羅 化, 彭建明, 袁躍西

(南華大學(xué)附屬長沙中心醫(yī)院，湖南 長沙 413000)

肋骨骨折為常見的鈍性胸部創(chuàng)傷，主要由外界暴力所致，其中多發(fā)性肋骨骨折的病情嚴(yán)重，容易影響肺通氣功能，嚴(yán)重時能夠?qū)е潞粑h(huán)功能衰竭，引發(fā)氣胸、呼吸困難等，直接威脅患者生命安全[1]。盡管部分單發(fā)肋骨骨折經(jīng)保守治療后治愈，但多發(fā)性肋骨骨折的胸壁損傷范圍大，難以及時緩解患者距離胸痛，且無法主動咳嗽，術(shù)后胸廓多畸形愈合，有一定局限性。手術(shù)內(nèi)固定是多發(fā)性肋骨骨折的主要治療手段，可有效減輕患者胸痛癥狀，恢復(fù)胸廓穩(wěn)定性，但傳統(tǒng)內(nèi)固定的創(chuàng)傷明顯，不利于術(shù)后患者的恢復(fù)。近年來胸腔鏡內(nèi)固定術(shù)已逐漸開展于臨床，具有創(chuàng)傷小、安全性高等特點[3]。盡管目前臨床有關(guān)胸腔鏡內(nèi)固定手術(shù)治療多發(fā)性肋骨骨折的報道較多，但缺乏對相關(guān)癥狀的影響研究。本研究主要分析經(jīng)胸腔鏡內(nèi)固定手術(shù)治療多發(fā)性肋骨骨折的臨床療效及肺通氣障礙改善作用。

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇2017年10月至2019年1月在我院接受治療的112例多發(fā)性肋骨骨折患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)外傷史、胸部疼痛癥狀和影像學(xué)檢查確診為閉合性肋骨骨折，且骨折>3根；受傷至入院時間在24h內(nèi)；入院時生命體征穩(wěn)定，意識清醒；胸痛明顯；有手術(shù)指證；知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：肺膿腫、肺結(jié)核等嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)病變；CT或X線檢查提示骨折數(shù)小于3根，骨折斷端完全錯位骨折數(shù)小于2根；免疫系統(tǒng)病變；惡性腫瘤。所有患者按照簡單隨機法分為對照組(n=54)和治療組(n=58)，對照組男30例，女24例；年齡21～67歲，平均(45.18±6.93)歲；受損原因：摔傷8例、暴力傷15例、擠壓傷18例、車禍傷13例；骨折數(shù)3～4根41例，≥5根13例；骨折部位：單側(cè)36例，雙側(cè)18例。治療組男33例，女25例；年齡22～69歲，平均(46.03±6.15)歲；受損原因：摔傷10例、暴力傷18例、擠壓傷18例、車禍傷12例；骨折數(shù)3～4根42例，≥5根16例；骨折部位：單側(cè)33例，雙側(cè)25例。兩組基礎(chǔ)資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

1.2方法:對照組采用傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，予以氣管插管全身麻醉，取健側(cè)臥位，根據(jù)骨折部位在胸部取6～30cm切口。切開肋間肌，取撐開器將肋間撐開，探查胸內(nèi)臟器，必要時進行肺修補、止血等操作。探及肋骨骨折端并復(fù)位，取對應(yīng)型號的鎳鈦記憶合金環(huán)抱器將接骨板在肋骨斷端處固定，達到肋骨內(nèi)固定。放置胸腔式引流管，關(guān)閉胸腔并包扎。治療組采用胸腔鏡內(nèi)固定手術(shù)，患者予以雙腔氣管插管全身麻醉，取健側(cè)臥位。以嚴(yán)重性骨折部位為手術(shù)中心，在骨折部位取3cm左右小口，于骨折線進行多個切口或者適當(dāng)延長切口，使骨折斷端充分顯露。放置胸腔鏡并探查胸腔，必要時進行肺修補、止血等操作。保護骨折處附近組織，將骨折端游離，依據(jù)骨折處肋骨弧度調(diào)整爪形接骨板彎曲弧度，使接骨板放置在骨折線中間。取組織鉗將骨折線雙側(cè)接骨板及肋骨固定，依次固定骨折部位，確保胸內(nèi)無出血后，關(guān)閉胸腔。兩組術(shù)后均予以鼻導(dǎo)管吸氧，并應(yīng)用抗感染、消炎、祛痰藥物，積極預(yù)防并發(fā)癥。統(tǒng)計兩組手術(shù)情況、并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1臨床療效:于術(shù)后6個月進行療效評價[5]，優(yōu)：無胸部疼痛、呼吸恢復(fù)正常，胸部X線平片檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)胸廓對稱，骨折對位滿意，無胸廓畸形，且患側(cè)胸壁畸形、塌陷等癥狀全部消失；良：胸壁疼痛不明顯，呼吸通暢，胸部X線平片發(fā)現(xiàn)骨折對位較之前顯著好轉(zhuǎn)，胸廓畸形、塌陷基本消失，兩側(cè)胸廓形態(tài)基本恢復(fù)對稱；可：呼吸較通暢，大幅度活動時胸部可產(chǎn)生疼痛，胸壁輕度塌陷，胸X線平片提示部分骨折對位不滿意，患側(cè)有輕度胸廓畸形或塌陷；差：胸壁顯著疼痛，輕度反常呼吸，可見胸廓畸形，胸部X線平片發(fā)現(xiàn)骨折對位差，位移超過3cm，患側(cè)胸廓畸形、塌陷無改善。(優(yōu)+良例數(shù))/總例數(shù)為優(yōu)良率。

1.3.2視覺模擬評分(VAS):于術(shù)前、術(shù)后1d及3d進行VAS評價，總分為10分，分數(shù)越高提示疼痛越明顯。

1.3.3血氣分析:于術(shù)前、術(shù)后1d及3d進行，用血氣分析儀測定動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動脈血氧分壓(PaO2)。

1.3.4肺通氣功能:于術(shù)前、術(shù)后14d及6個月進行，用肺功能儀測定第1秒用力呼氣容積(FEV1)、最大通氣量(MVV)、用力肺活量(FVC)。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)情況比較:治療組切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔引流量、術(shù)后呼吸機時間和住院時間均少于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2兩組臨床療效比較:治療組優(yōu)良率高于對照組，比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，見表2。

表2 兩組臨床療效比較n(%)

2.3兩組手術(shù)前后VAS評分比較：術(shù)后1d、3d，兩組VAS評分隨著不同時間段變化均下降，但治療組下降更明顯，兩組VAS評分在時間和組別之間有交互作用，即兩組組間在術(shù)后1d、3d VAS評分均有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，兩組組內(nèi)術(shù)后1d、3d VAS評分均有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，見表3。

表3 兩組手術(shù)前后VAS評分比較

2.4兩組手術(shù)前后血氣分析比較：術(shù)后1d、3d，兩組PaCO2隨著不同時間段變化均下降，PaO2隨著不同時間段變化均上升，且治療組變化更明顯，兩組PaCO2、PaO2在時間和組別之間有交互作用，即兩組組間在術(shù)后1d、3d PaCO2、PaO2均有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，兩組組內(nèi)術(shù)后1d、3d PaCO2、PaO2均有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，見表4。

表4 兩組手術(shù)前后血氣分析比較

2.5兩組手術(shù)前后肺通氣功能比較：術(shù)后1d、3d，兩組FEV1、MVV、FVC隨著不同時間段變化均下降，治療組低于對照組，兩組FEV1、MVV、FVC在時間和組別之間有交互作用，即兩組組間在術(shù)后1d、3d FEV1、MVV、FVC均有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，兩組組內(nèi)術(shù)后1d、3d FEV1、MVV、FVC均有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，見表5。

表5 兩組手術(shù)前后肺通氣功能比較

2.6兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較:治療組發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，見表6。

表6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較n(%)

3 討 論

多發(fā)性肋骨骨折的病情嚴(yán)重，胸壁缺乏有效的肋骨支撐，降低胸壁結(jié)構(gòu)完整性和穩(wěn)定性，嚴(yán)重者容易發(fā)生連枷胸，引起呼吸循環(huán)系統(tǒng)改變。外固定在肋骨骨折中有一定療效，可控制胸廓運動，減輕疼痛，促進骨折恢復(fù)。但其療程長，無法達到骨折的完全復(fù)位，且容易導(dǎo)致胸廓畸形，延長疼痛時間，增加血氣胸、肺部感染等嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險。相關(guān)研究報道[3]，骨折斷端無法達到解剖復(fù)位能夠影響骨折急性愈合或不愈合，導(dǎo)致胸廓畸形，并影響患者呼吸功能。目前多發(fā)性肋骨骨折多主張手術(shù)內(nèi)固定治療，手術(shù)內(nèi)固定可起到胸廓支撐作用，保持胸廓結(jié)構(gòu)的完整性，減輕胸部疼痛，改善呼吸功能[4]。鎳鈦記憶合金環(huán)抱器是目前肋骨骨折最常應(yīng)用的內(nèi)固定材料之一，具有堅韌、輕薄、低分子退變等特點，較符合機體生物學(xué)要求，可促進骨折的愈合。傳統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)通過固定肋骨骨折端，糾正浮動胸壁，但可損傷胸膜，存在創(chuàng)傷嚴(yán)重、視野局限、術(shù)后疼痛明顯等不足[5]。

近年來隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的改進，胸腔鏡內(nèi)固定手術(shù)在胸外科中逐步開展。胸腔鏡內(nèi)固定術(shù)可精確定位骨折位置，避免盲目延長手術(shù)切口，減少胸壁肌肉的損傷，利于術(shù)后美觀及功能恢復(fù)[6]。術(shù)中胸腔鏡能夠全方面探查，無需增加操作孔，于切開復(fù)位同一操作切口進行肺裂傷修補、血胸闊清等，避免常規(guī)內(nèi)固定無法進行血胸廓清和術(shù)后凝固性血胸形成。本研究結(jié)果顯示，胸腔鏡內(nèi)固定組切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔引流量、術(shù)后呼吸機時間和住院時間均少于傳統(tǒng)內(nèi)固定，臨床優(yōu)良率則相對較高，和陸熠等[7]研究結(jié)果一致，提示治療胸腔鏡內(nèi)固定治療多發(fā)性肋骨骨折的手術(shù)效率高，創(chuàng)傷小，臨床療效確切，考慮原因與胸腔鏡輔助手術(shù)可全面清洗的探查胸腔結(jié)構(gòu)，在小切口下進行胸腔積液清除、縫補止血等操作，從而縮短手術(shù)時間，減輕手術(shù)創(chuàng)傷。多發(fā)性肋骨骨折斷端錯位重疊能夠牽拉刺激肋間神經(jīng)，導(dǎo)致胸壁出現(xiàn)顯著疼痛，影響患者咳嗽排痰和呼吸[8]。本研究數(shù)據(jù)顯示，術(shù)后1d和3d胸腔鏡內(nèi)固定手術(shù)組VAS評分較低，提示胸腔鏡內(nèi)固定手術(shù)能夠有效緩解患者胸部疼痛，減輕其痛苦，進一步證實其微創(chuàng)性。

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[9]，多發(fā)性肋骨骨折的疼痛明顯，可降低胸壁順應(yīng)性，引起呼吸受限，降低有效通氣量。另外多發(fā)性肋骨骨折又可導(dǎo)致胸廓穩(wěn)定性受損，加上血液和分泌物潴留導(dǎo)致呼吸道阻塞或損傷，進一步加重肺通氣功能障礙。呼吸氣流受限可誘導(dǎo)機體缺氧，影響肺泡通氣，促進二氧化碳潴留，導(dǎo)致PaCO2過高，PaO2濃度較低。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后PaCO2均有一定程度的下降，PaO2及肺通氣功能指標(biāo)相應(yīng)上升，但胸腔鏡內(nèi)固定手術(shù)組變化更明顯，提示其更能有效改善多發(fā)性肋骨骨折患者的肺通氣功能障礙，利于機體恢復(fù)。此外本研究數(shù)據(jù)顯示，胸腔鏡內(nèi)固定手術(shù)組術(shù)后肺不張、胸腔積液、肺部感染發(fā)生率相對較低，提示其安全性高，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險小，可能原因為胸腔鏡內(nèi)固定手術(shù)具有微創(chuàng)優(yōu)勢，疼痛程度輕，對術(shù)后咳痰、排痰等胸部運動的影響小，有利于胸腔鍛煉。

綜上所述，經(jīng)胸腔鏡內(nèi)固定手術(shù)治療多發(fā)性肋骨骨折安全有效，能夠有效減輕肺通氣功能障礙，且術(shù)后并發(fā)癥少。