趙 景

(湖南師范大學(xué)附屬長沙醫(yī)院，長沙市第四醫(yī)院超聲診斷科，長沙市 410006，電子郵箱：zhaojingchina@foxmail.com)

臨床上將腫塊直徑≤3 cm的腎癌稱為小腎癌，約占所有腎癌類型的28.4%[1]。小腎癌早期多無明顯癥狀，大部分為偶然發(fā)現(xiàn)，一旦出現(xiàn)腰痛、血尿、腹部腫塊等表現(xiàn)，疾病已處于中晚期。有研究表明，未突破包膜的小腎癌5年生存率可達(dá)93.8%[2]。因此，小腎癌的及早診斷對臨床治療方式的選擇及患者預(yù)后具有重要意義。近年來，隨著人們健康意識和醫(yī)療診斷水平的提高，小腎癌的發(fā)現(xiàn)率逐年提高[2]?，F(xiàn)階段小腎癌的術(shù)前診斷主要依靠影像學(xué)檢查，包括常規(guī)超聲、超聲造影、CT、聲輻射力脈沖技術(shù)(acoustic radiation force impulse，ARFI)和MRI，其中ARFI和MRI應(yīng)用于腎癌的診斷已成為目前研究的熱點。本研究比較ARFI和MRI兩種檢查技術(shù)診斷小腎癌，旨在探討兩種檢查技術(shù)對小腎癌的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2013年7月至2019年6月在我院就診的經(jīng)手術(shù)病理或穿刺活檢病理證實為腎實性小占位性腫塊的82例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：為無癥狀腎實性腫塊，腫塊最大直徑≤3 cm；可接受MRI檢查，檢查前未接受相關(guān)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重心肺疾病者，急慢性腎病及腎功能異常者，蛋白質(zhì)過敏史者。其中男性52例、女性30例，年齡26～68(52.8±10.5)歲，共82個病灶，均為單側(cè)單發(fā)病灶，其中病灶位于左腎45例，右腎37例；腫塊大小0.92～3.00(2.18±0.82)cm。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 ARFI檢查方法 采用西門子Acuson S2000彩色多普勒超聲診斷儀，4C1凸陣探頭，頻率2～4.5 MHz，機械指數(shù)1.0～1.5。檢查時囑患者側(cè)臥位，將取樣框置于腫塊實性部分或腫塊內(nèi)有彩色血流信號顯示區(qū)域內(nèi)，取樣線盡量呈垂直狀態(tài)，測量深度≤8 cm，測量感興趣區(qū)域內(nèi)腫塊組織的剪切波速度(shear wave velocity，SWV)值，測量時囑患者屏住呼吸，測量3次取平均值。采用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線獲取SWV值對小腎癌的最佳診斷界值，SWV值大于或等于界值為腎癌，小于界值為良性腫瘤。

1.3 MRI檢查 采用GE Signa HDxt 1.5T磁共振掃描儀。(1)平掃：掃描方位包括橫軸位和冠狀位，進(jìn)行T1加權(quán)成像(T1-weighted imaging,T1WI)、T2加權(quán)成像(T2-weighted imaging,T2WI)、擴散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging,DWI)掃描，部分同反相位掃描。T1WI的重復(fù)時間為 300～500 ms，回波時間為5～10 ms；T2WI的重復(fù)時間為4 000～7 000 ms，回波時間為90～100 ms，層厚4～6 mm，層距1～3 mm，視野 36 cm×36 cm～40 cm×40 cm，矩陣為128×128；DWI的重復(fù)時間為1 700 ms，回波時間 為73 ms，b值800 s/mm2。(2)增強掃描：采用快速干擾相位梯度回波序列，常規(guī)壓脂，重復(fù)時間為 180～200 ms，回波時間為 2～5 ms，層厚4～6 mm，層距1～3 mm。造影劑為釓噴替酸葡甲胺，劑量0.1 mmol/kg，流速3 mL/s，采用高壓注射器靜脈團(tuán)注。(3)觀察指標(biāo)：病灶的位置、大小、形態(tài)、邊界、增強方式、增強程度、增強均勻性、包膜及周邊組織有無轉(zhuǎn)移灶。(4)MRI平掃及增強對小腎癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：出現(xiàn)假包膜征、高增強或快進(jìn)快出任一征象。由兩位主治及主治以上醫(yī)師進(jìn)行閱片診斷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以(x±s)表示；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，比較采用χ2檢驗。采用 ROC曲線分析SWV值診斷小腎癌的曲線下面積，以Youden指數(shù)最大的分界點作為最佳診斷分界點。采用Kappa系數(shù)進(jìn)行診斷一致性評價。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病理或隨訪結(jié)果 82例腎實性小結(jié)節(jié)患者中，80例經(jīng)術(shù)后病理確診，2例行穿刺活檢并隨訪1年以上，其中1例病灶無變化(穿刺活檢為正常腎實質(zhì))，另1例病灶消失(穿刺活檢為炎性組織，經(jīng)藥物治療后消失)。診斷為小腎癌61例，其中透明細(xì)胞癌53例，乳頭狀癌6例，嫌色細(xì)胞癌2例；良性病變21例，其中血管平滑肌脂肪瘤16例，嗜酸細(xì)胞腺瘤2例，血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤1例，肥大腎柱1例，炎性結(jié)節(jié)1例。

2.2 ARFI診斷小腎癌的ROC曲線分析 ARFI診斷小腎癌的ROC曲線下面積為0.813(P<0.001)，最大Youden指數(shù)為0.61，此時對應(yīng)的診斷界值為SWV=2.42 m/s。

2.3 小腎癌的MRI表現(xiàn) 平掃：T1WI和T2WI出現(xiàn)環(huán)狀低信號假包膜51例(83.61%)，在T2WI上更為明顯。增強掃描：腫塊呈高增強48例(78.69%),均勻增強43例(70.49%)，增強方式呈“快進(jìn)快出”49例(80.33%)。見圖1。

圖1 腎透明細(xì)胞癌患者的MRI表現(xiàn)

注： A為MRI T2WI示結(jié)節(jié)呈不均勻高信號，周邊可見低信號假包膜(箭頭)；B為MRI增強掃描動脈期示結(jié)節(jié)呈不均勻高增強(箭頭)；C為MRI增強掃描延遲期示結(jié)節(jié)呈均勻高增強(箭頭)。

2.4 ARFI和MRI對小腎癌的診斷效能比較 以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，評價ARFI和MRI對小腎癌的診斷效能 。ARFI診斷結(jié)果與病理結(jié)果的一致性呈中等水平(Kappa值=0.578，P<0.001)，MRI診斷結(jié)果與病理結(jié)果的一致性較好(Kappa值=0.716，P<0.001)，見表1～2。ARFI和MRI診斷小腎癌的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、正確率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

表1 ARFI對小腎癌的診斷結(jié)果(n)

表2 MRI對小腎癌的診斷結(jié)果(n)

表3 ARFI與MRI對小腎癌診斷效能的比較

3 討 論

腎細(xì)胞癌(簡稱腎癌)是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，占所有成人惡性腫瘤的比例超過3%，并且近年來發(fā)病率越來越高，2015年其發(fā)病率較10年前有大幅升高[4]。據(jù)有關(guān)研究報告，全球每年有21萬新增腎癌病例以及11萬腎癌死亡病例[5]。腎癌的惡性程度高，確診時大約1/3患者已處于晚期，超1/3無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的腎癌患者在手術(shù)治療后不久也會發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。因此，腎癌的早期診斷，特別是小腎癌的早期診斷對治療方式的選擇及患者的預(yù)后具有重要意義。

小腎癌的早期診斷手段主要依靠影像學(xué)檢查，包括超聲、CT和MRI。CT檢查雖然應(yīng)用范圍廣，但輻射量大；超聲檢查的優(yōu)點是檢查便捷、時間短、無輻射、檢查費用低，缺點是對骨骼、含氣臟器和過度肥胖患者穿透力較弱；MRI檢查優(yōu)點是無輻射，缺點是檢查費用高，且對不能配合、身體有導(dǎo)磁性金屬植入的患者不能檢查。ARFI是近年發(fā)展起來的一種新的超聲診斷技術(shù)，屬于超聲彈性成像技術(shù)中的一種，通過探頭發(fā)射聚集聲脈沖，使組織內(nèi)剪切波橫向傳播，由于SWV與組織彈性平方根間存在正比例關(guān)系，因此通過檢測SWV可間接反映組織彈性及硬度[6-7]。在Gallotti等[8]的研究中，ARFI診斷腎癌的診斷界值為SWV=2.355m/s，而本研究診斷小腎癌的診斷界值為SWV=2.42 m/s，較前者略高，主要考慮腫瘤隨著體積的不斷增大，血供不足致使腫瘤組織部分壞死液化，而本研究納入的是直徑≤3 cm的腫塊，小腫瘤相發(fā)生組織壞死液化的概率低于直徑更大的腫瘤，而Gallotti等的研究對納入病變的大小沒限制。本研究中，ARFI診斷小腎癌的診斷正確率為82.93%，ROC曲線下面積達(dá)0.813，診斷結(jié)果與病理診斷結(jié)果一致性達(dá)到中等水平(Kappa值=0.578，P<0.001)，均提示ARFI對小腎癌具有較好的診斷效能。在82例病例中，有5例良性結(jié)節(jié)被ARFI誤診為惡性腫瘤，其原因為：(1)3例被誤診為血管平滑肌脂肪瘤，術(shù)后病理結(jié)果顯示這3例脂肪瘤均為乏脂肪型，而厚壁血管和平滑肌組織成分所占比例增多，故考慮因組織硬度增加而被誤診為腎癌[9]；(2)1例肥大腎柱被誤診為腎癌，而穿刺活檢證實為腎實質(zhì)。相關(guān)研究顯示，腎腫瘤的SWV值為1.60～3.42 m/s，對照區(qū)的腎實質(zhì)SWV值為1.31～4.40 m/s[10]，因此，ARFI在檢查肥大腎柱時很容易將其誤診為腎癌；(3)1例被誤診為血管母細(xì)胞腺瘤。血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤在臨床上十分罕見[11]，病理特點為其由不同成熟階段的毛細(xì)血管和大量間質(zhì)細(xì)胞構(gòu)成，呈上皮樣組織學(xué)特征，腫瘤生物學(xué)行為被定性為良性[12]。由于此類腫瘤罕見，沒有文獻(xiàn)對其進(jìn)行彈性成像研究，只能從其病理特征推測其被誤診為腎癌的原因，可能是其含有大量的血管和間質(zhì)細(xì)胞使得腫瘤硬度增加。有9例小腎癌被ARFI漏診，誤診為良性病變，其中包括4例透明細(xì)胞癌、3例乳頭狀癌、2例嫌色細(xì)胞癌。4例透明細(xì)胞癌術(shù)后病理結(jié)果顯示有3例出現(xiàn)部分腫瘤組織壞死液化，1例腫瘤組織內(nèi)出現(xiàn)少量脂肪及脂質(zhì)成分，故檢測出來的硬度偏軟；3例乳頭狀癌術(shù)后大體標(biāo)本顯示腫瘤組織內(nèi)出現(xiàn)部分液化壞死及囊性變，檢測時取樣框采集了部分變性組織使得SWV測值偏低；2例嫌色細(xì)胞癌病理結(jié)果顯示腫瘤內(nèi)間質(zhì)細(xì)胞含量少，并且胞漿內(nèi)出現(xiàn)大量小空泡，故SWV值低于小腎癌的診斷分界點值。

本研究中，MRI診斷小腎癌的診斷正確率為89.02%，診斷結(jié)果與病理診斷結(jié)果一致性良好(Kappa值=0.716，P<0.001)，這提示MRI對小腎癌亦具有較好的診斷效能。本研究病理診斷為小腎癌的病例中，大部分腫塊周邊出現(xiàn)環(huán)狀低信號假包膜、呈高增強及“快進(jìn)快出”增強方式。而漏診患者中，有5例患者其腫塊假包膜征不明顯，其中有2例出現(xiàn)低增強，2例增強方式呈“慢進(jìn)慢出”，1例呈等增強。在誤診患者中，1例乏脂質(zhì)型平滑肌血管瘤在T2壓脂和反相位中信號無明顯降低，2例嗜酸細(xì)胞瘤和1例血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤出現(xiàn)信號稍低的不完整假包膜征，且本例血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤的增強方式呈“快進(jìn)快出”故被誤診為小腎癌。本研究中有2例患者未行手術(shù)治療，其中1例經(jīng)穿刺活檢證實為腎實質(zhì)，另1例腫塊大小約1.0 cm，稍向外突出，在超聲聲像圖上呈現(xiàn)為低回聲結(jié)節(jié)，MRI掃描有假包膜征，增強呈“慢進(jìn)快出”，因患者不愿手術(shù)治療而行穿刺活檢，證實為炎性病變，后經(jīng)藥物治療及隨訪追蹤13個月后復(fù)查發(fā)現(xiàn)原腫塊消失。

本研究結(jié)果顯示，ARFI診斷小腎癌的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及正確率等診斷效能值略低于MRI，但差異無統(tǒng)計意義(P<0.05)，提示兩者的診斷效能相當(dāng)。因此，對于MRI檢查受限的患者，ARFI作為一種影像學(xué)檢查方法對小腎癌具有重要的診斷價值，是方便且較為準(zhǔn)確的可選擇替代影像學(xué)診斷方法之一。值得注意的是，ARFI對液體進(jìn)行檢測時SWV值為0，因此組織內(nèi)含液體越多，SWV值越低，組織硬度越低[8]。ARFI對硬度與腎實質(zhì)相同的肥大腎柱很難區(qū)分，而MRI能準(zhǔn)確地進(jìn)行鑒別診斷，MRI增強掃描時增強表現(xiàn)與腎實質(zhì)相同。因此在針對腎占位進(jìn)行診斷時，ARFI與MRI可互做補充，以提高診斷準(zhǔn)確性。

綜上所述，ARFI與MRI對腎癌的均有較好的診斷價值，且診斷效能相當(dāng)，兩者可互作補充以提高診斷準(zhǔn)確性。對于MRI檢查受限的患者，ARFI亦是較為方便的替代影像學(xué)診斷方法之一。