趙艷紅, 李紅梅, 楊崇猛, 童宗武, 孫 陽

(云南省玉溪市人民醫(yī)院腎內(nèi)科, 云南 玉溪 653100)

終期末腎病(End stage renal disease，ESRD)是指各種慢性腎臟疾病的末期階段，其多由糖尿病致成，且近年來發(fā)病率逐漸攀升[1]。相關(guān)資料顯示，ESRD早期癥狀并不明顯，隨著病情的推進(jìn)，患者腎功能逐漸降低，導(dǎo)致體內(nèi)毒素積聚，并引發(fā)惡心、嘔吐、胃納差、水腫等并發(fā)癥，嚴(yán)重時致成尿毒癥，給患者的生命帶來嚴(yán)重威脅[2]。故提高ESRD的治療至關(guān)重要?，F(xiàn)HD和腎移植是臨床常用的治療ESRD的方法，其均可延長ESRD患者的生存期，促進(jìn)患者生活質(zhì)量的提高。其中管通路選擇是HD中必不可少尚一部分，且動靜脈內(nèi)瘺(AVF，arterio venous fistula)、中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheter，CVC)均為HD的有效通路，但較多文獻(xiàn)指出，AVF能夠提供更優(yōu)的血流流速，且并發(fā)癥相對較少，但其使用情況較低[3,4]?；诖?，本研究探討終末期腎臟病患者初次HD血管通路選擇，并分析影響內(nèi)瘺使用的相關(guān)因素，以期為臨床防治提供參考?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2017年6月至2019年1月在期間在我院診治的HD的患者80例為研究對象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①入選病例均符合《腎臟病診療指南》[5]中終期末腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡齡≥15歲，≤85歲；③首次在本中心進(jìn)行血液透析且需要維持性HD的終末期腎病患者；④預(yù)計生存時間>1年者；⑥臨床資料完整，能夠配合完成本次研究者；⑤知情并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)治療后腎功能好轉(zhuǎn)或恢復(fù)的急性腎衰竭患者；②惡性腫瘤者；③免疫系統(tǒng)疾病者；④血液系統(tǒng)疾?。虎萑焉?、甲狀腺異常者；⑥智力或認(rèn)知障礙不能配合本研究者。入選患者中，年齡為15～85歲，平均(48.24±5.68)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)19～28 kg/m2，平均(23.56±3.32)kg/m2；原發(fā)性腎小球疾病、糖尿病腎病及高血壓腎病患者分別為56例(70%)、12例(15%)、4例(5%)。本研究征得院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，受試者均知情同意。

1.2方法:入院時設(shè)計統(tǒng)一問卷調(diào)查收集患者年齡、性別、文化程度、地域分布、戶口所在地等資料。其中AVF組患者在初次透析前建立AVF血管通道，CVC組在初次透析前建立CVC血管通道。并檢測兩組患者血清學(xué)指標(biāo)，同時對兩組ESRD患者的BMI、原發(fā)病、首次透析年齡、血管通路類型(AVF、CVC)、半年內(nèi)各類透析通路并發(fā)癥類型及血管通路的轉(zhuǎn)歸以及替代治療的方式轉(zhuǎn)換進(jìn)行統(tǒng)計分析。

1.3隨訪及評價指標(biāo):經(jīng)首次透析后，通過電話、門診、家庭訪視等方式對患者進(jìn)行為期半年的隨訪(中途退出研究、長時間聯(lián)系不上定義為失訪)，隨訪截止時間為2019年7月31日。觀察半年內(nèi)兩組患者各類透析通路并發(fā)癥出現(xiàn)類型、時間及替代治療方式轉(zhuǎn)換情況。

1.4觀察指標(biāo)及評判標(biāo)準(zhǔn):①觀察指標(biāo)：根據(jù)患者初次透析血管通路的選擇情況，將患者分為AVF組及CVC組，并對兩組患者年齡、性別、文化程度、腎小球濾過率、ESRD病因、ESRD患者區(qū)域分布、戶口所在地、建議造瘺至開始透析時間等指標(biāo)進(jìn)行比較。②并發(fā)癥發(fā)生情況：出血、假性動脈內(nèi)瘺狹窄、假性動脈瘤、感染。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理:采用統(tǒng)計軟件SPSS22.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用n(%)表示，行χ2檢驗；計量資料用(±)表示，行t檢驗；多因素分析采用Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1初次HD血管通路建立情況:80例ESRD患者中，建立AVF通道的患者有12例(15%)，建立CVC通道的有68例(85%)。

2.2兩組患者血管通路選擇臨床資料分析:單因素分析顯示，兩組ESRD患者性別、年齡、BMI、腎小球濾過率、ESRD病因等影響對患者血管通路選擇差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。而患者文化程度、區(qū)域分布、戶口所在地、建議造瘺至開始透析時間等因素對患者血管通路選擇差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者血管通路選擇臨床資料分析n(%)

2.3兩組患者血管通路選擇并發(fā)癥發(fā)生情況:結(jié)果顯示，初次透析后經(jīng)半年隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組患者均伴有出血、假性動脈內(nèi)瘺狹窄、假性動脈瘤及感染等并發(fā)癥，但AVF組的總發(fā)生率低于CVC組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者血管通路選擇并發(fā)癥發(fā)生情況n(%)

2.4兩組患者血管通路的替代治療的方式轉(zhuǎn)換情況:80例患者無失訪現(xiàn)象，經(jīng)6個月的隨訪后，AVF組患者轉(zhuǎn)為腎移植的有1例，11例仍使用AVF治療，治療轉(zhuǎn)換率為8.33%(1/12)；CVC組改為AVF的有48例，改為腹膜透析有5例，改為腎移植有2例，僅13例仍為CVC，治療轉(zhuǎn)換率為80.88%(55/68)。

2.5AVF使用Logistic回歸分析:以“血液透析血管通路”為因變量(賦值：0=AVF，1=CVC)，以“文化程度、區(qū)域分布、戶口所在地、建議造瘺至開始透析時間”為自變量，納入Logistic回歸分析。多因素Logistic回歸分析顯示，文化程度、區(qū)域分布、戶口所在地、造瘺至開始透析時間均為AVF使用的相關(guān)影響因素,見表3、4。

表3 影響AVF使用因素賦值情況

表4 AVF使用Logistic回歸分析

3 討 論

ESRD在臨床已越來越多見，其以腎功能下降，體內(nèi)毒素積聚為主要特征，且近年來發(fā)生率漸高，影響患者的生命健康及質(zhì)量?，F(xiàn)臨床上針對ESRD的治療方案較多，血液凈化為其治療方法之一。血管通路的選擇是HD前必不可少的步驟，目前臨床上血管通路主要以AVF及CVC為主。但隨著臨床研究的不斷深入，CVC的弊端逐漸顯現(xiàn)，研究表明，AVF能夠提供更佳的血流流速和較少的并發(fā)癥，對于延緩肌酐清除率的下降及推遲開始透析時間方面具有更加積極的作用[6]。因此現(xiàn)ESRD診治指南建議在啟動透析前建立AVF的使用率至少應(yīng)達(dá)到85%。但李冰心[7]文獻(xiàn)報道指出，盡管近幾年AVF的使用率在不斷增加，但透析前使用CVC血管通路的患者仍占多數(shù)，且其研究對185例ESRD患者首次透析血管通路進(jìn)行分析顯示，首次透析時170例患者使用CVC作為血管通道，其使用率高達(dá)91.89%，而AVF的使用率僅為8.11%。而本研究顯示，80例ESRD患者中，建立AVF通道的患者有12例(15%)，建立CVC通道的有68例(85%)。該結(jié)果與上述文獻(xiàn)結(jié)論基本相符，具有一致性。但該結(jié)果排除了腹膜透析及腎移植等替代治療方式，因此本研究進(jìn)一步對半年內(nèi)所有維持性透析的ESRD患者血管通路的選擇情況進(jìn)行統(tǒng)計，結(jié)果顯示，80例患者中，轉(zhuǎn)變?yōu)锳VF的有59例(73.75%)、CVC13例(16.25%)、腹膜透析5例(6.25%)，腎移植3例(3.75%)。該結(jié)果雖未達(dá)到指南建議結(jié)果，但透析時使用AVF通道的患者已有明顯增加。

為進(jìn)一步提高ESRD患者首次透析時AVF通路使用情況，本研究對入選患者的臨床資料行單因素分析，結(jié)果顯示，性別、年齡、BMI、腎小球濾過率、ESRD病因等對患者血管通路的選擇均不具有影，而文化程度、區(qū)域分布、戶口所在地、建議造瘺至開始透析時間等因素可能對患者AVF的使用存在影響。分析原因為：①糖尿病雖為致成ESRD的主要原因，但本研究中ESRD原發(fā)性腎小球疾病患者較多，因此對患者通路的選擇不具有較大影響[8]。②因由于患者的特異性原因及生活環(huán)境的影響，受教育程度越高的患者其接受醫(yī)學(xué)理念更高，對于HD的接受程度越高，因此對內(nèi)瘺的選擇也更多[9]。③由于收入的限制，部分患者在進(jìn)行透析時會更傾向于相對便宜的方案，因此造成內(nèi)瘺的選擇較少[10]。④受地區(qū)差異及文化影響，省內(nèi)對于AVF通路的宣傳力度較大，因此省內(nèi)患者易選擇AVF作為血管通路。本研究通過對文化程度、區(qū)域分布、戶口所在地行多因素Logistic回歸分析，得到受教育程度高、省內(nèi)患者及城鎮(zhèn)戶口患者在首次透析血管通路的選擇上更傾向于靜脈內(nèi)瘺。

《腎臟病診療指南》指出：提前建立AVF能在延緩肌酐清除率的下降和推遲開始透析時間方面獲益[11]。計劃性開始HD預(yù)后要優(yōu)于非計劃開始HD，且有更好的社會經(jīng)濟(jì)效應(yīng)，因此指南推薦在開始時應(yīng)使用AVF，盡量避免使用CVC。且應(yīng)加強(qiáng)AVF的宣傳，提高患者AVF通路的接受力，同時建議各醫(yī)院建立一個專業(yè)的透析通路團(tuán)隊，并進(jìn)行醫(yī)院間的交流學(xué)習(xí)，提高專業(yè)透析醫(yī)生對AVF通路的選擇意識，盡早計劃AVF通路的建立，以提高患者首次透析時AVF通路使用率。

綜上所述，大部分HD患者初次透析血管通路為CVC，初次透析AVF使用情況仍很低。且初次透析時AVF的使用率影響因素涉及多方面，其中教育程度、區(qū)域分布、戶口所在地、建議造瘺至開始透析時間均會影響患者的選擇。本研究不足為樣本量偏小，仍有待進(jìn)一步行大樣本研究檢驗。