鄭越生, 夏 虹, 王智運, 區(qū)永亮

((南方醫(yī)科大學第一臨床學院, 廣東 廣州 510168)

腰椎退行性疾病指一系列因腰椎間盤及關節(jié)突軟骨和周圍韌帶退變性病變引起的以腰腿疼痛為主要癥狀的脊柱外科疾病的總稱[1,2]。目前，其主要以保守治療為主，部分病例需要手術治療，以達到減壓、復位、融合、穩(wěn)定脊柱的目的，其中融合是確保減壓后重建、修復脊柱功能的關鍵步驟[3]。經椎間孔椎體間融合術(Transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)是國內外廣泛使用的融合術，其在保留脊柱后側韌帶復合結構的同時，又不會損傷椎管內神經組織[4]。其椎間融合方法有所不同，以前報道主要有自體髂骨+融合器、自體椎板關節(jié)突骨+融合器、同種異體骨+融合器，關于這幾種植骨來源對療效的影響，未見報道?；诖耍狙芯炕仡櫺苑治隽俗泽w髂骨+融合器、自體椎板關節(jié)突骨+融合器、同種異體骨+融合器三種不同植骨方法在TLIF手術治療腰椎退變性疾病中的療效差異，為科學融合方法的選擇提供依據，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:回顧性分析2012年1月至2016年1月間于廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院接受TLIF手術治療的109例腰椎退變性疾病患者的臨床資料，根據融合方式分為自體髂骨+融合器(A組，42例)、自體椎板關節(jié)突骨+融合器(B組，38例)、同種異體骨+融合器(C組，29例)。納入標準：①經核磁共振(MRI)檢查確診為腰椎滑脫、腰椎管狹窄、腰椎間盤突出患者；②單一病變椎間隙患者；③手術醫(yī)師為同一單位。排除標準：①TLIF手術禁忌患者；②同時接受其他非手術方式治療患者；③臨床資料不全患者。④嚴重骨質疏松，術中需要用骨水泥加強釘道者。A組中男性21例，女性21例，平均年齡為(50.40±15.83)歲；疾病類型：18例腰椎滑脫癥、5例腰椎管狹窄癥、19例腰椎間盤突出癥；病變節(jié)段：4例L3/4、26例L4/5、12例L5/S1；疼痛部位：2例腰痛、5例下肢痛、35例腰腿痛。B組中男性14例，女性21例，平均年齡為(55.00±11.10)歲；疾病類型：19例腰椎滑脫癥、4例腰椎管狹窄癥、15例腰椎間盤突出癥；病變節(jié)段：3例L3/4、20例L4/5、15例L5/S1；疼痛部位：5例腰痛、7例下肢痛、26例腰腿痛。C組中男性11例，女性18例，平均年齡為(51.90±14.95)歲；疾病類型：5例腰椎滑脫癥、7例腰椎管狹窄癥、17例腰椎間盤突出癥；病變節(jié)段：1例L3/4、15例L4/5、13例L5/S1；疼痛部位：4例腰痛、5例下肢痛、20例腰腿痛。三組患者的性別、年齡、病變節(jié)段、疼痛部位等資料比較，無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術方法:所有患者常規(guī)氣管插管全麻后，囑患者取俯臥位，C臂機透視定位病變節(jié)段，常規(guī)消毒鋪巾，于腰椎后路正中位置，切開深筋膜、皮下組織、皮膚，顯露關節(jié)突外緣為止。于病變間隙上、下椎體置入椎弓根螺釘，切除病變間隙上椎體下關節(jié)突、下椎體上關節(jié)突，切除黃韌帶，顯露神經根、硬膜囊、外側1/3椎間盤。切除椎間盤，并清理上下終板。置入連接桿于椎弓根螺釘間，將椎間隙適當撐開，選擇合適的椎間融合器，松質骨完全填充后，置于椎間隙內，融合器旁的間隙內植入碎骨并夯實。A組患者選自體髂骨松質。B組患者選用自體椎板關節(jié)突松質骨，C組患者選用同種異體松質骨。C臂機透視下觀察到滿意融合器位置后，加壓固定椎弓根螺釘。最后，清洗創(chuàng)口，放置1根負壓引流管，逐層縫合創(chuàng)口。術后規(guī)范應用抗生素，術前30min及術后當天各一次，3～5d的脫水藥物、激素等。術后當引流液少于50mL/d拔除引流管。術后第2天起囑患者于床上適當活動四肢，第3天起佩戴支具下地活動，并復查腰椎正側位片，觀察腰椎內固定情況。囑患者佩戴支具3個月，且6個月內禁止負重彎腰。

1.3觀察指標:術后3個月、6個月、12個月隨訪，比較三組患者手術相關指標、評估椎間融合率、疼痛VAS評分、腰椎JOA評分。手術相關指標包括手術時長、術中出血量、住院時間等；術后定期隨訪進行X線、CT檢查，觀察融合情況，有無椎間不穩(wěn)及斷釘、斷棒、融合器移位等情況。椎間融合評估標準：術后融合節(jié)段薄層CT掃描、三維重建，觀察矢狀位及冠狀位有連續(xù)性骨小梁通過上下終板，即認為達到椎間骨性融合，若出現(xiàn)融合器下沉、終板囊性變、光圈征提示不融合。

2 結 果

2.1三組患者的手術相關指標比較:三組患者的手術時長、術中出血量、住院時間等手術相關指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表1。

2.2三組患者的術后椎間融合率比較:術后3個月，A組患者椎間融合率為80.95%高于B組患者(63.16%)、C組患者(62.07%)，有統(tǒng)計學差異(P<0.05)；術后6個月，A組患者融合率為(85.71%)高于B組患者(73.68%)、C組患者(72.41%)，無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；術后12個月，A組患者融合率為(90.48%)高于B組患者(79.49%)、C組患者(79.31%)，無統(tǒng)計學差異(P>0.05)見表2。同一典型患者術后椎間融合情況CT圖如圖1。

表1 三組患者的手術相關指標比較

2.3廣義仨計方程檢驗結果：①組間比較結果：Waldχ2=3.235，P=0.198>0.05，組間差異不具有統(tǒng)計學意義。與C組比較:A組、B組概率分別為0.106、0.876，OR值分別為e-0.902=0.406、e-0.079=0.924。95%置信區(qū)間為(e-1.994，e0.190)=(0.136，1.209)。②重復測量時間比較結果：Waldχ2=18.022，P=0.000<0.05，時間差異有統(tǒng)計學意義，不用手術患者不同時點恢復效果是存在差異的。與術后12月比較術后3個月、術后6個月概率分別為0.000、0.006，OR值分別為e0.877=2.404、e0.434=1.543。表明不同手術方式治療腰椎退變性疾病均有效，術后時間越長，患者恢復越好,見表3、表4。

表2 三組患者的術后椎間融合率比較n(%)

表3 廣義估計方程檢驗結果

2.4三組患者手術前、后的VAS、JOA評分比較:術前，三組患者的VAS、JOA評分比較，無統(tǒng)計學差異(P均>0.05)。術后3、6、12個月，三組患者的VAS評分均低于術前，術后3個月三組間比較有統(tǒng)計學差異，術后6、12個月比較無統(tǒng)計學差異；術后3、6、12個月，三組患者的JOA評分均高于術前，組間比較無統(tǒng)計學差異(P均>0.05)，組內兩兩比較均具有統(tǒng)計學差異(P均<0.05)，見表5。

表4 模型效應檢驗

表5 三組患者手術前 后的VAS評分比較

圖1 同一患者術后融合情況

①:術前L4/5椎間盤突出；②:術后3個月椎間融合情況；③:術后6個月椎間融合情況；④:術后12個月椎間融合情況；⑤:術后CT三維重建(側位)；⑥:術后CT三維重建(正位)

3 討 論

脊柱融合是治療腰椎退變性疾病的有效方法之一，其能明顯改善患者臨床癥狀[4]。因為脊柱的穩(wěn)定與否明顯影響脊柱融合率，故在融合術中需置入內固定物來提高脊柱融合率，以獲得更佳的療效[5]。影響脊柱融合的另一個因素是植骨材料，目前用于椎間融合的植骨來源主要有自體髂骨、自體椎板關節(jié)突骨、同種異體骨。自體髂骨仍為融合術的首選植骨材料，其具有經濟、方便、可視需要改變大小等特點，且其承壓能力強，融合率佳，不會發(fā)生排斥反應，但會增加患者術后的恢復時間；自體椎板關節(jié)突骨具有愈合快、抗壓強等特點，且不易塌陷，有助于恢復椎間高度，但含松質骨極少，影響融合；同種異體松質骨雖不存在自體骨供骨量有限、有創(chuàng)取骨等問題，但治療成本高，且易發(fā)生排斥反應及骨溶解吸收情況[6]。

顆粒狀自體松質骨移植有利于后路脊柱融合，可能原因為：①移植骨具有良好的彈性或順應性在受壓情況下產生形變，促進骨生長；②顆粒骨加速了宿主骨爬行替代移植骨的進程；③顆粒骨體積小，易長入血管內，但表面積大，表明存活眾多細胞，有助于釋放大量細胞生長因子，誘導骨生長。

骨移植術通過形成局部骨連接病變脊柱節(jié)段來達到融合脊柱的目的，被認為是脊柱融合的最優(yōu)選擇方案。其中自體髂骨被廣泛作為移植材料使用，因其具備骨移植所必須的3大基本特性(即骨誘導性、骨傳導性、成骨性)[7]。

本研究雖然存在樣本量不夠大，隨訪時間不夠長的缺陷，但是通過對109例腰椎退變性疾病患者進行自體髂骨融合、自體椎板關節(jié)突骨融合、同種異體骨融合的短期對照研究表明：三組患者的手術相關指標并無太大差異，而自體髂骨融合組患者術后3個月的椎間融合率要明顯高于自體椎板關節(jié)突骨融合、同種異體骨融合組患者，三組患者術后疼痛癥狀明顯改善，提示三種不同植骨方法療效值得肯定。

綜上所述，三種不同植骨方法TLIF手術治療腰椎退變性疾病是有效的手術方式，三者近期療效滿意，術后3個月自體髂骨融合組的椎間融合率優(yōu)于自體椎板關節(jié)突松質骨組、同種異體骨融合組。