張克清 王金周 李海良 邢志敏 賈海蓮 王澤榮 裴國憲

慢性心力衰竭(CHF)是由心臟結構或功能性改變導致心臟泵血功能下降，射血分數(shù)下降導致的以體循環(huán)或肺循環(huán)淤血為主要臨床表現(xiàn)的一組臨床綜合征；CHF是各種心臟病的終末階段，發(fā)病率高，嚴重影響患者的生活質量和壽命，已成為一個重要的公共衛(wèi)生問題，帶來了沉重的社會經(jīng)濟負擔[1]。目前的研究多集中于臨床藥物治療以及如何提高診治方法方面，針對CHF患者生活質量的中西醫(yī)結合綜合管理模式的研究較少。本研究旨在探討在醫(yī)院開展中西醫(yī)結合綜合管理模式對提高CHF患者生活質量和心功能等指標的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年5月—2018年10月期間在安陽市中醫(yī)院心病科出院符合納入標準的120例慢性心力衰竭患者，用數(shù)字表法隨機分為管理組60例和對照組60例。管理組患者進行為期24周的中西醫(yī)結合綜合管理，對第4周、第8周、第16周、第24周4個時間點進行綜合管理隨訪。對照組患者常規(guī)門診復診，觀察24周。2組患者性別、年齡、病程、原發(fā)疾病、合并疾病、心功能分級等臨床資料基本相似(P>0.05)，具有可比性。經(jīng)過24周管理組脫落病例6例，對照組脫落病例9例。詳見下表1。

表1 2組患者一般資料比較 (例，

1.2 診斷標準、納入標準與排除標準 慢性心力衰竭的西醫(yī)診斷標準按照《2007 年中國慢性心力衰竭診斷指南》[2]；中醫(yī)診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》(2002年版)中“中藥新藥治療心衰病的臨床指導原則”心衰病診斷標準[3]。納入標準：①符合慢性心力衰竭診斷標準；②我院心內科出院的慢性心力衰竭患者；③心功能Ⅱ～Ⅲ級(NYHA分級)；④年齡在35～75歲，可以定期參加門診復診和健康教育，可以電話交流。排除標準：①急性心力衰竭；②慢性心力衰竭終末期，無活動能力合并惡液質者；③合并其他系統(tǒng)嚴重疾??；④認知功能障礙者；⑤患者拒絕。

1.3 中西醫(yī)結合綜合管理

1.3.1 管理內容 評估心衰患者的對自身疾病的認知狀況,藥物、非藥物治療執(zhí)行狀況,自覺癥狀和心功能情況的變化,針對患者具體情況進行健康教育,開具適合患者本人的健康教育處方,督促患者規(guī)范服藥、改變不良生活習慣和定期復診。

1.3.2 管理形式 心衰慢性病管理門診隨訪、電話隨訪和微信群互動。

1.3.3 健康管理門診 慢性心衰門診:?？漆t(yī)師、護士根據(jù)《慢性心衰患者自我管理指引》指導慢性心衰患者從西藥調整、中醫(yī)辨證治療、生活起居、情志、運動、膳食、自我監(jiān)測(心率、體質量、血壓等)和自我保健等方面進行有效的管理。

1.3.4 心衰教育課堂 定期請我院心臟中心各專家講課,定期向患者發(fā)放慢性心力衰竭管理培訓教材。

1.3.5 醫(yī)患互動 建立電話回訪系統(tǒng)和微信群：定期電話回訪患者、解答患者電話咨詢；在微信群眾解答患者咨詢、督促患者定期復診，促進患者之間相互交流經(jīng)驗和心得。

1.4 評價指標 評價2組中醫(yī)癥候評分、NYHA心功能療效、明尼蘇達生活質量調查表評分(LiHFe調查表評分)、患者住院次數(shù)及住院費用的評價,治療前后血漿NT-ProBNP和血常規(guī)、肝腎功能等安全性指標。中醫(yī)癥候療效療、NYHA心功能評級效評定標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》(2002年版)中“中藥新藥治療心衰病的臨床指導原則”的評定標準[3]。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件分析。計量資料治療前后比較用配對t檢驗，組間比較用成組t檢驗，所有指標用均數(shù)±標準差表示；計數(shù)資料的比較用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者NYHA心功能分級有效率比較 24周后管理組的NYHA心功能分級總有效率為83.33%，對照組總有效率為64.71%，管理組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。詳見表2

表2 2組患者NYHA心功能分級有效率比較 (例，%)

2.2 2組患者中醫(yī)證候療效比較 24周后管理組的中醫(yī)證候總有效率為88.89%，對照組總有效率為62.75%，管理組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 2組患者中醫(yī)證候療效比較 (例，%)

2.3 2組患者明尼蘇達生活質量評分及血清NT-proBNP水平比較 24周后管理組和對照組明尼蘇達生活質量評分和血清NT-proBNP水平較入組前均明顯下降，有顯著差異(P<0.01)；24周后管理組生活質量評分及血清NT-proBNP水平也明顯低于對照組，有顯著差異(P<0.05)；表明管理組再生活質量評分改善和降低血清NT-proBNP水平方面療效明顯由于對照組。詳見表4。

表4 2組患者明尼蘇達生活質量評分及血清NT-proBNP水平比較 (例，

注：與治療前比較，1)P<0.01；24周后與對照組比較，2)P<0.05

2.4 2組患者24周內再次住院人次數(shù)及平均住院費用比較 24周內管理組再入院人次12人次，對照組再入院人次23人次，管理組再入院人次和比率明顯少于對照組，有顯著差異性(P<0.05)；2組再入院住院平均費用比較沒有明顯差異(P>0.05)，但是由于再入院人次明顯多于管理組，對照組產(chǎn)生的住院總費用管理組多出94135.59元，因此表明管理組可以明顯節(jié)約醫(yī)療費用。詳見表5。

表5 2組患者24周內再次住院人次數(shù)及平均住院費用比較 (例，

2.5 2組患者死亡率的比較 管理組納入統(tǒng)計54例，對照組51例；其中管理組死亡1例，死亡率為1.9%；對照組死亡3例，死亡率為5.9%，采用卡方檢驗，統(tǒng)計學分析無明顯差異(P>0.05)。

3 討論

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各種心血管疾病發(fā)展的最后階段。2012年歐洲心臟學會心力衰竭診治指南明確指出：慢性心力衰竭需要在多種藥物治療的同時進行非藥物治療，如控制心血管病的危險因素、改善生活方式等[4]。由于心力衰竭診治指南的推廣，病人住院期間的治療標準化療效得到規(guī)范和提高，但因醫(yī)療體制、經(jīng)濟條件及個人因素(如依從性差、主動隨診率低)等原因，病人出院后得不到連續(xù)、有效的慢病管理以及康復治療，導致病情反復，使病人的生活質量受到嚴重影響，而且也極大地浪費了醫(yī)療資源。為解決慢性心力衰竭病人長期綜合治療的難題，國內外提出了心力衰竭的多種管理策略。疾病管理通過加強醫(yī)生與病人之間的溝通，推行標準化醫(yī)療服務，提高病人的醫(yī)療知識和改變病人的生活方式來預防和控制慢性疾病的發(fā)展與蔓延。2009年美國成人心力衰竭診療指南指出：慢性心力衰竭的疾病管理方法是將其視為一種橫跨家庭以及門診和醫(yī)院的慢性疾病，需要多學科系統(tǒng)解決[5]。中國心力衰竭診斷和治療指南2018也把心衰的管理納入指南，明確了管理團隊要求、隨訪內容、患者教育(Ⅰ，B)和運動康復(Ⅰ，A)[6]。

中醫(yī)藥是我國的傳統(tǒng)醫(yī)療方式，是為民眾所接受和信任的，有著廣泛的社會基礎。在慢性疾病管理方面可取長補短充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢如中藥口服、按摩、針灸、藥膳養(yǎng)生、藥物沐足、太極拳、八段錦等特色療法，一方面可以促進中醫(yī)藥的發(fā)展，另一方面可以更加為患者所接受。遺憾的是目前國內的心衰管理方案中很少有中醫(yī)藥的參與。研究表明芪藶強心膠囊治療慢性收縮性心力衰竭可提高臨床療效，改善心功能[7]；釆用中醫(yī)特色的教育管理模式，通過對心衰患者實施傳統(tǒng)醫(yī)藥保健、中醫(yī)心衰養(yǎng)生方式和內容教育等認知方面進行管理的模式，患者在疾病認知、生活質量、心功能等方面均有明顯改善[8]。艾灸可以明顯改善慢性心力衰竭患者的生活質量[9]；穴位貼敷可改善慢性心衰患者的臨床癥狀及生化指標,提高生活質量[10]；耳穴壓豆是通過刺激神經(jīng)末梢感受器，刺激通過神經(jīng)體液傳到中樞神經(jīng)系統(tǒng)的心血管中樞，進而調節(jié)了心臟功能[11]；中藥湯劑足浴可以改善慢性心力衰竭患者的心功能[12]；太極拳可提高心力衰竭患者心功能, 明顯改善心力衰竭患者生活質量, 適用于心力衰竭穩(wěn)定期患者的康復治療[13]；八段錦進行運動康復可改善慢性心衰患者的運動耐量、提高生活質量[14]。中醫(yī)藥傳統(tǒng)非藥物療法在心衰管理中有顯著意義，尤其是在改善患者生活質量方面。我們應當積極發(fā)揮中醫(yī)藥在慢性疾病管理中的作用，積極探討建立中西醫(yī)結合的慢性病管理體系，將更加適合我國國情，為患者所接受。

在原有中西醫(yī)結合治療方案的基礎上參考國內外文獻和研究，結合本單位實際制定了本項目中應用的中西醫(yī)結合慢性心力衰竭綜合管理方案，通過觀察觀察管理前后的中醫(yī)癥候評分、心功能分級、左室射血分數(shù)、NT-proBNP、西醫(yī)癥狀體征評分、生活質量調查表評分(LiHFe調查表評分)、患者住院次數(shù)、患者住院時間及住院費用等指標，來驗證此方案的有效性和可行性。

結果顯示，中西醫(yī)結合綜合管理對于慢性心力衰竭患者(NYHAⅡ-Ⅲ級)可以顯著改善心臟功能，降低血漿NT-proBNP水平，改善中醫(yī)癥候和生活質量，降低再次入院比例，節(jié)省醫(yī)療費用，但在降低死亡率方面效果不顯著，可能與樣本量小和觀察周期偏短相關。本研究進一步證實了中西醫(yī)結合綜合慢病管理體系對于慢性心力衰竭患者具有重要意義，值得進一步研究和推廣。