吳有華, 李 楠, 徐寶華

(遼寧省大連市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科， 遼寧 大連 116033)

房顫是臨床上最常見的心律失常之一，我國的房顫患病率在0.65～0.74%，保守估計我國房顫患病人數(shù)超過1000萬。房顫時心房肌顫動、電活動紊亂，整個心房的正常收縮功能喪失，容易形成血栓及心功能下降，引起栓塞及心衰等并發(fā)癥[1]。截至目前房顫的確切機制尚未完全清楚，當前的藥物和射頻消融治療均只能針對其部分機制，療效有一定限制，特別是持續(xù)性房顫。近年來隨著起搏器植入數(shù)量逐漸增多，研究發(fā)現(xiàn)起搏器植入后患者房顫的發(fā)病率較普通人群明顯增高[2]，可能與起搏器植入前已經(jīng)存在各種危險因素以及起搏器本身相關(guān)，起搏器植入后，對心房電活動和血流動力學影響，以及長期作用導致的電學重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)，均可能促進房顫的發(fā)生和發(fā)展。研究顯示，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)與房顫關(guān)系密切，抑制RAAS系統(tǒng)，包括包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體阻斷劑(ARB)及醛固酮受體抑制劑及電刺激方法，能夠逆轉(zhuǎn)心房的結(jié)構(gòu)重構(gòu)及電重構(gòu)，減少新發(fā)房顫[3,4]。動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，通過抑制心房電重構(gòu)與心房纖維化能夠抑制快速心房起搏所致的房顫，醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯因具有抗心室纖維化作用而在心衰患者中廣泛應(yīng)用[5]。本研究擬觀察螺內(nèi)酯對起搏器患者術(shù)后房顫的防治作用及對左房大小、心功能的影響。

1 資料與方法

1.1研究對象:選擇2018年1月至2019年4月在我院成功植入雙腔起搏器患者共84例，納入標準：術(shù)前排除房顫的植入雙腔起搏器者。用隨機數(shù)字表法隨機分為螺內(nèi)酯組和對照組，每組42例。排除標準：頑固性高血壓、心衰本身需要口服螺內(nèi)酯者、甲狀腺功能異常、電解質(zhì)異常、肝腎功能不全、孕婦、哺乳期婦女及育齡婦女、抗凝禁忌癥、對胺碘酮或/和螺內(nèi)酯過敏者、精神疾病或其他不能配合隨訪者。剔除隨訪過程中出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)需要停藥者。

1.2研究方法及觀察指標:入選者隨機分組后進行治療，對照組為起搏器術(shù)后常規(guī)治療，螺內(nèi)酯組為在此基礎(chǔ)上加服螺內(nèi)酯(江蘇正大豐海制藥，國藥準字H32020077)20mg/d，觀察兩組患者術(shù)前及術(shù)后1月、3月、6月和12月左房大小(LA)、左室射血分數(shù)(EF)及血漿臥位醛固酮水平，其中左房大小及射血分數(shù)采用經(jīng)胸彩色多普勒超聲，醛固酮檢測采用固相夾心法酶聯(lián)免疫吸附試驗進行，同時觀察兩組在術(shù)后1月、3月、6月及12月時的房顫發(fā)作情況，房顫主要通過程控起搏器監(jiān)測心房高頻事件再進一步分析確定，必要時結(jié)合心電圖及Holter，房顫發(fā)作標準：任何心房高頻事件篩查或常規(guī)心電圖或動態(tài)心電圖上持續(xù)時間>30s的房撲、房顫。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者的基線資料比較:兩組患者在年齡、體重指數(shù)、左房內(nèi)徑、EF值、醛固酮水平、疾病構(gòu)成(高血壓、糖尿病、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導阻滯)等方面均無統(tǒng)計學差異(P>0.05),見表1。

表1 基線資料比較

2.2兩組患者心室起搏比例：在隨訪的各個時間點兩組的心室起搏比例均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表2。

表2 心室起搏比例比較(%)

2.3兩組患者的房顫發(fā)生率的比較：隨訪12個月時螺內(nèi)酯組房顫的總發(fā)生率為16.7%，對照組為35.8%，但差異無顯著性(P=0.081)，見表3。

表3 房顫發(fā)生率比較

2.4兩組左房內(nèi)徑、EF值及醛固酮水平的比較：螺內(nèi)酯組的左房內(nèi)徑(LA)在第12個月時較對照組小(31.3±2.3mm vs 33.8±2.1mm)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組的EF值在各時間段均無顯著性差異(P>0.05)，螺內(nèi)酯組的血醛固酮水平在術(shù)后的第3個月和第6個月較對照組低，差異有顯著性(P<0.05)，但6個月后水平逐漸上升，第12個月時兩組間差異無顯著性(P>0.05)。螺內(nèi)酯組的醛固酮水平在應(yīng)用藥物后逐漸下降，第3個月和第6個月均低于基線水平(P<0.05)，第6個月后逐漸上升，至第12個月和基線水平比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而對照組的醛固酮水平各時間段均無明顯差異(P>0.05)，見表4。

表4 左房內(nèi)徑 EF值 醛固酮水平比較

注：a:同時間段組間比較，P<0.05;b:組內(nèi)與基線比較，P<0.05；c:組內(nèi)與第12個月比較，P<0.05;d:組內(nèi)與第1個月比較，P<0.05

3 討 論

多項研究證實[6,7]起搏器術(shù)后房顫的發(fā)生與年齡、起搏器模式、術(shù)前是否有房顫史、起搏部位、左房大小、心室起搏比例等因素相關(guān)，資料顯示起搏器術(shù)后房顫的年發(fā)生率至少5%，慢性持續(xù)性房顫的年發(fā)生率3%左右，房顫平均累積發(fā)生率高達30～40%，顯著高于無起搏器人群。起搏器術(shù)后房顫的可能機制：心房、心室起搏和房室電、機械耦聯(lián)的改變都會導致心房血流動力學的改變；起搏還會造成電重構(gòu)、改變離子通道的表達和功能，從而誘發(fā)心律失常；起搏誘發(fā)的電重構(gòu)可使陣發(fā)性房顫早期復發(fā)，或促使其進展為持續(xù)性房顫。所以，無論是短期心房電活動和血流動力學改變，還是長期心房電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)都可促進房顫的發(fā)生和維持。

資料表明心房顫動時存在腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的激活，醛固酮可能參與了心房重構(gòu)的發(fā)生，主要機制是其參與了心肌纖維化的發(fā)生和發(fā)展。目前醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯主要應(yīng)用于心衰患者，但在房顫尤其是起搏器術(shù)后房顫的應(yīng)用報道很少，動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，通過聯(lián)合應(yīng)用抗心房纖維化的藥物能夠抑制快速心房起搏所致的房顫。少量樣本臨床資料發(fā)現(xiàn)螺內(nèi)酯有減少房顫射頻消融術(shù)后復發(fā)的趨勢[8]，本研究表明，在起搏器植入后12個月時，對照組房顫發(fā)生率為35.8%，和文獻報道類似[9,10]，螺內(nèi)酯組(20mg/d)房顫發(fā)生率為16.7%，較對照組有減少的趨勢，但差異無顯著性(P=0.081)，可能與入選病例數(shù)較少和隨訪時間短有關(guān)。左房內(nèi)徑在第12個月時螺內(nèi)酯組較對照組小(31.3±2.3mm vs 33.8±2.1mmvs)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。螺內(nèi)酯組用藥后血醛固酮水平下降，在第3個月和第6個月時較對照組低，差異有顯著性，而6個月后醛固酮水平逐漸升高，在第12個月時兩組間無明顯差異，這可能與螺內(nèi)酯在受體水平阻斷醛固的作用，導致血漿中游離醛固酮水平反射性升高有關(guān)，從側(cè)面反映了螺內(nèi)酯的拮抗作用。推測螺內(nèi)酯減少房顫發(fā)作的趨勢可能與其抗纖維化、抑制心房重構(gòu)、延緩左房擴張有關(guān)，但具體的分子、細胞學機制還需要進一步研究。

本研究為排除其它因素干擾，排除術(shù)前已有房顫者，均選取雙腔起搏器患者，起搏模式均設(shè)定為DDDR(心房起搏部位為右心耳，心室起搏部位為右室間隔部)，且兩組患者基線資料中年齡、高血壓、糖尿病、病竇患者比例、左房內(nèi)徑無明顯統(tǒng)計學差異，隨訪過程中的心室起搏比例亦無顯著性差異，排除了心室起搏比例對房顫發(fā)生的影響。本研究發(fā)現(xiàn)兩組的EF值無明顯差異，可能與入組時已排除心衰者、隨訪過程中新發(fā)心衰者少、隨訪時間較短等因素有關(guān)，這可能也是臨床實踐中螺內(nèi)酯推薦應(yīng)用于心功能下降(EF≦35%)患者的原因。

另外，本研究主要通過程控起搏器檢測房顫的發(fā)生，相比通過普通心電圖、動態(tài)心電圖、臨床癥狀等傳統(tǒng)檢測房顫手段，起搏器程控檢測房顫更簡便易行，且可發(fā)現(xiàn)更多的無癥狀房顫，提高了研究的準確度和可信度。

綜上述，起搏器術(shù)后房顫發(fā)生率較普通人群高，血流動力學改變、心房心室起搏等因素導致的心房纖維化、心房重構(gòu)等因素參與了房顫的發(fā)生，應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯可延緩左房擴大，有減少房顫發(fā)作的趨勢，機制可能與其抗纖維化作用相關(guān)，但本研究存在一定局限性：患者例數(shù)較少、隨訪時間較短，而且螺內(nèi)酯的具體作用機制未完全闡明，今后需要在細胞分子水平、離子通道等方面進一步研究。