有待進(jìn)一步探討，如何將早期下床活動做到更安全有效，加快功能恢復(fù)，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，仍需要更多的研究支持。

參考文獻(xiàn)：

[1]李晶，常云.腹部手術(shù)后早期活動的護(hù)理研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2014（14）：1678-1682.

[2]劉林，許勤，陳麗.胃腸術(shù)后患者首次下床活動狀況及其影響因素分析[J].護(hù)理學(xué)雜志，2013，28（4）：17-19.

[3]Guerra ML，Singh PJ，Taylor NF.Early mobilization of patients who have had a hip or knee joint replacement reduces length of stay in hospital：a systematic review[J].Clin Rehabil，2015，29（9）：844-854.

[4]趙秀玲.腹部術(shù)后患者的心理特征與早期康復(fù)鍛煉依從性的相關(guān)性研究[J].護(hù)理研究，2006，20（7）：1726-1728.

[5]金穎，李幸霞，齊佳燕，等.加速康復(fù)外科指南在我國25個省份三級甲等醫(yī)院婦科的應(yīng)用情況調(diào)查[J].中華護(hù)理雜志，2018，53（9）：1084-1088.

[6]儲燕，吳金芳.快速康復(fù)外科理念在婦科圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用[J].當(dāng)代護(hù)士（?？瓢妫?，2014（7）：59-61.

[7]伍媛媛.改良早期活動操在腔鏡膽道手術(shù)患者康復(fù)中的應(yīng)用效果觀察[J].當(dāng)代護(hù)士（下旬刊），2017（5）：49-51.

[8]廖錦華，何壯英，李雅蘭，等氟比洛芬酯在婦科加速康復(fù)外科疼痛管理中的應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué)，2018，39（z1）：240-241，244.

[9]沈婷，吳愛文.自我效能理論在促進(jìn)老年患者術(shù)后早期下床中的應(yīng)用研究[J].中華護(hù)理教育，2015，12（3）：214-217.

[10]劉林，許勤，陳麗.腹部外科手術(shù)后患者早期下床活動的研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志，2013，48（4）：368-370.

[11]Bundgaard-Nielsen M，Jorgensen CC，Jorgensen TB，et al.0rthostatic intolerance and the cardio-vascular response to early postoperative mobilization[J].Br J Anaesth，2009（6）：756-762.

[12]陳寶紅，胡婷，孫小麗，等.婦科腹腔鏡手術(shù)患者尿管拔除時機(jī)的研究[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2018，24（4）：611-613.

[13]富春燕，沈金珠.縮短婦科腹腔鏡手術(shù)后留置尿管時間對患者快速康復(fù)的影響[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2018，30（7）：902-903，943.

[14]彭美紅.子宮切除術(shù)后患者拔除尿管最佳時機(jī)探討[J].臨床護(hù)理雜志，2013，12（6）：32-34.

[15]趙秀玲.腹部術(shù)后患者的心理特征與早期康復(fù)鍛煉依從性的相關(guān)性研究[J].護(hù)理研究，2006，20（7）：1726-1728.

[16]詹燕，庫洪安，何慧.食管賁門癌患者對術(shù)后早期下床活動風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知情況的調(diào)查[J].解放軍護(hù)理雜志，2012，29（24）：29-30.