呂航宇 李曉云 陳永學(xué) 王新波 李建華 未國(guó)徽 段靜輝 繆 蕓

(1 河北省邯鄲市中心醫(yī)院麻醉科，邯鄲市 056001，電子郵箱：lvhangyu7891@163.com；2 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科，石家莊市 050000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種常見(jiàn)的以持續(xù)氣流受限為特征的小氣道慢性非特異性炎癥，氣流受限不可逆，并可進(jìn)行性加重[1-2]。研究發(fā)現(xiàn)，COPD患者行腹部手術(shù)治療后常發(fā)生低氧血癥，其原因可能與麻醉藥物引起的肺泡彌散功能降低、心功能抑制以及寒戰(zhàn)耗氧增加等有關(guān)，但臨床上尚無(wú)統(tǒng)一定論[3]。因此，COPD患者在進(jìn)行腹部手術(shù)時(shí)應(yīng)慎重選擇麻醉方式、麻醉藥物及麻醉時(shí)間[4]。本研究探討瑞芬太尼聯(lián)合羅哌卡因全身麻醉復(fù)合羅哌卡因硬膜外鎮(zhèn)痛在輕中度COPD患者腹部手術(shù)中的應(yīng)用，及其對(duì)患者圍術(shù)期血?dú)夥治鲋笜?biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2018年12月期間在邯鄲市中心醫(yī)院進(jìn)行腹部手術(shù)治療的86例輕中度COPD患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床診斷確診為COPD患者[5]；(2)COPD的病程在4年以上；(3)患者接受腹部腫瘤切除手術(shù)治療；(4)COPD分級(jí)在Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(5)年齡18～70歲；(6)患者未曾發(fā)生COPD急性發(fā)作；(7)對(duì)本研究所用藥物無(wú)過(guò)敏反應(yīng)；(8)對(duì)本研究知情同意，并且簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在手術(shù)禁忌證者；(2)有嚴(yán)重的高血壓和心臟病患者；(3)伴有嚴(yán)重的肝、腎功能障礙者；(4)麻醉藥物成癮者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組與對(duì)照組，各43例，其中對(duì)照組男性25例，女性18例，年齡45～68(56.8±2.3)歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(jí)[6]：Ⅱ級(jí)28例，Ⅲ及15例；COPD病程4～18(8.5±3.2)年；COPD分級(jí)：Ⅰ級(jí)(輕度)23例，Ⅱ級(jí)(中度)20例；體質(zhì)指數(shù)22～27(23.4±3.2)kg/m2，手術(shù)時(shí)間(133.6±12.4)min；腹部疾病情況：結(jié)直腸癌17例，胃癌22例，其他4例。觀察組男性28例，女性15例，年齡45～69(56.9±2.1)歲；ASA分級(jí)：Ⅱ級(jí)27例，Ⅲ級(jí)16例；COPD病程4～19(8.8±3.1)年，COPD分級(jí)：Ⅰ級(jí)(輕度)22例，Ⅱ級(jí)(中度)21例；體質(zhì)指數(shù)22～29(23.4±2.1)kg/m2，手術(shù)時(shí)間(133.8±12.1)min；腹部疾病情況：結(jié)直腸癌19例，胃癌20例，其他4例。兩組患者在年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、COPD病程和分級(jí)、ASA分級(jí)、疾病情況等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前處理：兩組患者術(shù)前均禁食8 h，禁飲4 h，手術(shù)開(kāi)始前30 min肌肉注射0.5 mg阿托品，將患者移送至手術(shù)室，連接心電監(jiān)護(hù)儀，檢測(cè)患者血壓、心率等，采用面罩為患者進(jìn)行氧氣供給，常規(guī)留置導(dǎo)尿管。建立上肢靜脈輸液通路，靜脈滴注 0.9%氯化鈉溶液，速率為15 mL/(kg·h)，行有創(chuàng)動(dòng)脈穿刺進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)和即時(shí)動(dòng)脈血?dú)夥治觥?/p>

1.2.2 麻醉方法：(1)對(duì)照組患者采用吸入1%～4%七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20070172)進(jìn)行全身麻醉，靶控輸注瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20030197)，血漿靶濃度3～6 μg/mL，術(shù)中根據(jù)需要補(bǔ)充咪達(dá)唑侖(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20067040)、維庫(kù)溴銨(四川科瑞德凱華制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20063410)。(2)觀察組患者采用瑞芬太尼聯(lián)合依托咪酯全身麻醉復(fù)合羅哌卡因硬膜外鎮(zhèn)痛，具體方法如下：硬膜外置管術(shù)后給予試驗(yàn)劑量(3 mL)利多卡因，患者無(wú)異常后上0.2%羅哌卡因(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20103636 )鎮(zhèn)痛泵，然后給予0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H19990027)+0.4 μg/kg瑞芬太尼+0.1 mg/kg維庫(kù)溴銨(四川科瑞德凱華制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20063410)+0.4 mg/kg依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H32022992)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，觀察患者下頜松弛后，行氣管插管，連接麻醉機(jī)控制呼吸，將呼吸參數(shù)設(shè)置為潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率為12次/min；在麻醉維持期間持續(xù)泵注瑞芬太尼0.2～0.4 μg/(kg·h)，靶控輸注依托咪酯1.0～2.0 ug/(kg·h)。根據(jù)患者的血壓變化情況調(diào)整瑞芬太尼的泵速[7]，手術(shù)結(jié)束前開(kāi)放胸段硬膜外0.2%鹽酸羅哌卡因鎮(zhèn)痛泵，減輕疼痛刺激對(duì)呼吸的影響。

1.3 觀察指標(biāo) (1)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)：觀察兩組患者手術(shù)期間以及麻醉蘇醒期的動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)，包括酸堿度(pH值)、PaO2、PaCO2、氧飽和度(oxygen saturation，SaO2)以及堿剩余。手術(shù)期間指術(shù)前、術(shù)中(手術(shù)開(kāi)始后1 h)、術(shù)后(手術(shù)完成即刻)；麻醉蘇醒期指術(shù)后5 min、術(shù)后10 min、術(shù)后30 min。(2)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：比較兩組患者拔除氣管導(dǎo)管后的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括收縮壓、舒張壓、心率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)期間動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 在手術(shù)期間，兩組患者的pH值、PaO2、PaCO2、SaO2、堿剩余值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，兩組的pH值、PaO2、PaCO2、SaO2、堿剩余值均無(wú)隨時(shí)間變化的趨勢(shì)(均P>0.05)，分組與時(shí)間均無(wú)交互效應(yīng)(均P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)期間動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較(x±s)

2.2 兩組患者麻醉蘇醒期動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 在麻醉蘇醒期，兩組患者的pH值、PaO2、PaCO2、SaO2、堿剩余值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，兩組的pH值、PaO2、PaCO2、SaO2、堿剩余值均無(wú)隨時(shí)間變化的趨勢(shì)(均P>0.05)，分組與時(shí)間均無(wú)交互效應(yīng)(均P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 麻醉蘇醒期動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)對(duì)比(x±s)

2.3 兩組患者拔管后血流動(dòng)力學(xué)比較 觀察組拔管后收縮壓及心率均低于對(duì)照組(均P<0.05)，而兩組患者拔管后舒張壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者拔管后血流動(dòng)力學(xué)比較(x±s)

3 討 論

COPD患者的臨床表現(xiàn)主要以咳嗽、咳痰、氣促、喘息及呼吸困難等為主，其病理特征為小氣道慢性非特異性炎癥，并可進(jìn)行性加重[8]。COPD的患者進(jìn)行腹部手術(shù)可影響體內(nèi)肺容積和膈肌功能的變化，進(jìn)而影響其呼吸功能[9]。研究發(fā)現(xiàn)，COPD患者在半肝切除和膽囊切除術(shù)等腹部手術(shù)過(guò)程中容易發(fā)生肺損傷，增加患者術(shù)中、術(shù)后的氣道阻力和壓力[10]。另有研究發(fā)現(xiàn)，部分COPD患者在腹部手術(shù)中會(huì)出現(xiàn)局部肺不張、氣道塌陷等癥狀，導(dǎo)致低氧血癥[11]。因此，臨床上對(duì)合并COPD的患者進(jìn)行腹部手術(shù)時(shí)應(yīng)慎重評(píng)估手術(shù)指征，密切觀察其手術(shù)過(guò)程中及術(shù)后的肺部體征表現(xiàn)，以及圍術(shù)期動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)的改變[12]。COPD患者多數(shù)為老年人，使用靜脈麻醉藥物時(shí)其中樞神經(jīng)系統(tǒng)較為敏感，出現(xiàn)藥物等不良反應(yīng)癥狀較年輕患者重，其機(jī)制可能與老年患者病理生理改變及遺傳有關(guān)：由于老年人中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元逐漸減少，中樞神經(jīng)遞質(zhì)的活性逐漸降低，因此對(duì)外界刺激敏感性急劇下降，導(dǎo)致電信號(hào)傳導(dǎo)與電生理表現(xiàn)明顯減慢[13]；老年患者由于心血管系統(tǒng)代償能力降低，一些重要的器官儲(chǔ)備功能不足，在麻醉手術(shù)期間，極易發(fā)生重要臟器的功能性代謝紊亂[14]。

研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用瑞芬太尼聯(lián)合依托咪酯全身麻醉聯(lián)合羅哌卡因硬膜外鎮(zhèn)痛的患者與靜吸復(fù)合麻醉患者的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)基礎(chǔ)值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但氣管插管后靜吸復(fù)合麻醉患者的血壓減低幅度顯著高于舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚把控輸注麻醉患者，其血流動(dòng)力學(xué)變化較大[15]。瑞芬太尼主要作用于皮質(zhì)下的中樞鎮(zhèn)痛系統(tǒng)，可有效地降低傷害性刺激，影響傳導(dǎo)至大腦皮質(zhì)的強(qiáng)度[16]。由于依托咪酯對(duì)心肌抑制劑外周血管的擴(kuò)張作用存在血藥濃度依賴(lài)性，使得連續(xù)輸注對(duì)血壓的影響較誘導(dǎo)時(shí)單次注射輕微，依托咪酯靶控輸注可維持患者血漿藥物濃度穩(wěn)定，而由人工推注的依托咪酯誘導(dǎo)麻醉往往存在滯后效應(yīng)[17]。研究顯示，對(duì)接受肝膽、婦科等腹部手術(shù)患者進(jìn)行麻醉時(shí)，使用瑞芬太尼、地氟醚、丙泊酚等麻醉藥物可明顯影響患者的呼吸功能[18-19]。因此，有學(xué)者指出，COPD患者腹部手術(shù)時(shí)應(yīng)慎重選擇麻醉藥物[20]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者在手術(shù)期間及麻醉蘇醒期的動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)均無(wú)隨時(shí)間變化的趨勢(shì)，分組與時(shí)間均無(wú)交互效應(yīng)(均P>0.05)，說(shuō)明輕中度COPD患者進(jìn)行腹部手術(shù)時(shí)采用上述兩種麻醉方式對(duì)其血?dú)夥治鲋笜?biāo)及血流動(dòng)力學(xué)的影響程度差異不明顯。筆者認(rèn)為這可能與充足的術(shù)前準(zhǔn)備、胸壁及各呼吸肌的順應(yīng)性及麻醉藥物的消退時(shí)間存在一定關(guān)聯(lián)，其原因可能是由于觀察組患者使用瑞芬太尼和依托咪酯可有效地減少患者的呼吸和循環(huán)的抑制，具有良好的肌肉松弛作用，從而明顯地減輕上腹部手術(shù)牽拉的反應(yīng)，而使用丙泊酚的對(duì)照組也有類(lèi)似的作用效果，對(duì)呼吸系統(tǒng)的抑制作用較少。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者拔管后收縮壓及心率均低于對(duì)照組(均P<0.05)，而兩組拔管后舒張壓比較無(wú)明顯差異(P>0.05)，說(shuō)明使用瑞芬太尼聯(lián)合依托咪酯全麻復(fù)合羅哌卡因硬膜外鎮(zhèn)痛可明顯地降低輕中度COPD患者拔管后的收縮壓及心率，促進(jìn)患者生命體征的恢復(fù)。

綜上所述，與吸入七氟烷全身麻醉相比，輕中度COPD患者行腹部手術(shù)時(shí)采用瑞芬太尼聯(lián)合依托咪酯全身麻醉復(fù)合羅哌卡因硬膜外鎮(zhèn)痛，可明顯地降低患者拔管后收縮壓及心率，且對(duì)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)的影響不明顯。