顱骨修補術(shù)是針對腦外傷及開顱手術(shù)等導致顱骨缺損而對其進行修補的一種腦外科常見手術(shù)，是解決缺損區(qū)沒有對腦組織的有效保護、供血障礙、腦脊液循環(huán)異常等問題。顱骨缺損的患者既往都有腦部手術(shù)史，多數(shù)患者術(shù)后長期臥床，體質(zhì)虛弱，麻醉耐受性較差，因此頭皮神經(jīng)阻滯麻醉逐漸體現(xiàn)其優(yōu)越性。目前，頭皮神經(jīng)阻滯被廣泛用于顱腦手術(shù)，最常用的局部麻醉藥物為羅哌卡因，而混合用藥目前臨床仍不多見。有報道右美托咪定復合局部麻醉藥物用于外周神經(jīng)阻滯可縮短藥物起效時間、增強神經(jīng)阻滯效果[1，2]。本研究聯(lián)合應(yīng)用右美托咪定和羅哌卡因行超聲引導下頭皮神經(jīng)阻滯，觀察其對顱骨修補術(shù)患者術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。選擇擇期行顱骨修補術(shù)患者60例，ASA Ⅰ或Ⅱ級，年齡35～65歲，體重50～80kg，術(shù)前無心、肺、肝、腎疾患，無癲癇病史，術(shù)前未使用任何心血管藥物，無神志、意識、語言、視聽障礙，能夠完全清醒、配合。按照隨機數(shù)字表法將患者均分為兩組，每組30例，對照組（C組）和右美托咪定組（D組）。兩組患者年齡、體重、ASA分級和手術(shù)時間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較（±s）

表1 兩組患者一般情況比較（±s）

注：組間比較，P＞0.05

組別例數(shù)年齡（歲） 體重（kg） ASAⅠ/Ⅱ級（例）手術(shù)時間（min）D組 30 47.9±8.3 57.3±7.2 7/23 137.1±10.2 C組 30 49.3±8.6 55.7±6.5 10/20 132.6±13.1

1.2 麻醉方法患者入室后開放外周靜脈，監(jiān)測心電圖、血壓、血氧飽和度，在局麻下行橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓。神經(jīng)阻滯前均靜脈緩慢注射枸櫞酸舒芬太尼5μg，保證患者適度鎮(zhèn)痛，密切觀察患者的呼吸情況。C組使用0.5%羅哌卡因14ml+生理鹽水1ml的混合液，D組使用0.5%羅哌卡因14ml+右美托咪定1ml（1μg/kg）的混合液，分別行患側(cè)眶上、滑車上、耳顳、枕小、枕大神經(jīng)阻滯。具體方法：①耳顳神經(jīng)阻滯。耳顳神經(jīng)在顳淺動脈內(nèi)側(cè)并與之伴行，可與耳廓前捫及顳淺動脈搏動，避開動脈進針，注射藥物3ml；②眶上神經(jīng)。手指捫及眶上切跡，進針方向朝向頂端，并用一手按住眶緣保護眼球，注射藥物2ml；③滑車上神經(jīng)阻滯。從眉弓部與鼻背根部交匯點進針，深度約1.5cm，注入藥物2ml；④枕大神經(jīng)阻滯。枕骨隆凸與乳突連線上，在枕骨隆凸旁2～3cm 處可確認枕動脈，于枕動脈旁浸潤注射藥物4ml；⑤枕小神經(jīng)阻滯。在枕外隆凸與乳突連線外1/3 處行枕小神經(jīng)阻滯，注入藥物4ml。頭皮神經(jīng)阻滯由同一名操作熟練的麻醉醫(yī)師完成。麻醉誘導依次靜注咪達唑侖0.02～0.04mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼0.3μg/kg、丙泊酚2mg/kg、順式阿曲庫銨0.2mg/kg，面罩通氣3min后置入Supreme 喉罩，行機械通氣，維持PetCO235～45mmHg。術(shù)中以1.5%～3.0%七氟醚吸入復合瑞芬太尼0.1～0.3μg·kg-1·min-1，間斷使用順式阿曲庫銨維持肌松，維持BIS 在40～60，術(shù)中MAP 和HR波動維持在基礎(chǔ)值±20%以內(nèi)，手術(shù)縫皮結(jié)束前停藥。術(shù)畢送恢復室，待患者意識、通氣、肌力和反射恢復后拔除喉罩。

1.3 觀察指標神經(jīng)阻滯完成后由另一名麻醉醫(yī)師每間隔2min 用針刺法行神經(jīng)阻滯效果評估，感覺阻滯評分標準：0 分為感覺無減退，1 分為刺痛覺減弱，2 分為刺痛覺消失，評分≥1 分視為阻滯成功。記錄兩組患者感覺神經(jīng)阻滯起效時間（自局部麻醉藥物注射完畢至感覺神經(jīng)阻滯達到評分為1 分的時間）、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間（注射局麻藥后患者首次訴說切口出現(xiàn)疼痛的時間）。記錄麻醉誘導前（T0）、切皮即刻（T1）、分離皮瓣（T2）、固定鈦網(wǎng)（T3）、縫皮時（T4）和拔管后5min（T5）的HR、MAP 和SpO2變化；記錄術(shù)中麻醉藥用量，觀察術(shù)中知曉等麻醉并發(fā)癥發(fā)生情況。記錄并比較兩組麻醉后的首次VAS評分。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗，組內(nèi)比較采用重復測量數(shù)據(jù)方差分析；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各時點HR、MAP、SpO2比較D組較C組在T1～T5 時MAP 降低，HR 減慢，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；T0 時兩組MAP 與HR 差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組SpO2各時點比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者HR、MAP 和SpO2 比較（±s）

表2 兩組患者HR、MAP 和SpO2 比較（±s）

注：與C組相比，aP＜0.05

指標組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 HR（次/min） D組 83.3±6.1 63.6±5.8a 66.5±7.1a 62.8±4.9a 62.3±5.6a 75.9±6.5a C組 84.5±5.6 71.4±6.1 78.1±6.7 73.7±5.2 72.1±4.3 81.3±7.1 MAP（mmHg） D組 92.1±6.5 76.2±4.1a 81.4±3.9a 77.6±4.8a 75.8±5.9a 90.6±4.5a C組 93.3±5.6 80.3±4.5 86.3±5.1 82.4±5.3 81.9±6.1 94.3±6.1 SpO2（%） D組 97.6±0.8 98.4±1.2 98.5±1.1 98.2±1.3 98.6±1.4 97.2±1.3 C組 97.4±0.8 98.1±1.1 98.3±0.9 97.9±1.2 98.4±1.1 97.1±1.5

2.2 感覺神經(jīng)阻滯情況比較兩組患者阻滯完善，麻醉效果均能滿足手術(shù)要求。D組感覺阻滯起效時間明顯短于C組，感覺神經(jīng)阻滯維持時間及鎮(zhèn)痛持續(xù)時間明顯長于C組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），D組的首次VAS評分顯著低于C組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者感覺神經(jīng)阻滯情況比較（min，±s）

表3 兩組患者感覺神經(jīng)阻滯情況比較（min，±s）

注：與C組相比，aP＜0.05

組別例數(shù) 感覺阻滯起效時間感覺阻滯持續(xù)時間鎮(zhèn)痛持續(xù)時間首次VAS評分D組 30 7.6±2.1a 672.6±58.3a 782.7±42.8a 2.5±0.4a C組 30 9.1±2.7 527.3±72.1 586.5±66.9 3.2±0.6

2.3 不良反應(yīng)比較D組有3例患者出現(xiàn)心動過緩，給予阿托品對癥治療；兩組患者均未出現(xiàn)惡心、嘔吐、低血壓、低氧血癥及局麻藥中毒等不良反應(yīng)。

3 討論

顱骨修補術(shù)是腦外科常見的手術(shù)，其大部分患者既往有腦部手術(shù)史且術(shù)后長期臥床，喪失了自主活動能力和生活自理能力，自身內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)生了一定程度的病理生理改變，導致患者的心肺儲備功能急劇下降。因此，這類患者手術(shù)時循環(huán)功能的維護尤為重要[3]。傳統(tǒng)的顱腦手術(shù)多采用單純的氣管插管全麻，其方法單一，血流動力學波動較大，不能滿足高血壓等特殊患者的麻醉要求，且主要依靠以阿片類藥物作為主要鎮(zhèn)痛藥物的復合麻醉[4]，而過量使用阿片類藥物又容易引起患者出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜、蘇醒延遲、術(shù)后惡心嘔吐等不良反應(yīng)，影響患者術(shù)后恢復。

近年來，隨著可視化超聲的發(fā)展及廣泛使用，外周神經(jīng)阻滯展現(xiàn)出明顯的優(yōu)越性。全身麻醉聯(lián)合局部麻醉藥物頭皮神經(jīng)阻滯在顱腦手術(shù)中應(yīng)用也更為普遍。相關(guān)研究證實，在手術(shù)前行頭皮神經(jīng)阻滯不僅可以阻滯C 纖維的傳導，減輕患者術(shù)中痛苦、減少靜脈麻醉藥物用量，為手術(shù)創(chuàng)造良好條件，而且可以阻滯患者術(shù)后炎癥反應(yīng)的發(fā)展，減輕由此引發(fā)的疼痛[5]。有效的頭皮神經(jīng)阻滯通常需要阻滯一根或者多根神經(jīng)，最常阻滯的有眶上神經(jīng)、滑車上神經(jīng)、耳顳神經(jīng)、枕小神經(jīng)和枕大神經(jīng)。但單純局部麻醉藥物產(chǎn)生的神經(jīng)阻滯時效比較短暫，通過增加藥物劑量可以延長鎮(zhèn)痛持續(xù)時間，但同時也會增加全身和潛在神經(jīng)毒性的風險。因此，越來越多的學者尋找局部麻醉藥物的佐劑延長神經(jīng)阻滯持續(xù)時間來滿足術(shù)中及術(shù)后的鎮(zhèn)痛[6]。

右美托咪定是一種高選擇的α2受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗交感活性等作用[7]。近年來，多項研究采用右美托咪定復合局部麻醉藥物用于各類神經(jīng)阻滯，取得了一定進展，右美托咪定復合局麻藥物用于外周神經(jīng)阻滯，可加快局麻藥物的起效時間，增強神經(jīng)阻滯效果，延長作用時間，減少局麻藥物的用量，在手術(shù)麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛中得到應(yīng) 用[8]。胡光俊等[9]通過動物實驗顯示，右美托咪定復合羅哌卡因能增強局麻藥的作用是通過阻斷超極化活化陽離子電流，延長動作電位的超極化階段，從而抑制隨后的動作電位，產(chǎn)生局部麻醉藥物的效應(yīng)。

本研究中，右美托咪定組術(shù)中及術(shù)后無嚴重不良反應(yīng)發(fā)生，提示此劑量的右美托咪定應(yīng)用于臨床是安全的。雖然本研究中右美托咪定組并無低血壓發(fā)生，但有3例患者發(fā)生心動過緩，故羅哌卡因復合右美托咪定對于特殊患者如竇性心動過緩、房室傳導阻滯及冠心病等應(yīng)謹慎。

綜上所述，采用0.5%羅哌卡因復合1μg/kg 右美托咪定行頭皮神經(jīng)阻滯，能縮短感覺神經(jīng)阻滯起效時間、延長感覺神經(jīng)阻滯恢復時間，減少麻醉性鎮(zhèn)痛藥物的用量，改善術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量，安全有效可用于顱骨修補手術(shù)患者。