李小雅， 原大江， 李艷艷

(1.山西醫(yī)科大學(xué)麻醉學(xué)系， 山西 太原 030001 2.山西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科， 山西 太原 030001)

頸椎脊髓損傷是臨床上常見的嚴(yán)重創(chuàng)傷，損傷的相應(yīng)節(jié)段脊髓所支配肌肉的運(yùn)動功能會有不同程度的減退，甚至完全喪失，患者常出現(xiàn)呼吸乏力，咳嗽、排痰能力減弱，加之迷走神經(jīng)張力增加所致的氣道分泌物增加和支氣管痙攣，往往會導(dǎo)致呼吸功能障礙、肺不張、肺部感染等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥[1]。對于頸椎脊髓損傷的患者而言，眾多導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的誘因在短時(shí)間內(nèi)難以消除，大部分患者需要有創(chuàng)機(jī)械通氣進(jìn)行呼吸支持及維持氣道通暢。在ICU內(nèi)接受MV治療的患者，譫妄的發(fā)生率高達(dá)60%～80%[2]。譫妄的發(fā)生，使患者的ICU住院時(shí)間延長，醫(yī)療費(fèi)用增加，褥瘡、感染等圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率都進(jìn)一步增加[3,4]。APACHE Ⅱ評分系統(tǒng)[5]目前廣泛應(yīng)用于危重患者，以判斷疾病嚴(yán)重程度并且對患者預(yù)后做出預(yù)測。本文觀察了在ICU接受MV治療的脊髓損傷患者的APACHE Ⅱ評分與譫妄的相關(guān)性，探討APACHE Ⅱ評分對譫妄的預(yù)測價(jià)值。

1 資料與方法

1.1研究對象:選擇2018年5月1日至2019年5月1日山西醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院外科重癥監(jiān)護(hù)病房收治的需MV支持治療的76例頸椎脊髓損傷患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①成年患者，頸椎脊髓損傷診斷明確。②接受有創(chuàng)MV治療且在治療期間接受常規(guī)鎮(zhèn)靜。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有抑郁、躁狂等癥狀或有其他診斷明確的精神疾??；②因腦血管疾病引起意識障礙；③MV時(shí)間不足24h；④因非病情因素，未達(dá)到轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)而轉(zhuǎn)出ICU者。其中男性50人，女性26人。

1.2研究方法:①依據(jù)APACHE Ⅱ評分標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)記錄患者入科24h內(nèi)各項(xiàng)指標(biāo)的評分，使用CAM-ICU，對患者ICU住院期間每天進(jìn)行三次譫妄評估(8∶00，15∶00，21∶00)，有一次符合診斷標(biāo)準(zhǔn)即評定為患者發(fā)生譫妄，記錄結(jié)果；②跟據(jù)譫妄評估結(jié)果，將入選的76例患者分為譫妄組與非譫妄組，分別對兩組患者的APACHE Ⅱ評分、MV時(shí)間和ICU住院時(shí)間進(jìn)行比較；③根據(jù)APACHE Ⅱ評分，以5分為一個(gè)級別，將76例患者分為5組，依次是≤15分、16～20分、21～25分、26～30分、31～35分，列出不同組別的患者譫妄頻數(shù)分布表；繪圖分析譫妄發(fā)生率與APACHE Ⅱ評分的相關(guān)性散點(diǎn)圖；④通過計(jì)算APACHE Ⅱ評分對頸椎脊髓損傷行MV治療患者譫妄發(fā)生的預(yù)測指標(biāo)，分析其預(yù)測價(jià)值。

2 結(jié) 果

2.1譫妄發(fā)生率:根據(jù)是否發(fā)生譫妄將76例頸椎脊髓損傷行MV治療的患者分為兩組，譫妄組30例，非譫妄組46例，譫妄發(fā)生率為39.47%。

2.2兩組患者M(jìn)V時(shí)間和ICU住院時(shí)間:與非譫妄組相比較，譫妄組患者M(jìn)V時(shí)間和ICU住院時(shí)間均明顯延長，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見表1。

表1 兩組患者M(jìn)V時(shí)間與ICU住院時(shí)間比較

2.3兩組患者的APACHE Ⅱ評分比較:譫妄組患者的APACHE Ⅱ評分總分、急性生理學(xué)評分和年齡評分均高于非譫妄組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，而兩組患者的慢性健康狀況評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 頸椎脊髓損傷需有創(chuàng)機(jī)械通氣患者APACHE Ⅱ各項(xiàng)評分比較分)

注：年齡<44歲，0分；45～54歲，2分；55～64歲，3分；65～74歲，5分；>75歲，6分

2.4不同APACHE Ⅱ評分組患者譫妄發(fā)生率的比較:APACHE Ⅱ評分與譫妄發(fā)生率的相關(guān)性線性圖見圖1。可知頸椎脊髓損傷行MV治療患者的譫妄發(fā)生率隨著APACHE Ⅱ評分的增加而升高，兩者呈線性正相關(guān)(r=0.891，P=0.00),見表3。

2.5ROC曲線及相關(guān)預(yù)測指標(biāo):曲線下面積(AUC)為0.884，標(biāo)準(zhǔn)誤差為0.039，95%可信區(qū)間(95%CI)為0.790～0.946，最佳預(yù)測值為APACHE Ⅱ評分>23分，此時(shí)的敏感性為76.67%，特異性為84.78%，陽性預(yù)測值為76.7%，陰性預(yù)測值為84.8%(圖2)。

表3 不同APACHE Ⅱ評分頸椎脊髓損傷需有創(chuàng)機(jī)械通氣患者發(fā)生譫妄的頻數(shù)分布表(n)

圖1 APACHE Ⅱ評分與譫妄發(fā)生率的相關(guān)性線性圖

圖2 APACHE Ⅱ評分預(yù)測脊髓損傷行MV治療患者譫妄的ROC曲線

3 討 論

交通意外、高處墜落等常常導(dǎo)致急性脊髓損傷，這其中頸椎脊髓損傷的占比超過50%，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是導(dǎo)致此類患者死亡的最主要原因[6，7]。因MV支持治療可以有效緩解呼吸肌疲勞，預(yù)防呼吸衰竭，并且建立人工氣道可以幫助咳嗽能力弱的患者及時(shí)清除呼吸道分泌物，更好的進(jìn)行氣道管理，故目前對于呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的預(yù)防與治療主要依賴有創(chuàng)MV[8]。但MV治療刺激大，可能出現(xiàn)人機(jī)對抗，易使患者產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，是ICU患者發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]。

譫妄是以認(rèn)知功能障礙為主要特征的腦綜合征，譫妄的發(fā)生使患者的住院時(shí)間延長、住院費(fèi)用增加、并發(fā)癥發(fā)生率增加，對患者的預(yù)后產(chǎn)生不良影響[10]。但目前尚無藥物被證實(shí)對譫妄有確切的治療作用，對其處理主要為非藥物預(yù)防措施，如及時(shí)去除病因及誘因、每日喚醒、早日進(jìn)行功能康復(fù)運(yùn)動等，因此找到對譫妄具有較高預(yù)測價(jià)值的指標(biāo)，幫助醫(yī)護(hù)人員快速、高效地篩選出譫妄發(fā)生的高?；颊?，從而采取個(gè)體化的預(yù)防措施，有很大的臨床意義[11]。APACHE Ⅱ評分常用于臨床對危重患者病情進(jìn)行量化評估和判斷轉(zhuǎn)歸，評分包括12個(gè)生理學(xué)參數(shù)，能夠體現(xiàn)大部分引起譫妄發(fā)生的高危因素如高齡、創(chuàng)傷、內(nèi)環(huán)境紊亂、感染等。

本研究中譫妄患者M(jìn)V時(shí)間和住院時(shí)間較非譫妄患者均明顯延長。對于行MV支持治療的患者，每日需進(jìn)行咳嗽及呼吸功能訓(xùn)練，但譫妄患者的依從性差，不能配合醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)訓(xùn)練，造成撤機(jī)困難，MV時(shí)間明顯延長。并且為控制譫妄引起的躁動、人機(jī)對抗等，部分譫妄患者需增加鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥的劑量，進(jìn)一步延長了患者的MV時(shí)間和ICU住院時(shí)間。

本研究結(jié)果顯示譫妄組患者的APACHE Ⅱ評分總分明顯高于非譫妄組，其中兩組患者慢性健康狀況分值無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能是因?yàn)槿脒x的76例患者均為創(chuàng)傷所致的急性脊髓損傷，未合并達(dá)到器官衰竭狀態(tài)的慢性疾病，未能達(dá)到APACHE Ⅱ評分中慢性健康狀況不良的評分標(biāo)準(zhǔn)，所以這項(xiàng)分值兩組患者無明顯差異。

證明APACHE Ⅱ評分對行MV治療的頸椎脊髓損傷患者譫妄發(fā)生有較高的預(yù)測價(jià)值，其與患者的譫妄發(fā)生率呈線性正相關(guān)，即隨著APACHE Ⅱ評分的增加，該類患者發(fā)生譫妄的可能性逐漸增加。因此，APACHE Ⅱ評分可結(jié)合其他引起譫妄的危險(xiǎn)因素，以篩選出譫妄發(fā)生的高危患者，幫助醫(yī)護(hù)人員早期采取個(gè)體化預(yù)防措施，這對降低譫妄的發(fā)生率、縮短患者的ICU住院時(shí)間、降低患者的住院花費(fèi)、改善患者的預(yù)后有很大幫助。但本研究樣本量較少，要找到對于譫妄預(yù)測更加全面、準(zhǔn)確的指標(biāo)，尚需更多前瞻性、多中心研究加以探索。