李滿意 婁玉鈐

【摘 要】 風(fēng)濕病見習(xí)教學(xué)運用以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)（PBL） + 以案例為引導(dǎo)的教學(xué)（CBL）模式，能夠訓(xùn)練學(xué)生的臨床思維能力，把書本知識轉(zhuǎn)化為實踐知識;培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的能力;鍛煉應(yīng)變能力，對于構(gòu)建知識框架，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣等均具有很大作用。風(fēng)濕病見習(xí)教學(xué)運用PBL + CBL教學(xué)法，能夠提高學(xué)習(xí)成績，使實踐與書本相結(jié)合，能夠培養(yǎng)出更多的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才。

【關(guān)鍵詞】 風(fēng)濕病;教學(xué)方法;以問題為基礎(chǔ)的教學(xué);以案例為引導(dǎo)的教學(xué)

中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)是運用中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論和方法，認(rèn)識和研究風(fēng)濕病病因病機特點、辨病辨證規(guī)律、治療防護(hù)措施的一門新興臨床學(xué)科[1]。風(fēng)濕病見習(xí)一般多采取以授課為主導(dǎo)的學(xué)習(xí)方法（lecture based learning，LBL），在這種教學(xué)形式下，教師與學(xué)生之間缺乏交流互動，學(xué)生難以理解和掌握授課內(nèi)容，只能被動學(xué)習(xí)，缺乏形象記憶和切身體會，更不能靈活合理地利用其綜合醫(yī)療知識服務(wù)病患。風(fēng)濕病的主要病痛雖在肢體，然肢體由皮肉脈筋骨五體組織組成，五體合五臟，臟腑相連，所以可影響全身。臨床上，風(fēng)濕病與內(nèi)科、外科、婦科、兒科、骨科、皮膚科、五官科、疼痛科、針灸推拿科及護(hù)理學(xué)、心理學(xué)、運動醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)等都有密切的聯(lián)系，具有多學(xué)科交叉的特點。因此，風(fēng)濕病臨床見習(xí)內(nèi)容多，任務(wù)重，專業(yè)性強，涉及面廣，體格檢查復(fù)雜，學(xué)生在短時間內(nèi)要掌握風(fēng)濕病的診斷和治療，甚感吃力;加之現(xiàn)有的醫(yī)療環(huán)境下，患者依從性的下降及醫(yī)患關(guān)系的緊張，都對學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性有影響，使見習(xí)效果大大降低。怎樣能夠讓學(xué)生在較短的時間內(nèi)快速掌握更多的臨床知識，如何能使學(xué)生的動手能力明顯得到提高，使學(xué)生的臨床思維得到拓展，將學(xué)習(xí)變被動為主動等，以上這些問題均是當(dāng)前見習(xí)教學(xué)中需要解決的。單獨以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)（problem-based learning，PBL）在風(fēng)濕病教學(xué)中有所應(yīng)用并取得很好的效果[2]，單獨以案例為引導(dǎo)的教學(xué)（case-based learning，CBL）也很有效果，近年來兩者常被聯(lián)合運用于教學(xué)[3]。在中醫(yī)風(fēng)濕病見習(xí)教學(xué)中，筆者將PBL + CBL教學(xué)法運用其中，收到良效。

1 PBL + CBL教學(xué)法在中醫(yī)風(fēng)濕病見習(xí)教學(xué)中的具體應(yīng)用

1.1 案例設(shè)計 根據(jù)教學(xué)大綱要求，案例設(shè)計對象選擇風(fēng)濕病重點病、常見病。案例設(shè)計分為兩個階段進(jìn)行。

1.1.1 模擬案例教學(xué) 即醫(yī)療“劇情戲”。帶領(lǐng)學(xué)生提前熟悉工作環(huán)境和臨床醫(yī)療流程，告知所選“典型病例”的基本情況。選取如風(fēng)痹、寒痹、骨痹、頑痹等臨床經(jīng)典風(fēng)濕病案例，由住院醫(yī)師扮演患者，以疾病的發(fā)展演變和其診治過程為線索進(jìn)行展開。通過“起承轉(zhuǎn)合”逐一呈現(xiàn)疾病的發(fā)展演變過程，期間要凸顯疾病病理特點，以及診斷所需要的條件，如風(fēng)痹突出關(guān)節(jié)游走性疼痛的特點;寒痹突出關(guān)節(jié)疼痛較甚，遇寒加重的特點;骨痹突出病位在骨，骨節(jié)沉重、疼痛的特點;頑痹則突出痹病頑固變形治療困難的特點;產(chǎn)后痹則突出產(chǎn)后多虛多瘀的特點等。以此根據(jù)“劇情”的發(fā)展，加強學(xué)生的理論學(xué)習(xí)為重點。這就要求案例必須真實，必須來源于臨床，使案例有鮮明的現(xiàn)實感;另外，案例設(shè)計時要突出加強變化環(huán)節(jié)的臨床表現(xiàn)，以使印象深刻。激發(fā)學(xué)生敏于思考、善于觀察，對患者的日常細(xì)節(jié)不要忽略，從點滴開始積累知識和經(jīng)驗，培養(yǎng)學(xué)生對所看所學(xué)的知識產(chǎn)生濃厚的興趣。本階段學(xué)習(xí)的目的是，通過模擬案例教學(xué)使學(xué)生將書本上枯燥的文字知識轉(zhuǎn)化為身臨其境的實踐，以達(dá)到鞏固和加深之前所學(xué)的書本知識，在實踐中培養(yǎng)臨床思維，增強臨床信心。

1.1.2 臨床案例教學(xué) 經(jīng)過第1階段的模擬案例教學(xué)，使學(xué)生學(xué)習(xí)到怎樣將書本知識轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床知識，這樣能使學(xué)生排除不自信的心理因素。此時，在帶教老師（中級以上職稱）指導(dǎo)下，學(xué)生們迅速從“見習(xí)學(xué)生”變身為“住院醫(yī)師”，實現(xiàn)角色轉(zhuǎn)換。選取能夠高度配合、依從性較好的、病情典型的患者，納入教學(xué)范圍，讓學(xué)生們結(jié)合前一階段的學(xué)習(xí)，履行“住院醫(yī)師”的職責(zé)。首先，詳細(xì)詢問患者的病史;然后，全面進(jìn)行體格檢查，收集四診信息，書寫病歷;最后，對所診治患者的臨床資料和信息進(jìn)行歸納總結(jié)和分析，提出補充和完善的檢查，做出初步診斷及鑒別診斷，制定出治療方案。在第2階段臨床案例教學(xué)中，學(xué)生能夠很快進(jìn)入角色，利用所學(xué)知識，在第1階段學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，對患者進(jìn)行診治。但是，還可能遇到不按教科書發(fā)病的不典型患者，在臨床實際操作中，會發(fā)現(xiàn)所學(xué)的專業(yè)知識根本不夠用，深深體會到“書到用時方恨少”，進(jìn)而激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，對未知世界探索，使學(xué)習(xí)達(dá)到主動性、目的性和有效性。

兩個階段是有機結(jié)合的，即從理論到實踐;兩者是環(huán)環(huán)相扣的，通過實踐認(rèn)識到理論掌握的不足，又回歸學(xué)習(xí)理論。

1.2 問題植入 教案編寫以案例作為PBL + CBL教學(xué)法的基礎(chǔ)設(shè)置問題，讓學(xué)生帶著問題進(jìn)入案例，然后運用所學(xué)知識和技能，一一解決問題。當(dāng)然，兩個階段所設(shè)置的問題各有側(cè)重。第1階段側(cè)重理論知識的應(yīng)用。例如首先對案例進(jìn)行風(fēng)濕病診斷，收集好患者的四診信息后，采用4步操作（4步法）進(jìn)行診斷。第1步：本病是否風(fēng)濕病？這就要以“中醫(yī)風(fēng)濕病的概念”為判斷依據(jù)。第2步：是哪類風(fēng)濕??？需要熟悉和掌握“風(fēng)濕病的命名與分類”章節(jié)內(nèi)容，風(fēng)濕病從病因、部位、證候、特征4個角度分為五淫痹、五體痹、臟腑痹、經(jīng)筋痹、肢體痹、三因三候痹、特殊痹，每類都有自身的特點和規(guī)律，因此也不難判斷。第3步：是哪種風(fēng)濕?。棵款愔杏职芯唧w的病種，如五淫痹包括風(fēng)痹、寒痹、濕痹、熱痹、燥痹等，每種風(fēng)濕病又有各自的特征，依據(jù)其特征可判斷。第4步：屬于中醫(yī)何種證型？以教材中“辨證要點”的方法結(jié)合各論中的相關(guān)內(nèi)容，可以辨明屬何證。第2階段主要是培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，同樣是風(fēng)濕病的案例教學(xué)。第2階段問題為：①患者發(fā)病有沒有與生活和工作環(huán)境相關(guān)？有沒有與職業(yè)相關(guān)？有何不良習(xí)慣或嗜好？作息時間怎樣？考慮的診斷有哪些？②患者的主要體征是什么？為什么會出現(xiàn)這些體征？需要與哪些疾病相鑒別？③個體化治療方案如何？各種治療方法的優(yōu)缺點是什么？等等。這兩個階段的教學(xué)自成體系，但又相輔相成。通過兩個階段的PBL + CBL教學(xué)，使學(xué)生主動掌握疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變及診療過程，快速成長為住院醫(yī)師。

1.3 學(xué)生討論 案例教學(xué)中組織學(xué)生進(jìn)行討論，以6～8人為1組進(jìn)行，每組設(shè)1名召集人。討論分課前討論和課后討論。課前討論以教材為藍(lán)本，以組內(nèi)討論為主。討論內(nèi)容以案例教學(xué)中遇到的問題為主。如風(fēng)痹案例，需要提前討論風(fēng)痹的診斷依據(jù)和要點、證型分類、治療原則、治療方法等[4]。通過課前討論和準(zhǔn)備，培養(yǎng)學(xué)生自主、主動學(xué)習(xí)的能力，拓展相關(guān)專業(yè)知識。課后討論以組間討論為主，各組召集人先碰頭聯(lián)系，然后進(jìn)行討論。各組所掌握的患者信息和信息量不同，會有不同的認(rèn)識。通過各組間討論和交流，信息及相關(guān)聯(lián)的知識互通有無，以客觀證據(jù)為“金標(biāo)準(zhǔn)”，進(jìn)行有理有據(jù)的討論甚至辯論。如風(fēng)痹的核心診斷依據(jù)“游走性疼痛”，就是診斷風(fēng)痹依據(jù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，當(dāng)然，也有其他一些認(rèn)識。但只有這樣討論和相互交流，才能使學(xué)生互相學(xué)習(xí)，取長補短，查漏補缺，思想得到激烈碰撞，激發(fā)靈感和創(chuàng)造力。

1.4 點評與總結(jié) 組織各組召集人進(jìn)行圓桌討論，指導(dǎo)老師根據(jù)學(xué)生的表現(xiàn)，進(jìn)行點評。指出存在的問題及不足，提出合理的建議和對策。如有的學(xué)生認(rèn)為只要感受風(fēng)邪而致的風(fēng)濕病就是風(fēng)痹，教師就需要對這種認(rèn)識進(jìn)行糾正和指導(dǎo)，風(fēng)邪也可導(dǎo)致其他風(fēng)濕病的產(chǎn)生，如血痹、邪實痹等。最后進(jìn)行教學(xué)總結(jié)，對問題分析透徹，做到簡明扼要、重點突出。

2 應(yīng)用PBL + CBL教學(xué)法的體會

2.1 PBL與CBL教學(xué)法的優(yōu)點 PBL教學(xué)法顛覆了傳統(tǒng)教學(xué)法單純依靠老師傳道、授業(yè)、解惑的模式，讓學(xué)生變被動學(xué) 習(xí)為主動探索，激發(fā)了學(xué)生的主觀能動性、創(chuàng)造性，有利于喚醒學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。CBL教學(xué)是借助案例把專業(yè)課學(xué)習(xí)中抽象的概念、知識等具體化，將其置于一定的實際情景之中，能夠增加學(xué)習(xí)興趣和動力，具有很強的實用性[5]。PBL + CBL教學(xué)改變了學(xué)生以往被動學(xué)習(xí)的狀態(tài)，無論是案例的遴選，還是問題的植入，都是發(fā)生在身邊實實在在的醫(yī)療行為，能夠親眼目睹其過程，可以激發(fā)學(xué)生強烈的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)臨床實戰(zhàn)能力。

2.2 對教師的要求 PBL + CBL教學(xué)法對教師的要求更高，不僅需要具有扎實的專業(yè)知識，而且能夠熟練應(yīng)用PBL與CBL教學(xué)法。PBL + CBL教學(xué)的重點和關(guān)鍵是問題的設(shè)置，問題設(shè)置需要一明一暗兩條線。明線可單獨成立，如風(fēng)痹的臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)、證型分類、治則治法等;而暗線就較復(fù)雜些，既能前后呼應(yīng)、承上啟下，又要突出重點、多學(xué)科交叉、涉獵面廣，如汗出當(dāng)風(fēng)后發(fā)病，或疼痛部位以上半身為主，或疼痛時發(fā)時止等。這樣才能拓展學(xué)生的知識面和思維。教師還要具有較強的把控局面的臨場發(fā)揮及指導(dǎo)能力，對于臨床觀念不強、在診療過程中容易“跑偏”的學(xué)生，應(yīng)給予及時引導(dǎo)、恰當(dāng)把控?？傊處熢诮虒W(xué)過程中對學(xué)生起到潛移默化的作用。

2.3 不足與對策 一個新的教學(xué)模式的形成需要較長時間。PBL + CBL教學(xué)法就要求教師和學(xué)生提前投入大量精力，準(zhǔn)備案例材料和進(jìn)行前期工作，時間緊、任務(wù)重是對教師和學(xué)生的最大挑戰(zhàn)和考驗。案例的選擇至關(guān)重要，要選取常見的風(fēng)濕病典型病例，能夠使學(xué)生產(chǎn)生心靈觸動、震撼，以激發(fā)其學(xué)習(xí)動力和興趣;從臨床實際解決患者病痛，讓學(xué)生感悟到醫(yī)生的價值，體驗成就感;而這一切是要經(jīng)過案例討論和認(rèn)真的臨床診療完成的;要打造精品案例，突出重點;調(diào)動學(xué)生的積極性，考核學(xué)生綜合能力的主要切入點以問題討論的積極性、主動性和發(fā)言表現(xiàn)，進(jìn)行課前和課后評價;并實施資料復(fù)習(xí)書面報告[6]。

3 結(jié) 語

風(fēng)濕病見習(xí)教學(xué)運用PBL + CBL教學(xué)模式，能夠初步訓(xùn)練學(xué)生的臨床思維能力，從書本知識轉(zhuǎn)化為實踐知識;培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的能力;鍛煉應(yīng)變能力，對于構(gòu)建知識框架，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣等均具有很大作用。風(fēng)濕病見習(xí)教學(xué)運用PBL + CBL教學(xué)法，提高了學(xué)習(xí)成績，使學(xué)生的自我評價和對老師的評價均較高[3]?？傊瑢τ赑BL + CBL教學(xué)模式的內(nèi)涵與外延進(jìn)行準(zhǔn)確把握和深刻體會，并且實踐與書本相結(jié)合，反復(fù)學(xué)習(xí)和認(rèn)真實踐，解放思想，因時因地因人制宜，不斷探索和創(chuàng)新，才能培養(yǎng)出更多的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才。

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[6] 田君明，周紅海.PBL + CBL教學(xué)法在中醫(yī)骨傷科見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用探討[J].廣西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2014，17（3）：110-111.

收稿日期：2019-11-10;修回日期：2019-12-08