李國利, 張素云

(內(nèi)蒙古赤峰市醫(yī)院肛腸外科, 內(nèi)蒙古 赤峰 024000)

痔病是最常見的肛腸疾病，發(fā)生于任何年齡階段，且隨著年齡增長，發(fā)病率增高[1]。臨床上痔病主要表現(xiàn)為反復(fù)便血、內(nèi)痔嵌頓、肛門瘙癢等，對患者的生活和工作造成嚴(yán)重影響。傳統(tǒng)的痔切除術(shù)(外切內(nèi)扎)雖染花費(fèi)較低，但術(shù)后恢復(fù)時(shí)間慢、術(shù)后疼痛較為嚴(yán)重、手術(shù)創(chuàng)傷大[2]。目前對于重度痔病的治療，吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(procedure for prolapse and hemorrhoids, PPH)是臨床最常采用的一種方法，具有操作簡單、痛苦小、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快等特點(diǎn)，但PPH采用的牽引方法影響了術(shù)后療效[3]。臨床上PPH采用的牽引方法有單純四點(diǎn)牽引法、荷包縫合牽引法等，本研究通過對PPH治療重度痔病分別采用單純四點(diǎn)牽引法和荷包縫合牽引法，分析其臨床治療療效。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2018年3月至2019年5月期間我院收治的重度痔病患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為脫垂型內(nèi)痔；②均為重度；③均能夠?qū)β樽砑笆中g(shù)進(jìn)行耐受。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有肛瘺；②有克羅恩?。虎塾袧冃越Y(jié)腸炎。按照簡單隨機(jī)化將患者分為研究組和對照組各30例，研究組，男性17例，女性13例，年齡為20～68歲，平均(44.2±7.3)歲；病程6個(gè)月至18年，平均(10.3±1.4)年。在臨床分度方面，18例為Ⅲ度，12例為Ⅳ度。對照組，男性19例，女性11例，年齡為21～68歲，平均(45.1±7.6)歲；病程7個(gè)月至18年，平均(10.8±1.5)年。在臨床分度方面，Ⅲ度17例，Ⅳ度13例。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法:對照組患者接受荷包縫合牽引法吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療，研究組患者接受單純四點(diǎn)牽引法吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療，具體操作為：術(shù)前禁食禁水8h，術(shù)前予以溫鹽水灌腸，局部備皮清潔，麻醉采用腰麻或硬膜外麻醉。用0.5%碘伏常規(guī)消毒術(shù)野皮膚，鋪置無菌巾單，然后用新潔爾滅棉球消毒肛管及直腸下端黏膜。先處理肛裂、肛瘺、肥大的肛乳頭等肛門良性疾病。導(dǎo)入肛管擴(kuò)張器，使脫垂痔復(fù)位，移去內(nèi)芯，將肛管擴(kuò)張器退至上緣平齒狀線水平。固定于肛周皮膚，導(dǎo)入肛鏡縫扎器，用7號絲線在距齒狀線約2.0～3.0cm處截石位3、6、9、12點(diǎn)位縫扎4針牽引線?？p扎牽引的位置應(yīng)根據(jù)脫垂的部位及程度而定，(脫垂嚴(yán)重的部位縫扎牽引的位置距齒狀線近一點(diǎn)，脫垂較輕的部位縫扎牽引的位置距齒狀線遠(yuǎn)一點(diǎn))將吻合器頭端置入縫扎線上，將線尾分為兩組，自側(cè)孔拉出。將粘膜拉入吻合器的空腔內(nèi)，旋緊吻合器，激發(fā)吻合，保持吻合器關(guān)閉狀態(tài)30s，反旋退出。檢查切除直腸粘膜是否完整(不一定均勻)，吻合口距齒狀線約0.5～1.5cm(可能不在同一平面)。如吻合口有活動(dòng)出血行8點(diǎn)縫合止血，如有粘膜切除較寬張力較大則于該處加固縫合。取出擴(kuò)張器，剪除多余皮贅。肛門填塞裹有凡士林油紗的引流管，術(shù)后調(diào)整大便保持大便通暢，防止便秘。

1.3觀察指標(biāo):①患者的疼痛程度采用視覺模擬評分(visualanaloguescale,VAS)評估，VAS評分標(biāo)準(zhǔn)：0分為無痛；10分為最痛，比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。②患者的排便失禁、梗阻程度采用排便失禁程度評分量表(fecal incontinence severity index, FISI)、排便梗阻癥狀(Defecation Obstruction Symptoms, ODS)評估，F(xiàn)ISI總分為0～20分，0分、20分分別表示無、排便失禁程度重；ODS總分0～30分，0分、30分分別表示無、排便梗阻程度重。③比較兩組患者的臨床治療療效、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4療效評定標(biāo)準(zhǔn):痊愈：手術(shù)后患者完全無癥狀或體征；顯效：手術(shù)后患者具有顯著較輕的癥狀或體征，癥狀積分消失率在70%及以上；有效：手術(shù)后患者具有較輕的癥狀或體征，癥狀積分消失率在50～70%之間；無效：手術(shù)后患者的癥狀或體征沒有減輕，癥狀積分消失率在50%以下?？傆行?(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1VAS評分、手術(shù)相關(guān)指標(biāo):研究組的VAS評分與對照組比較明顯較低，研究組的術(shù)中出血量與對照組比較明顯較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組的手術(shù)操作時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見表1。

2.2FISI評分、ODS評分:研究組手術(shù)前的FISI評分、ODS評分與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組手術(shù)后的FISI評分、ODS評分與手術(shù)前比較明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；手術(shù)后研究組患者的FISI評分、ODS評分與對照組比較明顯較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表1 兩組患者的VAS評分 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.3臨床療效:研究組的治療總有效率96.7%，與對照組的90.0%比較較高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見表3。

表2 兩組患者手術(shù)前后的FISI評分 ODS評分變化情況比較(分，

注：*與對照組手術(shù)后比較，P<0.05

表3 兩組患者的臨床療效比較n(%)

2.4術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況:研究組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%，與對照組的20.0%比較較低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表4。

表4 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較n(%)

3 討 論

痔也稱為肛墊，發(fā)生病理性肥大則為痔病。痔病最為常見的癥狀有反復(fù)便血、疼痛、瘙癢、排便困難，或者痔塊出現(xiàn)腫脹、突觸、嵌頓等。PPH是目前臨床上治療Ⅲ～Ⅳ期重度痔病的主要手術(shù)方法，可以懸吊痔核，阻斷痔區(qū)血流供給，從而達(dá)到治療痔病的目的[4]。牽引方法是影響PPH手術(shù)療效最為重要的一環(huán)，關(guān)系到痔上黏膜的切除寬度、深度[5]。目前臨床上常采用單純四點(diǎn)牽引和荷包縫合牽引法，本文以單純四點(diǎn)牽引法和荷包縫合牽引法對PPH治療重度痔病的，分析其臨床療效。

本研究結(jié)果表明，研究組的VAS評分顯著低于對照組，研究組的術(shù)中出血量顯著高于對照組；手術(shù)后研究組患者的FISI評分、ODS評分均顯著低于對照組；研究組的治療總有效率96.7%，高于對照組的90.0%，可見單純四點(diǎn)牽引法用于PPH治療重度痔病患者，可有效減輕患者的疼痛，減少術(shù)中出血量，緩解排便失禁、梗阻程度，提高治療療效。分析原因在于，單純四點(diǎn)牽引法無須行荷包縫合，該術(shù)式基于肛墊下移學(xué)說的理論，吻合痔上粘膜按治療需求切除的要求，能夠上提下移的襯墊，一方面將肛管直腸齒線附近粘膜及肛墊的完整性保留下來，另一方面對肛門精細(xì)的感覺及舒縮功能進(jìn)行最大限度的維度，將微創(chuàng)的思想體現(xiàn)了出來[6]。該術(shù)式將以往PPH手術(shù)通常采用的荷包縫合方法改變，運(yùn)用點(diǎn)牽入的方法將釘倉拉入吻合切除痔上粘膜及部分痔核頂端組織[7]。該術(shù)式在切除吻合時(shí)，帶入了部分痔核頂端黏膜組織，將對痔核“減積”的作用發(fā)揮出來，能夠?qū)Ω貕|中動(dòng)靜脈血流進(jìn)行調(diào)節(jié)，促進(jìn)脫出癥狀的減輕[8]。

吻合口出血是PPH常見的并發(fā)癥，術(shù)中大出血主要是由于痔上黏膜的未完全切割，或者是操作過程中動(dòng)作粗暴、過分牽拉導(dǎo)致吻合口撕裂所致。單純四點(diǎn)牽引法在發(fā)生吻合口撕裂時(shí)，可利用吸收線縫合止血，因此術(shù)中打出血的幾率相對較小。本文研究結(jié)果還顯示，研究組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%，低于對照組的20.0%，可見單純四點(diǎn)牽引法可有效減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。綜上所述，吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療重度痔病的單純四點(diǎn)牽引法較荷包縫合牽引法更能有效減輕患者疼痛、排便失禁、梗阻程度，減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，值得推廣。