王文炎 馬志毅

【摘 要】 通過分析中醫(yī)古籍和相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合類風(fēng)濕關(guān)節(jié)的病機(jī)與臨床特點(diǎn)，認(rèn)為桂枝湯外可解肌發(fā)表，調(diào)和營衛(wèi)于表里內(nèi)外，內(nèi)可調(diào)陰陽、和脾胃，適用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的各期，充分發(fā)揮預(yù)防與治療的重要作用，是中醫(yī)未病先防、既病防變、病后防復(fù)治未病思想的具體體現(xiàn)。臨證處方時(shí)，謹(jǐn)守類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病機(jī)，根據(jù)邪正虛實(shí)，以桂枝湯加減治之，療效顯著。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕;桂枝湯;治未病;理論探討

桂枝湯出自《傷寒論》，是臨床上常用經(jīng)方之一。桂枝湯共5味藥，配伍結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)，發(fā)中有補(bǔ)，散中有收，邪正兼顧，陰陽并調(diào)。柯琴在《傷寒附翼》中贊桂枝湯曰：“此方為仲景群方之魁，乃滋陰和陽、調(diào)和營衛(wèi)、解肌發(fā)汗之總方也，不論中風(fēng)、傷寒、雜病，咸得用此發(fā)汗?！毙毂蛟唬骸肮鹬庾C得之為解肌和營衛(wèi)，內(nèi)證得之為化氣和陰陽?！崩钆嗌凇犊率蟼撟⑹枵ぞ硪弧分性疲骸啊鹬珵楹蜖I衛(wèi)，調(diào)氣血，通達(dá)表里，滋陰和陽之佳方。”歷代醫(yī)家對桂枝湯贊譽(yù)有加，桂枝湯內(nèi)外兼治，外能散邪，調(diào)和營衛(wèi)內(nèi)外，內(nèi)可調(diào)和陰陽，還可調(diào)和脾胃，臨床應(yīng)用甚廣，若辨證得法，其效顯著。本文結(jié)合類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）的病因病機(jī)，探討桂枝湯用于防治RA的理論依據(jù)，以期為同道提供參考與借鑒。

1 桂枝湯解肌發(fā)表——祛、防痹邪之侵

1.1 痹邪是RA發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后的關(guān)鍵外因 RA屬中醫(yī)學(xué)“痹病”范疇，與骨痹、歷節(jié)病、白虎歷節(jié)、鶴膝風(fēng)、頑痹等相似，目前稱為“尪痹”[1]。

歷代醫(yī)家對RA的病因病機(jī)均有論述?！端貑枴け哉撈吩唬骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！薄鹅`樞·百病始生》指出：“風(fēng)雨寒熱，不得虛邪，不能獨(dú)傷人……與其身形兩虛相得，乃客其形?！边@說明“正虛”是痹病發(fā)生的根本內(nèi)因，而“邪侵”是痹病發(fā)生的關(guān)鍵外因[2]，內(nèi)外相合而發(fā)病。婁玉鈐等[3]從發(fā)病角度將風(fēng)濕病病因概括為“虛邪瘀”。王國棟[4]提出“痹邪”致病理論，認(rèn)為臟腑虧虛，營衛(wèi)不和，遭風(fēng)寒濕等外邪入侵，兩者“相合”，形成新的病理產(chǎn)物——“痹邪”，此痹邪又成為痹病發(fā)生的關(guān)鍵因素，也是本病的主要病機(jī)，無外邪入侵，雖有正虛亦不能形成痹邪而發(fā)為痹病。外邪侵襲人體，一方面痹阻經(jīng)脈，擾亂氣機(jī)，氣血津液運(yùn)行失常，導(dǎo)致痰濁瘀血內(nèi)生，進(jìn)而形成痹邪;另一方面痹久不治或失治，痹邪耗傷氣血陰陽，導(dǎo)致正氣虛弱，外邪易襲，若此惡性循環(huán)，病必不得治，內(nèi)合于臟腑[5]。因此，祛除外邪、防止痹邪的形成是治療RA的關(guān)鍵，直接或間接影響疾病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后。

1.2 桂枝湯解肌發(fā)表，祛已侵之外邪、防痹邪之形成 ①桂枝湯祛除已侵之外邪。病已成，即已有外邪侵入人體，此時(shí)祛邪是第一要?jiǎng)?wù)。吳謙在《醫(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》中論述桂枝湯功效云：“桂枝辛溫，辛能散邪，溫從陽而扶衛(wèi)。芍藥酸寒，酸能斂汗，寒能走陰而益營。桂枝君芍藥，是于發(fā)散中寓斂汗之意;芍藥臣桂枝，是以固表中有微漢之道焉。生姜之辛，佐桂枝以解肌表，大棗之甘，佐芍藥以和營里。甘草甘平，有安內(nèi)攘外之能，且以調(diào)和諸藥矣?！狈幒蠹词碂嵯≈啵瑑?nèi)充谷氣，一則助桂枝湯之藥力達(dá)表解肌腠、釀汗，使邪氣從汗而出;二則防邪氣之復(fù)入。

②桂枝湯防御外邪復(fù)入，防止痹邪的形成?！鹅`樞·本藏》曰：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也?！毙l(wèi)氣具有防御外邪入侵的重要功能。桂枝湯溫陽扶衛(wèi)，調(diào)動(dòng)在里之氣達(dá)于表，從而發(fā)揮防御外邪入侵的作用。

外邪入侵是痹邪的產(chǎn)生的關(guān)鍵因素，外邪入侵后致氣血津液的運(yùn)行失常，導(dǎo)致產(chǎn)生痰濁瘀血，進(jìn)一步致正氣虧虛。桂枝湯具有和營衛(wèi)、調(diào)氣血的功能，一方面營衛(wèi)和調(diào)，暢行于脈之內(nèi)外，外邪不易與之合，另一方面防止氣血津液的運(yùn)行失常，產(chǎn)生痰濁瘀血。因此，桂枝湯從防止外邪入侵與防止氣血津液運(yùn)行失常等兩個(gè)方面防止痹邪的形成。

2 桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)——通、防血脈之滯

《素問·痹論篇》云：“榮者，水谷之精氣也，和調(diào)于五藏，灑陳于六府，乃能入于脈也，故循脈上下，貫五藏，絡(luò)六府也。衛(wèi)者，水谷之悍氣也，其氣慓疾滑利，不能入于脈也。故循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹。逆其氣則病，從其氣則愈。不與風(fēng)寒濕氣合，故不為痹。”《靈樞·賊風(fēng)》云：“卒然喜怒不節(jié)，飲食不適，寒溫不時(shí)……則血?dú)饽Y(jié)，故與邪相襲，則為寒痹?！薄端貑枴づe痛論篇》曰：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！币陨险撌鲋赋?，營衛(wèi)不和，致氣血運(yùn)行失常，進(jìn)一步導(dǎo)致氣血凝滯，一方面易與邪相合而發(fā)病，另一方面瘀血自身成為致病因素，導(dǎo)致RA的發(fā)生、發(fā)展，并影響其預(yù)后。

營衛(wèi)不和是RA的基本病機(jī)，既是發(fā)病因素，又可導(dǎo)致病理產(chǎn)物——瘀血的產(chǎn)生，并貫穿于RA的整個(gè)病程。營衛(wèi)不和從兩個(gè)方面來理解，一則營氣衰少衛(wèi)氣內(nèi)伐，二則營氣稽留而衛(wèi)氣從之[6-7]。如《素問·逆調(diào)論篇》曰：“營氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，營衛(wèi)俱虛則不仁且不用。”《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》言：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相摶，其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，指出營氣衰少衛(wèi)氣內(nèi)伐而致營衛(wèi)不和?！薄鹅`樞·癰疽》曰：“營衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，則血泣而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏而不得行?！敝赋鰻I氣稽留而衛(wèi)氣從之導(dǎo)致營衛(wèi)不和。目前，很多中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為瘀血阻絡(luò)與RA關(guān)系十分密切，提出“瘀血致病，從瘀論治”的觀點(diǎn)[8]。RA的各種病因均可導(dǎo)致瘀血的產(chǎn)生，瘀血阻絡(luò)可見于其各期，“血瘀”既可成為本病的主要發(fā)病因素，又貫穿整個(gè)病程[9]，主張活血化瘀法貫穿治療的始終[10]。瘀血既成，營衛(wèi)之氣必壅遏不行，調(diào)和營衛(wèi)既有助于化瘀血，又可防瘀血再形成。

因此，調(diào)和營衛(wèi)、調(diào)暢氣血是防治RA發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后的重要治療方法，與繼承了《黃帝內(nèi)經(jīng)》“順營衛(wèi)之氣則愈”的思想一脈相承?！肮鹬怨?、芍之相須，姜、棗之相得，借甘草之調(diào)和陽表陰里，氣衛(wèi)血營，并行而不悖，是剛?cè)嵯酀?jì)以為和也”（《醫(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》）。桂枝湯堪稱調(diào)和營衛(wèi)、調(diào)暢氣血的第一要方。吳德鴻等[11]通過分析探討張仲景在《金匱要略》中常以桂枝湯類方論治風(fēng)濕痹病，認(rèn)為營衛(wèi)失和是風(fēng)濕痹病發(fā)病的主要病因，臨證時(shí)在扶正祛邪的基礎(chǔ)上適當(dāng)配伍調(diào)和營衛(wèi)之品，以提高臨床療效。

3 桂枝湯調(diào)和陰陽——防、燮陰陽不和

《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云：“陰在內(nèi)，陽之守也;陽在外，陰之使也?！薄端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩疲骸瓣幷?，藏精而起亟也，陽者，衛(wèi)外而為固也?！薄瓣幤疥柮?，精神乃治?！敝赋鲫庩栂嗷ブ萍s，互根互用，維持平衡的狀態(tài)是人體健康的重要保證。一旦這一平衡被打破，就會(huì)出現(xiàn)健康問題，甚至產(chǎn)生疾病。

陰陽失調(diào)是RA發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后的重要病機(jī)。一方面，若本已陰陽失調(diào)，易導(dǎo)致外邪的侵襲，痹邪的形成，進(jìn)而發(fā)為痹病，并影響疾病的發(fā)展及預(yù)后;另一方面，RA的病情復(fù)雜，反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，并需要長期服用藥物，這些因素進(jìn)一步導(dǎo)致陰陽失調(diào)。

桂枝湯除了具有解肌發(fā)表、調(diào)和營衛(wèi)的作用之外，還有調(diào)和陰陽的作用?！督{雪園古方選注》云：“桂枝湯，和方之祖……桂枝甘草辛甘化陽，助太陽融會(huì)肌氣，芍藥甘草酸甘化陰，啟少陰奠安營血……一表一里，一陰一陽，故謂之和。”桂枝湯的制方思想中，桂枝溫陽通衛(wèi)，白芍滋陰斂營，兩者藥味相反，相反相成，達(dá)到“陰平陽秘”的目的，二藥一散一收，陰陽相濟(jì)，營衛(wèi)相和。營衛(wèi)通行內(nèi)外表里，所以桂枝湯不僅外證可以調(diào)營衛(wèi)解肌發(fā)表，內(nèi)證也能調(diào)營衛(wèi)和陰陽[6]。田文熙[12]通過對桂枝湯類方栝樓桂枝湯、黃芪桂枝五物湯、小建中湯、桂枝加龍骨牡蠣湯的分析，認(rèn)為桂枝湯旨在調(diào)整機(jī)體自身陰陽氣血的功能，調(diào)和陰陽，使陰陽相交平衡。邱存全等[13]運(yùn)用桂枝湯為主加味調(diào)和陰陽治療失眠癥，取得了較好的療效，這些均表明桂枝湯具有很好的調(diào)和陰陽的作用。

因此，運(yùn)用桂枝湯調(diào)和陰陽，在RA的防治中發(fā)揮重要作用，既可防止疾病的反復(fù)發(fā)作，又可防止疾病的發(fā)展，并改善預(yù)后。

4 桂枝湯調(diào)和脾胃——顧護(hù)后天之本

胃氣在維持健康，防治疾病中發(fā)揮決定性作用?！端貑枴て饺藲庀笳撈分^：“平人之常氣稟于胃。人無胃氣曰逆，逆者死。”又曰：“人以水谷為本，故人絕水谷則死，脈無胃氣亦死?！边@說明胃氣是奉養(yǎng)生身之源，生生不息之基。《脾胃論》云：“歷觀《黃帝內(nèi)經(jīng)》諸篇而參考之，則元?dú)庵渥悖杂善⑽钢畾鉄o所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)?若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹洌T病之所由生也?！薄拔柑搫t五臟、六腑，十二經(jīng)、十五絡(luò)、四肢皆不得營運(yùn)之氣，而百病生焉。”指出胃氣的強(qiáng)弱在疾病發(fā)生中起著決定性作用?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)》曰：“凡治百病，胃氣實(shí)者，攻之則去，疾恒易愈。胃氣虛者，攻之不去，蓋以本虛，攻之則胃氣益弱，反不能行其藥力而病所以自如也?！睆?qiáng)調(diào)脾胃功能的強(qiáng)弱在疾病的治療中起十分重要的作用。

脾胃是后天之本，氣血生化之源，顧護(hù)脾胃在防治RA中尤為重要。RA具有病程較長，易反復(fù)發(fā)作的臨床特點(diǎn)，需要長期服藥以控制病情，而且這些藥物如非甾體抗炎藥、改善病情抗風(fēng)濕藥、糖皮質(zhì)激素等均有不同程度的不良反應(yīng)，損傷脾胃功能。因此，在防治RA的過程中應(yīng)注重顧護(hù)脾胃之氣，并貫穿始終。

在RA的初、中期，大多以外邪、痰濁瘀血等邪實(shí)為主，或虛實(shí)夾雜，脾胃功能已然受損，若在辨證施治的基礎(chǔ)上配伍黃芪、黨參、太子參、大棗等補(bǔ)益脾胃之品，似有戀邪之嫌，阻礙祛邪;到中、晚期，邪氣漸衰，以正虛為主，陰陽俱虛是此時(shí)的基本病機(jī)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“陰陽俱不足，補(bǔ)陽則陰竭，瀉陰則陽脫，如是者可將以甘藥。”甘藥入脾，“將以甘藥”并非將甘藥疊加到脾胃之上來補(bǔ)益氣血陰陽之虛，而是旨在幫助恢復(fù)脾胃運(yùn)化升降之功，使其氣血自生，陰陽自調(diào)[12]。吳斌龍[14]認(rèn)為，桂枝湯是帶有輕補(bǔ)作用的和劑，它不僅可以調(diào)和營衛(wèi)，還可以調(diào)和脾胃。調(diào)和脾胃的作用是通過調(diào)和陰陽來實(shí)現(xiàn)的。桂枝湯或桂枝類方貫穿于治療RA初、中、晚期，通過調(diào)和陰陽自建中氣而發(fā)揮顧護(hù)脾胃的重要作用，這樣既可避戀邪之嫌，又可避免拒補(bǔ)之弊。

5 桂枝湯類經(jīng)方在RA中的臨床應(yīng)用

《傷寒論》與《金匱要略》中有諸多治療痹病的桂枝類方，如桂枝加葛根湯、柴胡桂枝湯、桂枝附子湯、黃芪桂枝五物湯、桂枝芍藥知母湯等[11，15-16]，其中桂枝芍藥知母湯為臨床上治療RA的常用方藥，其方證屬于RA的后期，病情復(fù)雜。風(fēng)寒濕之邪盛于外，營衛(wèi)不和于內(nèi)外，陽氣不足內(nèi)，寒濕阻于脾胃，且有邪郁化熱傷陰之象，已非單純桂枝湯力所能及，故在桂枝湯的基礎(chǔ)上去戀邪之大棗，加麻黃二兩、防風(fēng)四兩、桂枝一兩助桂枝解肌發(fā)表，祛風(fēng)、寒之外邪;桂枝、芍藥、生姜、甘草調(diào)和營衛(wèi)于內(nèi)外;加白術(shù)五兩燥濕健脾，一者合麻、桂祛在外之濕邪，二者合附子溫陽散內(nèi)寒、祛內(nèi)濕以絕寒、濕邪之后患;加生姜二兩合附子、白術(shù)加強(qiáng)溫陽散寒，調(diào)和脾胃之功;加知母育陰清熱。

6 小 結(jié)

綜上所述，桂枝湯外可解肌發(fā)表，調(diào)和營衛(wèi)貫穿表里內(nèi)外，內(nèi)可調(diào)和陰陽，還可調(diào)和脾胃，適用于RA的各期，發(fā)揮預(yù)防與治療的重要作用，是中醫(yī)未病先防，既病防變，病后防復(fù)治未病思想的具體體現(xiàn)。臨證處方，貴在謹(jǐn)守病機(jī)，而后方靈思妙用。根據(jù)邪正虛實(shí)，邪者責(zé)之風(fēng)、寒、濕、熱之有余，虛者求之營衛(wèi)、氣血、陰陽之不足，以桂枝湯加減治之。

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收稿日期：2019-08-19;修回日期：2019-10-18