朱忠才 于鑫鑫 李 響 劉雅君

下肢動脈硬化閉塞癥(ASO)是由動脈粥樣硬化引起的一種慢性閉塞性周圍血管疾病，為全身動脈硬化的局部表現(xiàn)，一般發(fā)生于下肢大、中動脈，多見于伴有高血壓病、糖尿病、高脂血癥等中老年男性，近年來發(fā)病率有明顯增加的趨勢，且已成為當今中老年人的常見病、多發(fā)病。早期主要臨床表現(xiàn)為患者自覺下肢酸脹、涼感、麻木，隨著下肢動脈的閉塞、組織缺血程度的加重而出現(xiàn)間歇性跛行和(或)伴有靜息痛，如病情繼續(xù)進展，進而發(fā)生肢體末端潰瘍、壞疽，甚至導致截肢，病情嚴重者可以危及生命[1，2]。病情于初期能否得到有效的控制，已成為本病治療的關(guān)鍵。

溫陽益氣通脈方是本院周圍血管病科常用的臨床方劑，在臨床上已應用多年，對下肢動脈硬化閉塞癥初期有較好的療效。2017年1月—2019年1月，筆者應用溫陽益氣通脈方加減治療下肢動脈硬化閉塞癥(I期)患者90例，取得較好的臨床效果，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料90例患者均是門診患者，均在患病后應用過中西藥物治療，效果欠佳或停藥后短時期內(nèi)癥狀反復者。年齡45～65歲，平均(56.3±3.6)歲；病程最短3個月，最長3年，平均(1.7±0.6)年。其中陽虛寒凝癥狀明顯者占63.7%。

1.2 診斷標準參照中國中西醫(yī)結(jié)合學會周圍血管疾病專業(yè)委員會制定的動脈硬化閉塞癥診療標準[3]：①發(fā)病年齡在40歲以上；②慢性肢體動脈缺血性表現(xiàn)：麻木、怕冷或灼熱，間歇性跛行，足背部毛發(fā)脫落、足背動脈或脛后動脈搏動減弱或消失，潰瘍或壞疽；③檢查證明有下肢動脈狹窄、閉塞性改變，以腘動脈病變?yōu)橹鳎虎芘懦ㄩ]塞性脈管炎、大動脈炎、雷諾病等其他肢體缺血性疾病。

1.3 納入標準①年齡45～65歲之間；②男女不限；③符合本研究下肢動脈硬化閉塞癥的診斷標準；④符合本研究下肢動脈硬化閉塞癥分期標準中的I期(局部缺血期)[4]，以間歇性跛行、發(fā)涼、麻木、脹痛等癥狀為主。

1.4 排除標準①不符合下肢動脈硬化閉塞癥分期中的I期；②排除其他缺血性疾??；③有出血傾向或有血液性疾病者；④合并有嚴重的心、腦、肝、腎等其他系統(tǒng)急重疾病及精神病患者；⑤服中藥不耐受及醫(yī)囑依從性差者。

1.5 治療方法給予患者溫陽益氣通脈方(顆粒劑)，組成：制附子、淫羊藿、黃芪、桂枝、雞血藤、赤芍、當歸、川芎、川牛膝、生水蛭、細辛、通草、生姜、大棗、甘草。日1劑，開水沖后溫服，早晚各1次。根據(jù)病情可適當增減藥味，一個月為1個療程，服藥期間囑患者注意保暖，保持心情舒暢。禁食寒涼、生冷、油膩等食物，可以連用2～3個療程?；A(chǔ)疾病維持原方案治療。

1.6 臨床觀察

1.6.1 療效評定標準參照中華全國中醫(yī)學會脈管專業(yè)委員會制定療效判定標準，以治療前后積分總和的比值大小來評定療效標準[5]：①顯效：治療后臨床癥狀總積分/治療前臨床癥狀總積分值<0.3；②有效：治療后臨床癥狀總積分/治療前臨床癥狀總積分值0.3～0.6(不含0.60)；③改善：治療后臨床癥狀總積分/治療前臨床癥狀總積分值0.6～0.9(不含0.90)；④無效：治療后臨床癥狀總積分/治療前臨床癥狀總積分值0.9～1.0(含1.0)；總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù)+改善例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果90例中，顯效71例(78.89%)；有效13例(14.44%)；改善5例(5.56%)；無效1例(0.11%)；總有效率為98.89%。一般服藥1～2周左右開始見效，下肢涼、麻、酸脹等癥狀緩解。其中1個療程有效67例。見表1。

表1 每個療程后患者療效及有效率情況 (例，%)

注：每個療程后，除顯效患者外，其余患者進入下一個療程治療

2.2 典型醫(yī)案由某，男，66歲，干部。2017年12月3日診，主訴：雙下肢怕冷，酸痛無力2年，膝下為著，間歇性跛行3個月。病史：2年前無明顯誘因開始出現(xiàn)雙下肢怕冷，酸脹無力疼痛，活動后癥狀加重，自行按摩，藥物泡腳及口服藥物治療，病情略有緩解，近3個月于天氣轉(zhuǎn)涼后開始出現(xiàn)間歇性跛行，就近醫(yī)院治療癥狀未見緩解，且有加重之趨勢，逐來我院，請求中醫(yī)治療?？淘\：患者面色淡白，畏寒怕冷，雙下肢皮膚薄、皮色淡、皮溫低，足部較甚，汗毛稀疏，足背動脈搏動細弱，舌質(zhì)淡紫，苔薄白，脈弦緊。超聲示：雙下肢動脈硬化閉塞癥，左下肢股淺動脈上段接近閉塞，右下肢股淺動脈中下段狹窄(估測狹窄率70%～99%)。診為下肢動脈硬化閉塞癥(陽虛寒凝血瘀型)，給予溫陽益氣通脈方(顆粒劑)：制附子10 g，淫羊藿20 g，桂枝15 g，黃芪20 g，雞血藤30 g，全當歸20 g，川芎10 g，川牛膝15 g，生水蛭5 g，赤芍20 g，通草3 g，細辛3 g，生姜10 g，大棗10 g，炙甘草5 g。每日1劑，開水沖后溫服，早晚各1次。患者服用7劑后即感覺身體畏寒癥狀明顯減輕，膝下涼感已有改善。藥已對癥，繼續(xù)加用益氣藥物：人參10 g，7劑，服用后臨床癥狀明顯改善，而且一天強于一天。根據(jù)癥狀變化情況隨時加減藥物，繼續(xù)服用1個月，雙下肢怕冷、無力酸痛、間歇性跛行癥狀消失，足背動脈搏動明顯改善，皮溫接近正常。隨訪1年，諸癥未再復發(fā)。

3 討論

下肢動脈硬化閉塞癥是全身性動脈硬化在肢體局部的表現(xiàn)，多見于伴有冠心病、高血壓、高血脂、糖尿病等老年人，是一種慢性下肢缺血性疾病，屬于老年人退行性病變。隨著病情的進展，其致殘率和病死率較高，近年發(fā)病率在我國有逐漸增多趨勢[6，7]。臨床以肢體涼感、無力疼痛和間歇性跛行為主要表現(xiàn)，并且隨溫度變化癥狀有所增減。西醫(yī)認為其形成是由于大、中動脈管壁粥樣斑塊形成并擴展以及繼發(fā)血栓導致動脈狹窄、閉塞，使肢體出現(xiàn)急性或慢性缺血表現(xiàn)。目前西醫(yī)采取的治療手段是加強肢體缺血癥狀的改善，延緩或阻斷其自然病情的進程。主要以抗凝、抗血小板治療為主；介入治療多數(shù)于3～6個月后復發(fā)。中醫(yī)認為動脈硬化閉塞癥屬于“脈痹”“脫疽”范疇。從臨床實際上看，患者可能出現(xiàn)周身乏力倦怠、少氣懶言、自汗等典型的全身氣虛癥狀[8]，患者肢體既有無力發(fā)涼，甚至厥冷等氣虛、陽虛表現(xiàn)，同時也有肢體刺痛、麻木等瘀血癥狀。本病雖發(fā)于外而根于內(nèi)，中老年人大多數(shù)陽氣衰退，如同《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者若天與日，失其所則折壽而不彰”，陽氣虛弱為病之本；陽虛無力促進血行，脈絡瘀滯；王清任《醫(yī)林改錯》曰：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀?！泵}絡不通為病之標。脾腎陽虛為本，寒主收引，凝滯證候為標[9]。據(jù)此該病病機為陽氣虛弱，脈絡瘀阻，證型為陽虛寒凝瘀阻型?！把煤畡t凝，得溫則行”“氣主煦之”，故治療本病以溫陽益氣、活血通脈為法[10]。

溫陽益氣通脈方中附子辛熱，其氣雄性悍，走而不守，能升能降，通行十二經(jīng)脈，逐經(jīng)絡中風寒濕邪?！墩渲槟摇吩唬骸皽嘏⑽?，除脾濕腎寒，補下焦之陽虛?！薄侗静輦湟吩唬骸把a腎命火，逐風寒濕”。淫羊藿補腎壯陽，祛風除濕，強健筋骨，《醫(yī)學入門》云：“補腎虛，助陽，治偏風手足不遂，四肢皮膚不仁”。黃芪補在表之衛(wèi)氣，諸虛之不足，“助氣壯筋骨，長肉補血”，脾肺之氣充足，氣血旺行，促使諸藥循行四末，榮至瘀通。桂枝補元陽、通達一身之陽氣，溫通經(jīng)脈，助陽化氣，具散寒止痛之效。雞血藤乃藤類通絡之品，為“強壯性之補血藥”，具有活血行血、舒筋止痛之功，《飲片新參》云：“去瘀血，生新血，流利經(jīng)脈”；《本草綱目拾遺》曰:“雞血藤，大補氣血……統(tǒng)治百病，能生血，和血，補血，破血，又能通七竅，走五臟，宣筋絡”。細辛芳香走竄，行表達里，舒筋止痛。水蛭咸能走血，苦可降泄，有破血消癥的作用，其性緩善入，長于透絡，張錫純認為“凡破血之藥……專入血分，于氣分絲毫無損，瘀血默消于無形”。當歸為血中氣藥，善通經(jīng)活絡，具有補血活血止痛之效，《藥品化義》言：“頭補血上行，身養(yǎng)血中守，梢破血下行，全活血運行周身”。川芎活血行氣，祛風止痛，《神農(nóng)本草經(jīng)》言：“調(diào)眾脈，破癥結(jié)宿血……消瘀血”。赤芍涼血祛瘀止痛，《本草求真》言：“散邪行血，能于血中活滯”。通草通竅止痛。川牛膝活血補肝腎，引血下行。生姜疏散風邪，以助桂枝之力，通達經(jīng)脈。大棗甘溫益氣，配伍生姜，生發(fā)脾胃之氣而調(diào)營衛(wèi)，資助黃芪、芍藥之功。炙甘草益氣和中，合桂枝解肌，同時又具調(diào)和諸藥之效。

現(xiàn)代藥理研究：附子中含有的新烏頭堿、次烏頭堿均有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和強心功能，有擴張血管，增加血流，改善血液循環(huán)，抑制凝血，抗血栓作用。淫羊藿降血脂、降低膽固醇。黃芪可擴張血管，降低血小板黏附力，抑制5-羥色胺的合成和釋放，改善高凝狀態(tài)，減少血栓形成；抑制脂質(zhì)過氧化，促進溶血素形成，降低血液黏稠度，預防新的血栓形成，改善微循環(huán)；增強網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能，增強體液免疫和細胞免疫，明顯增加血紅蛋白含量，使細胞的生理代謝作用增強[11]。雞血藤有促進造血、抗氧化、抗炎、鎮(zhèn)靜等作用。桂枝所含的桂皮油有中樞性及末梢性擴張血管、調(diào)節(jié)血液循環(huán)作用，使血液流向肢體體表，其所含的桂皮醛有鎮(zhèn)痛作用。細辛具有鎮(zhèn)痛，促進新陳代謝、抗組胺及抗變態(tài)反應的作用，其揮發(fā)油有明顯的中樞抑制作用。水蛭顯著延長纖維蛋白的凝聚時間，有較強的抗凝血作用，改善血液流變學，降血脂，減少動脈粥樣硬化斑塊形成。水蛭素具有抗凝血酶活性，減低血液黏滯度，而且某些水解片段仍有抑制凝血酶的作用[12],其組織胺樣物質(zhì)能擴張毛細血管，緩解小動脈痙攣。當歸有擴張血管改善微循環(huán)、增強器官及末梢血液供應，含有的多糖活性物質(zhì)能促進血紅蛋白及紅細胞的生成，具有抗血栓的效果。川芎具有調(diào)節(jié)血液流變性，顯著增加肢體血流量，改善微循環(huán)，抑制血小板集聚，減少血栓素A2生成，增加前列環(huán)素的釋放，抑制纖維蛋白原的形成。

上述組方能使經(jīng)脈溫通，陽氣通達，氣血振奮，營衛(wèi)協(xié)調(diào)，使寒滯之經(jīng)脈溫通，瘀滯之血絡暢達。共具溫陽益氣、活血通脈之效。此方有效地改善血流動力學及血液流變學，恢復組織血液灌注功能，促進血管擴張，并可通過神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)降低血管通透性及血管阻力，增加血流量，解除平滑肌痙攣[13]，促進末梢血液微循環(huán)，增加末梢血流量，改善和完全恢復微循環(huán)的功能，可擴張周圍血管，促進側(cè)枝循環(huán)的建立以增加肢體遠端的血液供應[14，15]。故溫陽益氣通脈方治療下肢動脈硬化閉塞癥療效可靠。同時，筆者在臨床中還發(fā)現(xiàn)，溫陽益氣通脈法在治療其他以末梢缺血類為主的周圍血管疾病也同樣有效。本研究結(jié)果證實溫陽益氣通脈方治療下肢動脈硬化閉塞癥有較好的臨床療效，尤其是中醫(yī)證候改善方面療效較為明顯。本劑型臨床效果確切，且未見不良反應。值得進一步研究、推廣使用。