許 敏 沈佳穎 倪菊秀※ 楊克敏△

倪菊秀主任為上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院董氏兒科主任，享受國(guó)務(wù)院頒發(fā)的政府特殊津貼，師承中醫(yī)兒科泰斗、全國(guó)名老中醫(yī)董廷瑤教授。擅長(zhǎng)治療各種兒科疾病，尤以中藥與針刺四縫穴相結(jié)合治療小兒厭食癥療效明顯而享譽(yù)滬上。本文通過數(shù)據(jù)挖掘方法，分析其在診療過程中的處方用藥特色，總結(jié)其診治小兒厭食癥的用藥經(jīng)驗(yàn)，使其學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)得以繼承并發(fā)揚(yáng)光大。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2014年9月—2015年6月倪菊秀主任門診治療厭食癥有效醫(yī)案共計(jì)52例，將每一診作為1條醫(yī)案記錄，共計(jì)270條記錄?；純汗?2人，其中最小患兒10個(gè)月，最大患兒12歲。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法以醫(yī)案文獻(xiàn)主題詞表為基礎(chǔ)，對(duì)所收集的醫(yī)案從癥狀、用藥等方面進(jìn)行標(biāo)引，規(guī)范化處理，然后輸入計(jì)算機(jī)進(jìn)行相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 癥狀統(tǒng)計(jì)共出現(xiàn)了23種癥狀，其中以納少、納呆、腹瀉、便干、便秘、多汗、易感冒為主，其次為嘔吐、易驚、咽紅等癥狀。

2.2 藥物分布頻數(shù)全部醫(yī)案中倪菊秀主任共用藥103味，總用藥頻數(shù)為3511次，使用頻率較高的藥物依次為甘草、陳皮、青皮、雞內(nèi)金、炒麥芽、茯苓、佛手、生麥芽、五谷蟲等。見表1。

表1 倪菊秀治療小兒厭食癥用藥頻數(shù)分布

2.3 常用藥物的功效計(jì)算用藥頻率=用藥頻數(shù)/總診次，發(fā)現(xiàn)用藥頻數(shù)前9味藥物的用藥頻率大于70%，這9味藥物既可以認(rèn)為是倪主任在治療小兒厭食癥的基本方藥。按第5版《中藥學(xué)》分析這9味藥物藥性及功效，見表2。

表2 常用藥物的功效及藥性

注：第9位藥物為五谷蟲，《中藥學(xué)》上未記載，《中藥大辭典》記載，五谷蟲性寒，味咸。功能：清熱，消滯

從中可以看出倪菊秀主任在治療厭食癥患兒的組方基本思路為理氣消食，多以平性藥物為主。

2.4 復(fù)診藥物頻數(shù)變化首診倪菊秀主任常用藥物前15味為：甘草、青皮、陳皮、生麥芽、炒麥芽、五谷蟲、雞內(nèi)金、佛手、茯苓、厚樸、枳殼、山楂、姜半夏、六神曲、佩蘭。二診倪菊秀主任常用藥物，前16味為：甘草、青皮、陳皮、生麥芽、炒麥芽、五谷蟲、雞內(nèi)金、佛手、茯苓、厚樸、枳殼、山楂、姜半夏、佩蘭、柴胡、竹茹(柴胡、竹茹同頻數(shù))。末診使用頻數(shù)較高的前15味藥物為：甘草、青皮、陳皮、雞內(nèi)金、茯苓、炒麥芽、生麥芽、佛手、太子參、石斛、枳殼、蒼術(shù)、白芍、白術(shù)、當(dāng)歸。分析倪菊秀主任用藥頻數(shù)，發(fā)現(xiàn)在二診時(shí)，倪菊秀主任組方仍以理氣消食為主，并首先加入了枳殼疏肝理氣及竹茹清熱。而隨著診次的增加，倪主任減少五谷蟲專治療厭食的藥物，并增加太子參、石斛、蒼術(shù)、白芍、白術(shù)、當(dāng)歸這幾味補(bǔ)氣、健脾化濕、補(bǔ)陰、補(bǔ)血藥。

3 討論

3.1 厭食癥病機(jī)特點(diǎn)小兒厭食癥是指較長(zhǎng)期的食欲減退。小兒臟腑嬌嫩，易虛易實(shí)。虛者，脾氣虛，健運(yùn)失司；實(shí)者，邪氣實(shí)，積滯不化，更傷脾胃。常因喂養(yǎng)不當(dāng)或感受外邪，傷及脾胃，引起消化功能失調(diào)，因內(nèi)生積滯，積郁化熱，耗傷氣陰，而形成厭食癥。

3.2 治療上強(qiáng)調(diào)先消后補(bǔ)倪菊秀主任治療厭食癥的治療原則為：先消導(dǎo)后補(bǔ)益。倪菊秀主任通過多年的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)代厭食癥患兒雖有面色萎黃，形體消瘦，不思飲食，病程長(zhǎng)等虛弱癥狀，但大多數(shù)同時(shí)具有精神旺盛、多動(dòng)、大便干結(jié)、舌質(zhì)紅、脈滑等臨床癥狀都是機(jī)體亢奮的表現(xiàn)[1]。倪菊秀主任認(rèn)為其為“邪氣盛而精氣未奪”，是實(shí)證的表現(xiàn)。倪菊秀主任認(rèn)為厭食癥患兒雖有虛證但不可一味強(qiáng)調(diào)補(bǔ)益脾胃，而應(yīng)消食導(dǎo)滯為先，鼓舞胃氣為先，待其飲食改善，食量增加，脾胃運(yùn)化功能得以恢復(fù)后，方可增加滋補(bǔ)之品。消食導(dǎo)滯的同時(shí)兼以理氣、化濕、清熱、活血、補(bǔ)益的同時(shí)需健脾、益氣、養(yǎng)陰，這樣方能取得良好的效果。

3.3 董氏蘇脾飲治厭食癥董氏蘇脾飲為董廷瑤教授集數(shù)十年經(jīng)驗(yàn)所得，本方由柴胡、枳殼、山楂、雞內(nèi)金、五谷蟲這5位藥物所組成。起到疏肝理氣、運(yùn)脾消食的功效。倪菊秀主任在此方的基礎(chǔ)上加陳皮、青皮、佛手、厚樸，增加其理氣之功效。而現(xiàn)代研究表明厚樸[2]、佛手[3]可以增加胃腐熟水谷的能力，增加胃動(dòng)力，促進(jìn)胃排空。增加茯苓，不僅僅取其健脾利水之用，更因倪菊秀主任總結(jié)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，厭食癥患兒多有夜間易驚喜、多翻身等心神不寧的表現(xiàn)，故用茯苓取其寧心安神之功。若小兒痰濕較重，增加姜半夏，取二陳湯之意，作理氣化痰之效。并根據(jù)臨床癥狀，隨證化裁，若有腹瀉者，加炮姜、山楂炭、訶子等；內(nèi)熱不清者，加青蒿、竹茹等；嘔吐者，加黃連、蘇梗、藿香等；陰虛者，加石斛、麥冬等。待患兒積滯已化，加太子參、黨參、白術(shù)、白芍、當(dāng)歸等加以調(diào)理。

3.4 善用五谷蟲治厭食癥倪菊秀主任師承具有“兒科泰斗”之稱的董廷瑤先生，五谷蟲即為董先生教予倪菊秀主任。五谷蟲，首載于《滇南本草》，氣味咸寒，專入脾胃，具有消積化食行滯，為治療厭食癥之良藥。其性平和，無攻伐之弊，現(xiàn)代研究也表明，五谷蟲內(nèi)含有抗菌活性蛋白，具有抗菌消炎作用[4]，并含有胰蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶等多種消化酶，可以改善食欲，增加患兒食量，并且服用藥物后無任何毒性及不良反應(yīng)[5]，可反復(fù)服用。

3.5 聯(lián)用生炒麥芽麥芽，性平味甘，乃植物大麥的成熟果實(shí)經(jīng)發(fā)芽干燥而成。因中藥炮制方法的不同而有生麥芽及炒麥芽之分。無論生炒，皆為脾胃之藥，可促進(jìn)食物消化吸收?，F(xiàn)代研究亦表明，麥芽含有淀粉酶、轉(zhuǎn)化糖酶、蛋白酶等消化酶成分[6]，可以促進(jìn)蛋白質(zhì)、碳水化合物的分解與吸收。而生麥芽則具有疏肝解郁之效果。正如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·大麥芽解》中云：“其性善消化……雖為脾胃之藥，而實(shí)善疏肝氣(疏肝宜生用，炒用之則無效)”同時(shí)在論述鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯時(shí)亦云“麥芽為谷之萌芽，生用之亦善將順肝木之性使不抑郁”。倪菊秀主任在臨床應(yīng)用上發(fā)現(xiàn)生麥芽亦有止嘔之效，而厭食癥的患兒多有幼兒吐奶，易干嘔的臨床癥狀，故喜用生麥芽。對(duì)于炒麥芽，倪菊秀主任認(rèn)為，其除消食之功外，更有下積滯之效。正如《丁甘仁臨證醫(yī)集·麥芽》中云：“熟腐五谷，消導(dǎo)而無停；運(yùn)行三焦，宣通而不滯”。故生炒麥芽聯(lián)用，不僅僅可以消食，更有疏肝、下積滯之功，為治療厭食癥之良藥。

3.6 柴胡、枳殼肝脾同治倪菊秀主任認(rèn)為，厭食癥的治療，貴在運(yùn)脾，而脾的運(yùn)化功能，則依賴于肝臟的疏泄功能，若肝失疏泄，就會(huì)影響脾的運(yùn)化功能，引起“肝脾不和”的臨床表現(xiàn)。同時(shí)因?yàn)閰捠嘲Y患兒廣泛表現(xiàn)出的脾氣急躁易怒等肝失疏泄等臨床癥狀，倪菊秀主任在治療上強(qiáng)調(diào)疏肝和胃。用藥上多選用柴胡及枳殼。柴胡性微寒，入肝、膽、心包、三焦經(jīng)，能和解退熱，疏肝開郁，治療氣結(jié)，飲食積聚，寒熱邪氣。枳殼性微寒，入脾胃二經(jīng)，具有破氣，消積，化痰，理氣之功，能寬中除脹。二者相合，共奏疏肝理氣，消積化痰之功。

3.7 結(jié)合針刺，事半功倍除中藥內(nèi)服治療厭食癥外，針刺四縫穴是倪菊秀主任治療小兒厭食癥的重要方法之一，并且取得良好的療效[7]。臨床運(yùn)用中發(fā)現(xiàn)，針刺四縫穴刺激強(qiáng)度大，有著良好的近期療效，往往患兒在針刺當(dāng)日飲食即有所改善。故倪菊秀主任在治療小兒厭食癥上，認(rèn)為針?biāo)幗Y(jié)合，二者缺一不可。針刺四縫穴可加速療效，中藥內(nèi)服從根本上治療脾胃功能失調(diào)，兩者相結(jié)合，內(nèi)外兼治，標(biāo)本兼顧，方能取得長(zhǎng)期的療效。

4 總結(jié)

名老中醫(yī)代表了現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)臨床及學(xué)術(shù)發(fā)展的最高水平，他們的臨床經(jīng)驗(yàn)是中醫(yī)學(xué)的巨大財(cái)富寶藏。而對(duì)名老中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)的整理總結(jié)是我們青年一代中醫(yī)人繼承寶貴財(cái)富的基本方法。此文利用信息技術(shù)的新方法，總結(jié)并歸納了倪主任在治療小兒厭食癥上強(qiáng)調(diào)先期消導(dǎo)和胃后期益氣健脾的治療原則，并整理分析了倪主任在治療厭食癥時(shí)的常用及特殊用藥，這是一種較為客觀及有效的繼承方法。