朱艷菊， 闞長(zhǎng)利， 肖艷平， 付久園

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院產(chǎn)科， 河北 承德 067000)

唐氏綜合征(Down's syndrome)主要是由染色體異常(21號(hào)染色體多一條)而引起的出生缺陷，21號(hào)染色體異常臨床上大致將其分成三體、易位及嵌合三種類型[1]。而發(fā)病原因則與孕婦年齡大小相關(guān)，孕婦年齡越大及卵子老化越嚴(yán)重者發(fā)生該病的概率則越高[2]。血清絨毛膜促性腺激素(Chorionic gonadotropin，HCG)、甲胎蛋白(Alpha fetoprotein，AFP)、未結(jié)合雌三醇(Unconjugated estriol，uE3)三種血清標(biāo)記物作為產(chǎn)前(孕周>13周)篩查中的重要指標(biāo)之一，在唐氏綜合征的臨床篩查中已應(yīng)用多年，對(duì)該病的判斷極有價(jià)值。國(guó)外有專門(mén)針對(duì)抑制素A(Inhibin A)在中孕期篩查的相關(guān)研究報(bào)道，但國(guó)內(nèi)與之相關(guān)的研究情況較少，故對(duì)其進(jìn)行研究十分必要。本文選取本院2017年3月至2018年3月收治的201例來(lái)本院進(jìn)行唐氏綜合征篩查并隨訪成功的孕婦作為研究對(duì)象，探討AFP、HCG、uE3及抑制素A四聯(lián)篩查在唐氏綜合征中的整體應(yīng)用效能。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取本院2017年3月至2018年3月201例來(lái)本院進(jìn)行唐氏綜合征篩查并隨訪成功的孕婦作為研究對(duì)象，其中胎兒為唐氏綜合征者共7例為病例組，平均孕齡(17.23±3.04)周(據(jù)Hadlock標(biāo)準(zhǔn)曲線確定其頂臀徑或雙頂徑，即CRL或BPD)，孕婦平均年齡(29.45±3.42)歲，同時(shí)選194例正常妊娠產(chǎn)婦作為對(duì)照組，平均年齡(28.95±3.25)歲。兩組產(chǎn)后均隨訪1年，且年齡等常規(guī)資料相比均無(wú)顯著差異(P>0.05)。經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)執(zhí)行。

1.2方 法

1.2.1孕婦血清AFP、HCG、uE3及抑制素A檢測(cè)：所有受試者均在空腹?fàn)顟B(tài)下抽取其外周血3mL后編號(hào)并將其靜置于37℃的水浴箱中，3～5min，接著離心處理(離心速率：3500c/s，離心時(shí)間：2min)后取上清液；①采用時(shí)間分辨免疫熒光法(Time-resolved fluoroimmunoassay，TRFLA)檢測(cè)AFP、HCG及uE3濃度；在上述三項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)完畢后將剩余的上清液裝入eppendorf管并置于冰箱(-20℃)儲(chǔ)存。②采用酶聯(lián)免疫化學(xué)發(fā)光分析法(Enzyme linked immunochemiluminescence analysis，ELISA)檢測(cè)抑制素A：將儲(chǔ)存于冰箱(-20℃)中的上清液標(biāo)本取出，并于正常室溫環(huán)境中解凍后輕輕搖勻，接著將其裝入測(cè)量杯中待檢。

1.2.2測(cè)量值處理及風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算：①測(cè)量值處理：將血清標(biāo)志物AFP、HCG、uE3和抑制素A的檢測(cè)濃度轉(zhuǎn)換為中位數(shù)的倍數(shù)(Multiple of median，MOM)后用孕婦的年齡、體重、種族對(duì)MOM值進(jìn)行校正，從而得到某一種族的孕婦在特定年齡、孕周(具體到天)和體重時(shí)的血清標(biāo)志物濃度。②風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算：唐氏篩查風(fēng)險(xiǎn)=背景風(fēng)險(xiǎn)×LRPAPPA×LRHCG×LRNT×……；唐氏篩查風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算軟件：上海騰程科技公司(基于SURSS參數(shù))。

1.3觀察指標(biāo)與診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1觀察指標(biāo)：①不同年齡段的MOM值異常情況；②異常胎兒染色體母體檢查時(shí)的血清學(xué)HCG、uE3及抑制素A水平；③血清HCG、uE3及抑制素A的單項(xiàng)及并聯(lián)篩查效果；④抑制素A與血清HCG、AFP、uE3的相關(guān)性。隨訪時(shí)間為1年。

1.3.2診斷標(biāo)準(zhǔn)：A FP、HCG、uE3及抑制素A的MOM值正常范圍為：0.65≤AFP(MOM)≤2.5；HCG(MOM)≤2.5；0.5≤uE3(MOM)≤2.0；150.0≤抑制素A(MOM)≤850.0。21-三體高風(fēng)險(xiǎn)切割值為1/250；18-三體高風(fēng)險(xiǎn)切割值為1/350；NTD高風(fēng)險(xiǎn)切割值為1/250。

2 結(jié) 果

2.1不同年齡段MOM值異常情況：201例受試者中不同年齡段的MOM值總異常率為24.88%(50/201)，其中HCG、AFP、uE3及抑制素A異常率各8.96%、9.95%、1.99%及3.98%。見(jiàn)表1。

表1 不同年齡段的MOM值異常情況n(%)

2.27例異常胎兒母體染色體檢查時(shí)的血清學(xué)HCG、uE3及抑制素A水平：經(jīng)羊水穿刺胎兒染色體檢測(cè)時(shí)發(fā)現(xiàn)，共7例(3.48%)染色體異常，其中孕母血清學(xué)MOM值≥1項(xiàng)異常者5例，占71.43%，MOM值正常者胎兒的染色體異常檢出率1.32%(2/151)較MOM值異常者胎兒染色體異常檢出率10.00%(5/50)，兩者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.055，P=0.008，P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 7例異常胎兒母體染色體檢查時(shí)的血清學(xué)HCG uE3及抑制素A水平n(%)

2.3血清HCG、uE3及抑制素A的單項(xiàng)及組合篩查效果比較：經(jīng)SURSS參數(shù)重新計(jì)算發(fā)現(xiàn)，切割值水平(引自滿婷婷：1/100、1/250和1/380)時(shí)四聯(lián)(AFP+uE3+ HCG+抑制素A)篩查的假陽(yáng)性率各3.12%、5.75%和7.68%，較三聯(lián)篩查低0.85%、2.01%和3.52%。而在切割值相同的前提下，四聯(lián)篩查的假陽(yáng)性率均顯著低于二聯(lián)篩查和單項(xiàng)篩查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 血清HCG uE3及抑制素A的單項(xiàng)及組合篩查假陽(yáng)性率比較

注：四聯(lián)篩查=AFP+uE3+ HCG+抑制素A，三聯(lián)篩查=AFP+uE3 +HCG，二聯(lián)篩查=AFP+HCG，二聯(lián)篩查時(shí)的切割值分別取1/100和1/250，而單項(xiàng)篩查時(shí)的切割值均取1/100，四聯(lián)與三聯(lián)相比，*P<0.05，四聯(lián)與二聯(lián)相比，#P<0.05，四聯(lián)與單項(xiàng)相比，&P<0.05，三聯(lián)與二聯(lián)相比，**P<0.05，三聯(lián)與單項(xiàng)相比，##P<0.05，二聯(lián)與單項(xiàng)相比，&&P<0.05

2.4抑制素A與血清HCG、AFP、uE3的相關(guān)性：經(jīng)Pearson分發(fā)現(xiàn)，抑制素A與HCG、AFP有相關(guān)性，其中胎兒正常孕婦的抑制素A與HCG、AFP呈正相關(guān)，而胎兒為唐氏綜合征的孕婦的抑制素A與HCG、AFP呈負(fù)相關(guān)，相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 抑制素A與血清HCG AFP uE3的相關(guān)性比較

3 討 論

絨毛膜促性腺激素(HCG)作為一種糖蛋白，主要由α和β二聚體分泌(胎盤(pán)的滋養(yǎng)層細(xì)胞)而來(lái)，它的功能較多，如維持月經(jīng)黃體的壽命時(shí)其功能與卵泡刺激素(Follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)和黃體生成素(Luteinizing hormone，LH)相近，而在HCG還可吸附于滋養(yǎng)細(xì)胞表面而防止母體淋巴細(xì)胞攻擊胚胎滋養(yǎng)層細(xì)胞。而近年來(lái)的相關(guān)研究也證實(shí)[3]，HCG還能與母體甲狀腺細(xì)胞的促甲狀腺素(Thyroid-stimulating hormone，TSH)受體結(jié)合而刺激甲狀腺活性。甲胎蛋白(AFP)屬白蛋白家族，主要由胎兒肝細(xì)胞及卵黃囊合成。作為一種糖蛋白，它在胎兒的血液循環(huán)中的濃度較高，但當(dāng)其出生后，AFP則會(huì)逐漸下降并被白蛋白所替代。它的生理功能較多，如運(yùn)輸功能、調(diào)節(jié)功能等，在多種疾病中均呈高表達(dá)。雌三醇(Estriol，E3)是雌二醇和雌酮的代謝產(chǎn)物，它在非妊娠期時(shí)的含量極低，在胎兒宮內(nèi)發(fā)育過(guò)程中有較好的調(diào)節(jié)作用。未結(jié)合雌三醇(Unconjugated estriol，uE3)作為E3的一種常見(jiàn)狀態(tài)之一，同樣在孕婦妊娠過(guò)程發(fā)揮著重要作用，其合成途徑主要為胎盤(pán)及胎兒腎上腺、肝臟，而uE3減少時(shí)，則可證明前體硫酸脫氫表雄酮合成減少，是判定胎兒腎上腺皮質(zhì)發(fā)育不良及其他疾病的重要指標(biāo)之一[4]。抑制素A主要由卵巢和胎盤(pán)分泌而來(lái)，屬異二聚體糖蛋白范疇。在妊娠早期，其來(lái)源則主要由卵巢黃體所提供，當(dāng)至妊娠中晚期時(shí)，大量的抑制素則由胎盤(pán)分泌而來(lái)。

既往實(shí)驗(yàn)表明[5]，當(dāng)以上這些蛋白或激素逐漸進(jìn)入妊娠期母體的外周血中時(shí)，則會(huì)逐漸參與胎兒與母體的活動(dòng)而反映出胎兒與其相關(guān)體征，這對(duì)判定胎兒是否患有疾病有十分重要的參考價(jià)值，從而降低出生缺陷。但是，因?yàn)锳FP，HCG、uE3及抑制素A會(huì)隨著孕婦年齡、孕周的變化而改變，所以引入中位數(shù)(MOM)倍數(shù)這一標(biāo)化方法，對(duì)提升妊娠期血清篩查效能無(wú)疑具有舉足輕重的意義。研究表明[6]，采用MOM可以很好的消除各種不利因素對(duì)AFP，HCG、uE3及抑制素A值的影響，使計(jì)算指標(biāo)更加符合正態(tài)。本文中的羊水穿刺胎兒染色體檢測(cè)時(shí)發(fā)現(xiàn)，在其納入的201例受試者中有7例(3.48%)染色體異常，其中孕母血清學(xué)MOM值≥1項(xiàng)異常者5例(有1例出現(xiàn)孕婦屬高齡范疇，但其血清指標(biāo)MOM值在正常范圍之內(nèi)，異常率14.29%(1/7)較高)，提示染色體異常在血清指標(biāo)MOM值正常狀態(tài)下也可發(fā)生，故為了獲取更準(zhǔn)確的判斷結(jié)果，還必須在此基礎(chǔ)上加入其它的指標(biāo)才行。同時(shí)在本研究中也發(fā)現(xiàn)，有1.32%(2/151)的MOM值正常者胎兒有染色體異?，F(xiàn)象，較MOM值異常的胎兒染色體異常發(fā)病率10.00%(5/50)相對(duì)偏低，兩者相比差異顯著(χ2=7.055，P=0.008，P<0.05)。另外，在本文中還發(fā)現(xiàn)，在其染色體異常的7例胎兒中，有1例篩查顯示21-三體風(fēng)險(xiǎn)(1/82)，有1例篩查顯示21-三體(1/101)，兩者各為染色體47，XX，+21和47，XY，+21，上述兩位染色體異常的胎兒其母體年齡各為20歲和22歲。證明單純將年齡作為羊水穿刺指證依舊可能存在染色體漏診的現(xiàn)象，故將MOM值作為判定唐氏綜合征的有效指標(biāo)之一是有跡可循的。

本文中的SURSS計(jì)算發(fā)現(xiàn)，切割值水平(1/100、1/250和1/380)不同時(shí)，四聯(lián)(AFP+uE3+ HCG+抑制素A)篩查的假陽(yáng)性率各3.12%、5.75%和7.68%，較三聯(lián)篩查低0.85%、2.01%和3.52%。而在切割值相同時(shí)，四聯(lián)篩查的假陽(yáng)性率均顯著低于二聯(lián)篩查和單項(xiàng)篩查(P<0.05)，說(shuō)明四聯(lián)篩查的有效性與傳統(tǒng)三聯(lián)(AFP+uE3+ HCG)、二聯(lián)(AFP+HCG)及單項(xiàng)篩查相比均更高。當(dāng)然在相關(guān)學(xué)者的研究結(jié)果證實(shí)，通過(guò)母體A FP、HCG、uE3的檢測(cè)來(lái)預(yù)測(cè)胎兒21-三體，18-三體及開(kāi)放性神經(jīng)管缺陷的發(fā)生幾率已被證明是確實(shí)有效的，同時(shí)這在本文中的21-三體和18-三體中也證實(shí)母體AFP、HCG、uE3檢測(cè)同樣有效，只是上述幾項(xiàng)血清指標(biāo)對(duì)胎兒其他畸形是否也有預(yù)測(cè)價(jià)值仍有待更深層次的研究佐證。另外，國(guó)外某些研究結(jié)果也證實(shí)[5]，當(dāng)胎兒的染色體異常(非整倍體)時(shí)，如三體、Tunner，s綜合征等狀態(tài)時(shí)，其胎兒生長(zhǎng)受限等情況下的AFP下降。另外，在本文Pearson分析發(fā)現(xiàn)，抑制素A與HCG、AFP有相關(guān)性，其中胎兒正常孕婦的抑制素A與HCG、AFP呈正相關(guān)，而胎兒為唐氏綜合征的孕婦的抑制素A與HCG、AFP呈負(fù)相關(guān)，差異顯著(P<0.05)。這可能與妊娠期間母體血清中HCG、AFP和抑制素A均主要來(lái)源于胎盤(pán)合體滋養(yǎng)層細(xì)胞(AFP主要來(lái)源于胎兒肝細(xì)胞及卵黃囊[6]，而HCG主要來(lái)源于胎盤(pán)絨毛膜的合體滋養(yǎng)層)，而在循環(huán)中存在的HCG、AFP在一定程度上與刺激抑制素A的產(chǎn)生有關(guān)，但HCG、AFP及抑制素A的相互作用機(jī)制到底如何仍有待更多的研究佐證。

綜上所述，在唐氏綜合征的孕中期篩查過(guò)程中科學(xué)、合理的予以HCG+AFP+uE3+抑制素A四聯(lián)篩查的有效性更高，有良好的臨床應(yīng)用與推廣價(jià)值。但單就本文研究情況而言，由于其研究時(shí)間不長(zhǎng)，樣本篩選較少等因素的影響，仍舊存在局限性。但值得肯定的是，本文對(duì)發(fā)掘孕中期唐篩血清學(xué)指標(biāo)異常背后的其它意義還是有價(jià)值的。