壽 璋, 趙永才, 張 燕, 李少情

(河北省滄州市中心醫(yī)院內(nèi)分泌糖尿病四科, 河北 滄州 061000)

糖尿病血管病變是導(dǎo)致患者病情進(jìn)展及死亡的主要原因，其發(fā)展多較為緩慢，血管病變初期多較為隱匿，不利于臨床的及早發(fā)現(xiàn)與治療，且一旦發(fā)病多無(wú)法逆轉(zhuǎn)，已成為現(xiàn)階段糖尿病并發(fā)癥中最為嚴(yán)重的一類繼發(fā)性疾病。糖尿病血管病變的病理表現(xiàn)為動(dòng)脈粥樣硬化及血管平滑肌和纖維細(xì)胞異常增生所導(dǎo)致的動(dòng)脈中膜、外膜不同程度的增厚、纖維化和鈣化，現(xiàn)階段雖然用于治療T2DM血管病變的藥物較多，但臨床療效多不理想[1]。內(nèi)皮素(Endothelin，ET)為一種具有21個(gè)氨基酸組成的短肽，對(duì)于血管具有較強(qiáng)的促進(jìn)收縮及促進(jìn)血管平滑肌增殖的作用。在心腦血管疾病中，血漿ET-1水平明顯增加，并且與病情的嚴(yán)重程度具有相關(guān)性。因此，ET-1在多種疾病的發(fā)病中具有重要的作用[2]。李喜梅等[3]發(fā)現(xiàn)，在糖尿病血管不同病變程度患者血清ET-1含量存在較大差異。目前，國(guó)內(nèi)外研究已明確T2DM大血管病變患者血漿中ET-1含量異常，但關(guān)于其與不同程度大血管病變相關(guān)性尚未見(jiàn)有關(guān)報(bào)道。本研究通過(guò)對(duì)T2DM不同程度血管病變血漿中ET-1表達(dá)水平的差異，探討ET-1與T2DM及其不同程度大血管病變的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1一般資料:取我院2015年1月至2019年1月收治的老年2型糖尿病合并下肢大血管病變患者136例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合國(guó)家基層糖尿病防治管理指南(2018)中關(guān)于糖尿病下肢血管病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]患者，無(wú)其他可導(dǎo)致下肢動(dòng)脈病變疾病，患者知情同意且簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1型糖尿病患者；合并下肢外傷或感染者，存在惡性病變患者、合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者。本研究采用踝肱指數(shù)(ankle brachial index，ABI)測(cè)定結(jié)果進(jìn)行分組：輕度下肢動(dòng)脈硬化組84例(0.7≤ABI<0.9)，年齡為63～76歲，平均年齡為(68.27±4.31)歲；中度下肢動(dòng)脈硬化組36例(0.5≤ABI<0.7)，年齡66～78歲，平均年齡為(72.54±3.26)歲；重度下肢動(dòng)脈硬化組16例(ABI<0.5)，年齡68～78歲，平均年齡為(75.64±4.44)歲。

1.2方法:收集所有納入研究患者一般臨床資料如年齡、性別、吸煙史等?；颊呖崭?h后取外周靜脈血，空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)BG)測(cè)定采用葡萄糖氧化酶法；糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin，HbA1c)測(cè)定使用色譜法；膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、三酰甘油(TG)等指標(biāo)采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定；血漿ET-1采用酶聯(lián)吸附法測(cè)定。ABI測(cè)定：采用血流探測(cè)儀取患者雙側(cè)脛后動(dòng)脈及足背動(dòng)脈為踝收縮壓，在分別除以患者肱動(dòng)脈收縮壓，即可得到ABI值。

1.3觀察指標(biāo):觀察記錄所有納入研究患者的TC、TG、HDL-C、LDL-C、年齡、性別、吸煙史及ET-1等指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.1不同程度下肢血管病變臨床資料對(duì)比:三組患者年齡、BMI及TG對(duì)比具有差異性(P<0.05)，TC、LDL及ET-1在輕度組與重度組對(duì)比具有差異性(P<0.05)；重度組HDL水平低于中度組(P<0.05)；輕度組患者病程與重度組對(duì)比具有差異性(P<0.05)。結(jié)果見(jiàn)表1。

2.2下肢血管病變程度影響因素多因素Logistic回歸分析:對(duì)糖尿病下肢血管病變程度影響因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析表明：空腹血糖、糖尿病病程及ET-1均為影響下肢血管病變程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

2.3ET-1與下肢血管病變程度相關(guān)性分析:經(jīng)Spearman等級(jí)相關(guān)性分析可得：糖尿病下肢血管病變程度與ET-1呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.336，P=0.000)，見(jiàn)圖1。

表1 不同程度下肢大動(dòng)脈病變臨床資料對(duì)比

表2 下肢血管病變程度影響因素多因素Logistic回歸分析

圖1 ET-1水平與下肢血管病變程度相關(guān)性分析

3 討 論

下肢動(dòng)脈硬化為2型糖尿病并發(fā)癥中發(fā)病率最高的一種，其病理改變?yōu)閯?dòng)脈內(nèi)膜粥硬化[5]。而在粥樣動(dòng)脈硬化受血壓、血脂、ET-1及肥胖等因素具有相關(guān)性，因此控制高危人群上述指標(biāo)可有效預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生[6]。對(duì)于發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的2型糖尿病患者，因血管內(nèi)徑降低可引起血流降低，破壞血漿層流，促進(jìn)血小板在血管病變處沉積，進(jìn)一步加重血管病變，嚴(yán)重者甚至可發(fā)生動(dòng)脈完全阻塞，從而引起患者肢體壞死，若未進(jìn)行及時(shí)干預(yù)，甚至可導(dǎo)致患肢壞疽。糖尿病病程、空腹血糖等為臨床上評(píng)價(jià)糖尿病患者血糖控制效果常使用的指標(biāo)。血糖水平異?？捎绊懟颊哐軆?nèi)皮功能，糖代謝產(chǎn)物又可進(jìn)一步的加重血管內(nèi)皮損傷，內(nèi)源性舒血管因子含量降低，縮血管因子合成釋放增加，從而導(dǎo)致動(dòng)脈張力增加，管腔直徑減小，促進(jìn)下肢動(dòng)脈病變進(jìn)展。本研究結(jié)果表明，下肢動(dòng)脈病變程度越高，患者血漿中的TC、TG及LDL水平越高，HDL水平越低。

ET為一種具有21個(gè)氨基酸的短肽，對(duì)血管具有極強(qiáng)的促進(jìn)收縮作用，且可促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞的增殖分裂，為現(xiàn)階段機(jī)體中已知的縮血管作用最強(qiáng)的多肽物質(zhì)。糖尿病患者發(fā)生血管并發(fā)癥的重要病理改變?yōu)閮?nèi)皮損傷。急性血糖水平異常對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞功能具有較強(qiáng)的抑制作用；長(zhǎng)期慢性高血糖可導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞非酶性糖基化終末產(chǎn)物(AGEs)含量增加，AGEs對(duì)蛋白質(zhì)功能及基因轉(zhuǎn)錄翻譯具有抑制作用，且還可通過(guò)激活蛋白激酶C(PKC)從而對(duì)細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)進(jìn)行抑制，進(jìn)而刺激血管平滑肌和內(nèi)皮細(xì)胞的分化增殖，引起促血管收縮因子的合成釋放[7]。ET-1可反映血管內(nèi)皮合成分泌功能的作用，2型糖尿病患者血管內(nèi)皮損傷可促進(jìn)ET-1的釋放，使血漿中ET-1含量增加，在一定程度上該物質(zhì)能夠反映血管內(nèi)皮損傷程度，因此ET-1與2型糖尿病患者下肢大動(dòng)脈病變的進(jìn)展具有密切的關(guān)系。本研究結(jié)果表明，對(duì)2型糖尿病患者下肢血管病變影響因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析表明，空腹血糖、糖尿病病程及ET-1均為影響下肢血管病變程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。經(jīng)Spearman等級(jí)相關(guān)性分析可知糖尿病下肢血管病變程度與ET-1呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.336，P=0.000)。

現(xiàn)階段，導(dǎo)致糖尿病患者下肢血管病變發(fā)病的危險(xiǎn)因素還尚未明確。高血糖引起的下肢動(dòng)脈粥樣硬化與胰島素抵抗、氧化應(yīng)激等因素相關(guān)，且糖尿病患者下肢動(dòng)脈病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯高于非糖尿病患者[8]。糖尿病為下肢動(dòng)脈病變發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，大量研究均將患者入院后的空腹血糖作為評(píng)價(jià)下肢動(dòng)脈病變的指標(biāo)。雖然空腹血糖可反應(yīng)出患者抽血時(shí)血糖情況，但容易受到多種影響因素的干擾，對(duì)下肢動(dòng)脈病變?cè)u(píng)價(jià)可靠性較差，故本研究還存在一定的不足。

綜上所述，2型糖尿病下肢血管病變程度獨(dú)立危險(xiǎn)因素為空腹血糖、糖尿病病程及ET-1，與ET-1呈正相關(guān)關(guān)系。