楊 森 武文杰 杜詩宇 陳 燦 王東貴 李 凱 許建中 羅 飛

(1 中國人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，重慶市 400038，電子郵箱：sydyangsen2014@163.com；2 中國人民解放軍陸軍特色醫(yī)學(xué)中心，重慶市 400042)

慢性非特異性下腰痛(chronic nonspecific low back pain，CNLBP)是下腰痛最為常見的形式，臨床上約占90%[1]。CNLBP患者表現(xiàn)為廣泛性腰痛，同時(shí)可伴有腰椎活動受限，嚴(yán)重者甚至不能站立和行走。目前，CNLBP的病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確，但CNLBP患者存在腰背肌力量不同程度的下降已得到證實(shí)[2]。積極主動的腰背肌功能鍛煉，是緩解下腰痛癥狀、提高腰椎穩(wěn)定性的重要手段之一[3]。了解腰背肌功能狀態(tài)與CNLBP 患者不同維度生活質(zhì)量的關(guān)系，對于闡明康復(fù)機(jī)制、療效跟蹤，以及更有針對性地制定臨床治療策略，均具有重要意義，但目前相關(guān)研究較少。本研究探討腰背肌力量與耐力對CNLBP患者生活質(zhì)量的影響，為進(jìn)一步明確臨床康復(fù)策略提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年5月至2019年3月在陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的60例CNLBP患者作為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)出現(xiàn)背部、腰骶部持續(xù)或反復(fù)疼痛癥狀12周以上，影像學(xué)檢查排除系統(tǒng)性疾病、神經(jīng)根病變等其他特異性病變引起的腰背痛[4]；(2)能完整填寫生活質(zhì)量評分量表；(3)自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 有脊柱手術(shù)史；(2)伴神經(jīng)退行性疾病或癱瘓；(3)伴其他嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病。其中女性35例、男性25例，年齡(42.25±8.19)歲，體質(zhì)指數(shù)(21.60±2.94)kg/m2。本研究獲得陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號：KY201853)，并通過中國臨床試驗(yàn)注冊中心審核(注冊號：ChiCTR1800019459)。

1.2 腰背肌力量和耐力測試 所有研究對象均在站立位腰背肌力量測試支架(見圖1)上完成腰背肌最大等長肌力和等長耐力測定[5]。初次測量后第2天同一時(shí)間段進(jìn)行第2次測量，以保證測量的可靠性。所有患者的兩次腰背肌最大等長肌力及等長耐力測量均由同一名研究者在相同條件下完成，測試儀器為數(shù)顯式推拉力計(jì)(中國浙江山度儀器儀表有限公司，型號：SF-500)。

1.2.1 腰背肌最大等長肌力測試方法：(1)受試者取站立位，胸前固定一帶掛鉤皮帶，掛鉤后方正對劍突關(guān)節(jié)。(2)調(diào)節(jié)下方擋板與骨盆同高，并用束帶將骨盆固定在擋板上，同時(shí)囑患者雙手交叉于胸前。(3)調(diào)節(jié)拉力計(jì)支撐平臺與患者劍突關(guān)節(jié)同高，使?fàn)恳K索保持水平狀態(tài)，其一端掛接在拉力計(jì)彎鉤，另一端固定在胸前皮帶的掛鉤(見圖2)。(4)開始測試時(shí)，囑受試者上身直立，然后盡最大力向后背伸，中間不要放松和彎曲膝關(guān)節(jié)，在最大背伸狀態(tài)下靜止保持3～5 s，然后放松，記錄下此時(shí)拉力計(jì)上顯示的讀數(shù)。(5)共進(jìn)行3次測試，每次間隔1 min，取3次測試中的最大值作為最大肌力。需要注意的是，如果最后一次測試值超出前一次測試值的5%，或中間出現(xiàn)未按要求測試，則需要額外加試，以保證獲得的是最大測試值。測試前囑受試者進(jìn)行適當(dāng)?shù)臒嵘砘顒?，同時(shí)正式測試前讓受試者先進(jìn)行3次亞極量軀干屈伸運(yùn)動，使受試者充分了解測試過程。

圖1 站立位腰背肌力量測試支架 圖2 受試者接受 測試前站立位準(zhǔn)備

1.2.2 腰背肌等長耐力測試方法：囑受試者休息10 min，并根據(jù)測得的最大等長肌力，計(jì)算等長耐力測試中需維持的60%最大等長肌力。測試開始計(jì)時(shí)后，患者需全程維持向后背伸的狀態(tài)，中間不要放松和彎曲膝關(guān)節(jié)，當(dāng)受試者無法維持背伸狀態(tài)或者拉力降到35%最大等長肌力以下時(shí)，停止計(jì)時(shí)并記錄等長耐力測試結(jié)果[6]。等長耐力共測量2次，取平均值。

1.3 生活質(zhì)量評估 所有患者均在安靜狀態(tài)下填寫36項(xiàng)簡易健康問卷(36-Item Short Form Health Survey，SF-36)[7]，該量表包括8個(gè)維度和1項(xiàng)健康變化指標(biāo)，共36個(gè)條目，均按百分制評分，總分為所有維度和健康變化得分之和，得分越高表明生活質(zhì)量越高。同時(shí)采用腰痛功能障礙Roland-Morris 問卷(Roland-Morris Questionnaire，RMQ)[8]、疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)[9]和Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index，ODI)[10]評估患者腰背部功能障礙及疼痛情況。VAS、ODI、RMQ得分越低表明生活質(zhì)量越高。所有評分量表均由同一醫(yī)師完成調(diào)查并計(jì)算最后得分。分析最大等長肌力、等長耐力與生活質(zhì)量各量表評分的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)[M(P25，P75)]表示，相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)檢驗(yàn)；采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intra-class correlation coefficient,ICC)雙側(cè)隨機(jī)模型評估研究者兩次測量間的差異，其中ICC值<0.50、0.50～0.75和>0.75分別表示可靠性差、一般和好[11]。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CNLBP患者的腰背肌最大等長肌力、等長耐力及生活質(zhì)量評分 最大等長肌力測試的ICC值為0.98，等長耐力測試的ICC值為0.95，提示兩種測量的重復(fù)性很好。60例CNLBP患者的腰背肌最大等長肌力值為(261.04±92.16)N，等長耐力為58.5(43.0，89.0)s；VAS評分為4.0(2.0，5.0)分，RMQ評分為11.0(3.5，14.5)分，ODI為42.0(6.0，54.0)，SF-36評分為455.5(328.9，678.3)分。

2.2 CNLBP患者腰背肌最大等長肌力和等長耐力與生活質(zhì)量的相關(guān)性 腰背肌最大等長肌力值與VAS評分、ODI、RMQ評分均呈負(fù)相關(guān)，與SF-36評分呈正相關(guān)(均P<0.05)；腰背肌等長耐力與VAS評分、ODI、RMQ評分及SF-36評分均無相關(guān)性(均P>0.05)，最大等長肌力與等長耐力之間亦無相關(guān)性(P>0.05)。見表1。

表1 CNLBP患者最大等長肌力及等長耐力和生活質(zhì)量各量表評分的相關(guān)性

3 討 論

腰椎的穩(wěn)定依靠椎體骨性結(jié)構(gòu)、周圍韌帶及肌肉等軟組織和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，而腰背部周圍肌肉力量失衡是導(dǎo)致腰椎關(guān)節(jié)退變和周圍軟組織損傷的重要因素[12]。近年來，關(guān)于下腰痛的研究已由骨性結(jié)構(gòu)的退變轉(zhuǎn)變?yōu)楣?關(guān)節(jié)-軟組織系統(tǒng)，目前認(rèn)為腰椎平衡能力及腰背部肌肉肌力的降低是引發(fā) CNLBP 的主要原因[13]。因此，對患者腰背肌功能進(jìn)行及時(shí)、科學(xué)、有效的評估，分析其對患者生活質(zhì)量的影響，對腰背肌肉力量鍛煉的療效觀察和臨床治療指導(dǎo)具有重要意義。

力量和耐力是肌肉功能狀態(tài)評估的兩個(gè)重要指標(biāo)。目前，用于腰背肌力量和耐力的評估方法較多。雖然等速力量測試已成為評定肌肉力量特征的主要手段，但其價(jià)格昂貴，準(zhǔn)備工作耗時(shí)，使用復(fù)雜。而軀干肌群的等長肌力測量已被證明是評價(jià)肌肉力量的可靠方法[14]。有研究報(bào)告，在站立位背伸測試中，腰背肌的相對最大等長肌力的重測變異系數(shù)為2.0%～4.6%，較傳統(tǒng)的腰背肌Biering-Sorensen試驗(yàn)變異更少，這可能與站立位下避免了臥位姿態(tài)下腰背肌背伸需承擔(dān)自身體重載荷的影響，從而減少混因素對試驗(yàn)的干擾有關(guān)[15]。本研究所用的站立位腰背肌力量測試支架在此測試原理的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)改進(jìn)，其最大等長肌力和等長耐力測試的重測信度分別為0.98和0.95，提示兩種測量的可重復(fù)性較好，在缺少特殊診療器械的場所，這兩種方法均可以作為等速腰背肌力量的替代檢查應(yīng)用于臨床。

已有研究表明，認(rèn)知-知覺過程是脊柱力量缺失最重要的預(yù)測因素，患有腰背痛綜合征的患者應(yīng)減少脊柱運(yùn)動和日常生活活動，以避免疼痛加重[16]。因此，對疼痛的預(yù)期和對活動損傷的恐懼可能導(dǎo)致下腰痛患者無法或不愿施展最大背伸，從而降低腰背肌等長肌力。這可能是本研究中CNLBP患者VAS評分與最大等長肌力呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)的原因。而腰背肌力量的下降又會導(dǎo)致局部肌肉緊張與痙攣，肌內(nèi)壓力增高，不利于血液循環(huán)和炎癥物質(zhì)代謝，加重下腰痛癥狀[17]。Steiger等[14]的研究也表明，背肌的力量與功能的改善存在相關(guān)性。一方面，腰背肌力量不足使脊柱的緊張度降低，不能有效地控制外在負(fù)荷，引起腰椎生物力學(xué)張力和負(fù)擔(dān)的增加，導(dǎo)致功能活動障礙；另一方面，患者的功能障礙與恐懼回避情緒之間呈正相關(guān)，因此下腰痛患者ODI的增加或可加大其恐懼回避情緒，從而間接地影響腰背伸肌的力量[18]，這可能是本研究中下腰痛患者RMQ評分和ODI均與最大等長肌力呈負(fù)相關(guān)(均P<0.05)的原因。本研究結(jié)果還顯示，腰背肌最大等長肌力與SF-36評分呈正相關(guān)(P<0.05)。有研究表明，腰背伸肌力量對脊柱活動能力的影響很大，而脊柱活動能力又與下腰痛患者生活質(zhì)量密切相關(guān)，因此腰背肌力量鍛煉可以通過提高腰椎穩(wěn)定性和脊柱活動度，進(jìn)而提高生活質(zhì)量[19]，與本研究結(jié)果相似。這提示積極而主動的腰肌功能訓(xùn)練有利于減輕CNLBP患者的腰痛，促進(jìn)功能恢復(fù)。本研究中雖然最大等長肌力與生活質(zhì)量相關(guān)，但相關(guān)性以中等程度相關(guān)和弱相關(guān)為主，推測主觀功能障礙評價(jià)可能還受到患者心理等其他因素的影響，且可能與本研究的樣本量有限有關(guān)。關(guān)于腰背肌功能指標(biāo)的客觀測量與主觀評價(jià)的相關(guān)性研究結(jié)果是否一致，兩者有何具體內(nèi)在聯(lián)系，相關(guān)性短期效果與長期效果是否一致，疼痛與肌力的具體相互作用關(guān)系等問題，仍有待進(jìn)一步研究探討。

關(guān)于下腰痛腰背伸背肌等長耐力與生活質(zhì)量的相關(guān)性，目前仍存在爭議。del Pozo-Cruz等[20]研究發(fā)現(xiàn)，患有非特異性下腰痛人群的軀干肌肉的耐力及與健康有關(guān)的生活質(zhì)量較健康同齡人群下降，提示下腰痛患者的耐力可能與其生活質(zhì)量存在聯(lián)系。而Davarian等[5]的研究結(jié)果則顯示，青年慢性下腰痛人群的腰背肌等長耐力與疼痛VAS評分、ODI、RMQ評分均無關(guān)。Bayraktar等[21]也發(fā)現(xiàn)，在健康的年輕人中，軀干伸肌耐力與體力活動相關(guān)的能量消耗無關(guān)。本研究結(jié)果顯示，CNLBP患者的腰背肌等長耐力與VAS評分、ODI、RMQ及SF-36評分均無相關(guān)性(P>0.05)。各研究結(jié)果不盡相同，可能與各研究的方法、干預(yù)手段、測量指標(biāo)等不同有關(guān)[22]。

綜上所述，CNLBP患者腰背肌力量與其生活質(zhì)量密切相關(guān)。堅(jiān)持腰背肌肉力量訓(xùn)練，提高腰背肌肌力，對減輕患者腰痛癥狀、改善功能活動障礙、提高生活質(zhì)量具有重要意義。