李君，陳茂瓊，陳曉霞

(1.貴州醫(yī)科大學,貴州 貴陽 550004;2.貴州醫(yī)科大學附院，貴州 貴陽 550004)

新生兒由于免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟、皮膚黏膜屏障功能薄弱及腸道微生態(tài)環(huán)境易受到破壞，對外界抵抗力弱，容易發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染[1]；尤其是早產(chǎn)兒，存在侵入性操作、長時間靜脈營養(yǎng)、呼吸支持、抗生素使用、住院時間長等高危因素，一旦發(fā)生感染，不僅會延長住院時間，增加住院費用，甚至發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染，導致死亡。有研究表明，新生兒醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率高達8.63%，并且呈逐年上升趨勢[2]，一項對發(fā)展中國家回顧性研究發(fā)現(xiàn)，8%～80%的新生兒死亡與院內(nèi)感染相關[3]。本研究選取2015年5月-2018年4月初生嬰兒重癥室(neonatal intensive care unit，NICU)病房收治4 939例新生兒，收集其出生體質(zhì)量、胎齡、感染的病原菌、感染部位、機械通氣、靜脈營養(yǎng)、抗生素使用及住院時間等資料，分析新生兒醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率、感染患兒病原菌檢查陽性率、感染部位及發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染的高危因素。

1 對象與方法

1.1 對象及分組

2015年5月-2018年4月NICU病房收治4 939例新生兒，男2 851例、女2 088例，足月兒3 079例、早產(chǎn)兒1 860例。據(jù)我國衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標準》[4]進行診斷劃分，醫(yī)院內(nèi)感染118例，其中男69例、女49例，足月兒31例、早產(chǎn)兒87例，根據(jù)是否發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染將所有新生兒分為感染組(118例)和非感染組(4 821例)。

1.2 研究方法

收集患兒的一般臨床資料，包括母孕期感染情況、性別、胎齡、出生體質(zhì)量、抗生素使用情況(感染前、感染后)、感染部位、病原菌(血、尿、大便、痰液、腦脊液、氣管尖端培養(yǎng)、PICC管培養(yǎng))、機械通氣時間、靜脈營養(yǎng)時間、住院時間、是否留置PICC管及治療結(jié)果。判斷標準：病原菌為同一種體液雙份同一菌株生長、或不同體液培養(yǎng)出同一菌株視為陽性，否則陰性；治療效果為感染的臨床表現(xiàn)消失，感染的指標正常，病原菌培養(yǎng)陰性，視為治愈。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0進行分析，計量資料用率或構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗或Z檢驗，多因素采取Logistic回歸分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 感染率

醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生121例次，其中115例發(fā)生1次、3例發(fā)生2次。醫(yī)院內(nèi)感染患病率2.39%(118/4 939)，醫(yī)院內(nèi)感染病例感染發(fā)生率2.45%(121/4 939)。

2.2 感染部位

121例次醫(yī)院內(nèi)感染中，感染部位依次為呼吸道38.02%(46/121)、消化道29.75%(36/121)、血液22.31%(27/121)、皮膚黏膜感染5.79%(7/121)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)4.13%(5/121)。

2.3 病原菌

118例醫(yī)院內(nèi)感染患兒均做相應病原菌檢查，共檢出67株病原菌，陽性率56.78%(67/118)，依次為大腸埃希菌26株(26/67，38.81%)、肺炎克雷伯菌16株(16/67，23.88%)、真菌6株(6/67，8.96%)、表皮葡萄球菌5株(5/67，7.46%)、黏質(zhì)沙雷菌5株(5/67，7.46%)、金黃色葡萄球菌3株(3/67，4.48%)、溶血葡萄球菌1株(1/67，1.49%)，人葡萄球菌1株(1/671.49%)、鮑曼不動桿菌1株(1/67，1.49%)、沙門氏菌屬1株(1/67，1.49%)、非發(fā)酵菌屬1株(1/67，1.49%)、腸球菌1株(1/67，1.49%)，其中革蘭陰性桿菌74.63%(50/67)，革蘭陽性球菌16.42%(11/67)，真菌8.96%(6/67)。

2.4 高危因素

單因素分析發(fā)現(xiàn)，胎齡、出生體質(zhì)量、住院時間、機械通氣、靜脈營養(yǎng)、醫(yī)院感前抗生素使用及留置PICC管與新生兒醫(yī)院內(nèi)感染有關，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，醫(yī)院內(nèi)感染與胎齡、出生體質(zhì)量呈負相關，與住院時間、機械通氣時間、靜脈營養(yǎng)時間及醫(yī)院感染前抗生素使用時間呈正相關；性別與新生兒院內(nèi)感染無關(P=0.860)，見表1和表2。進一步行Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，胎齡、住院時間、機械通氣、靜脈營養(yǎng)、院感前抗生素使用、留置PICC管是新生兒醫(yī)院內(nèi)感染的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

2.5 治愈率

118例醫(yī)院內(nèi)感染患兒中，99例達臨床治愈、治愈率為83.90%，18例非醫(yī)囑離院(18/118,15.25%)、1例轉(zhuǎn)院(1/118,0.85%)。

表1 新生兒醫(yī)院內(nèi)感染出生情況單因素分析[n(%)] Tab.1 Univariate analysis of birth situation in neonates with nosocomial infection[n(%)]

表2 新生兒醫(yī)院內(nèi)感染住院情況單因素分析[n(%)] Tab.2 Univariate analysis of hospitalization in neonates with nosocomial infection[n(%)]

表3 新生兒醫(yī)院內(nèi)感染Logistic回歸分析Tab.3 Multivariate Logistic regression analysis of neonates with nosocomial infection

3 討論

新生兒是醫(yī)院內(nèi)感染的高危人群，國內(nèi)外文獻報道，不同地區(qū)新生兒醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率不同，為5%～69%[5-6]，國內(nèi)新生兒醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率：中部為14.89%[7]，東部、西部為3.83%～12.54%[8-10]。本研究顯示本院近3年NICU院感的發(fā)生率2.39%，低于國內(nèi)外報道，有以下原因：嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，病房定時通風換氣(2次/24 h、1 h/次，空氣循環(huán)消毒機1個/100 m3，1次/8 h、1 h/次)；所有醫(yī)務人員入室更衣?lián)Q鞋，洗手，入NICU戴口罩、帽子；配方奶由營養(yǎng)中心統(tǒng)一配置，一次性奶瓶奶嘴喂養(yǎng)；洗澡時感染與非感染病人分開，所有病人1巾1墊。醫(yī)院內(nèi)感染患兒中，呼吸道感染占38.02%、消化道29.75%、血液系統(tǒng)感染占22.31%，皮膚黏膜感染和中樞神經(jīng)系統(tǒng)也較常見，其中以呼吸道感染最常見，與國內(nèi)有關文獻報道一致[11]。呼吸道感染居首位，與新生兒呼吸系統(tǒng)發(fā)育不成熟、SIgA含量少、呼吸道黏膜薄嫩及纖毛運動功能較差，痰液不能及時排出有關；另外，醫(yī)院內(nèi)感染病例組早產(chǎn)兒、低出生體質(zhì)量兒比例大，呼吸支持時間長，是導致呼吸道感染比例增高的主要原因。

本研究中醫(yī)院內(nèi)感染病原菌以革蘭陰性桿菌為主，其中以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌最為常見。與黃英等[12]研究報道一致。因此可以根據(jù)醫(yī)院內(nèi)感染病原菌分布情況選擇敏感抗生素。真菌作為院內(nèi)感染的第三大常見病原菌，近年來有不斷升高趨勢，可能與侵襲性操作增加、抗生素使用率增高有關。國外研究發(fā)現(xiàn)，極低出生體重兒真菌感染發(fā)生率可高達9.0%，超低出生體重兒發(fā)病率更高，可達15%[13]。此外，真菌感染還會增加極低出生體重兒的死亡率和導致神經(jīng)發(fā)育障礙[14]。但自1997年以來，真菌感染在美國NICU有下降趨勢，可能與氟康唑的預防使用和抗生素的減少使用有關[15]。預防性使用氟康唑減少了早產(chǎn)兒皮膚、胃腸道和呼吸道真菌的定植，可以防止真菌的感染[16]。對于出生體質(zhì)量<1 000 g或胎齡≤27周的早產(chǎn)兒，建議進行每周兩次預防性的使用氟康唑，減少院內(nèi)感染的發(fā)生。

醫(yī)院內(nèi)感染通常是由多因素導致，預防措施需要一系列的共同協(xié)作，任何一項執(zhí)行不嚴格都可能導致醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。在新生兒醫(yī)院內(nèi)感染的預防措施中，手衛(wèi)生是簡單而有效的，它可以有效地降低病原菌傳播的風險。醫(yī)護人員手上的細菌數(shù)量為3.9×104～4.6×106cfu/cm2，包括金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、腸桿菌和假絲酵母菌等。如果在接觸病人前后不做好手衛(wèi)生，就會傳播這些病原體，導致院內(nèi)感染的發(fā)生。雖然這種干預看似簡單，但實施起來往往更具挑戰(zhàn)性，即使在重癥監(jiān)護室，手衛(wèi)生的合格率也很低[17]。因此手衛(wèi)生作為切斷院內(nèi)感染傳播的中心環(huán)節(jié)，應予以高度重視。本研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量與醫(yī)院內(nèi)感染密切相關，可能與較為頻繁的侵入性操作及廣譜抗生素的長期使用有關。隨著胎齡和出生體質(zhì)量越來越低，各種侵襲性操作不斷增加，PICC管為長期需要靜脈營養(yǎng)或藥物的早產(chǎn)兒提供穩(wěn)定的靜脈通道，臍動脈導管用于持續(xù)血壓監(jiān)測，這些侵入性操作無處不在，病原微生物通過突破皮膚保護屏障進入血液，增加了醫(yī)院內(nèi)感染的風險。研究表明，使用有過濾器的導管，可減少血流感染的發(fā)生[18]。因此對需要置管的患兒，必須嚴格掌握適應癥，在置管的過程中嚴格無菌操作，盡可能的縮短置管時間。機械通氣作為醫(yī)院內(nèi)感染的獨立危險因素，與呼吸道感染密切相關。眾所周知，氣管內(nèi)插管會導致氣管粘膜纖毛清除能力受損，并有可能使口咽分泌物的內(nèi)源性細菌和呼吸機的抽吸裝置、氣道回路、加濕器等污染的外源性細菌在氣管內(nèi)定植，從而導致肺炎[19]。研究顯示，機械通氣易導致呼吸機相關肺炎，發(fā)生率可高達71.1%，每使用1天可增加1%～3%的風險[1,20]。因此對需要進行氣管插管的患兒，應加強無菌觀念，減少氣管插管所帶來的損傷，嚴格按照機械通氣指征來進行，病情改善后，及時撤機，縮短機械通氣時間。本研究中，靜脈營養(yǎng)是新生兒醫(yī)院內(nèi)感染的獨立危險因素之一，它與新生兒敗血癥密切相關，這是由于靜脈營養(yǎng)會延遲腸道喂養(yǎng)，導致腸道菌群的紊亂，腸道黏膜上皮的屏障功能易受到破壞，病原菌穿過這些破損的腸黏膜上皮進入血液系統(tǒng)導致感染[21]。研究發(fā)現(xiàn)，早期腸道喂養(yǎng)，尤其是母乳喂養(yǎng)，能有效的降低醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生，并能減少早產(chǎn)兒和極低出生體質(zhì)量兒敗血癥和壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生[22-23]。母乳中含有豐富的分泌性抗體、吞噬細胞、乳鐵蛋白和益生元，可增強新生兒的防御功能和胃腸功能，以更快的速度建立起完全的腸道喂養(yǎng)，縮短靜脈營養(yǎng)的時間[24]。因此早期腸道喂養(yǎng)，尤其是母乳喂養(yǎng)對預防院內(nèi)感染意義重大。

抗生素的使用與醫(yī)院內(nèi)感染密切相關，早產(chǎn)兒長期經(jīng)驗性的使用抗生素與敗血癥、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎和死亡率增加相關，使用時間越長，發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染的風險越高[25-26]?？股氐膹V泛使用不僅會破壞新生兒體內(nèi)正常菌群，導致潛在致病菌的大量繁殖，而且會促進耐藥菌的產(chǎn)生[27]。然而，一項超過25年的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，對新生兒嚴格使用抗生素并不能阻止頭孢菌素類耐藥菌的出現(xiàn)，這表明抗生素使用和耐藥性之間的關系是復雜的[28]。即使在發(fā)達國家，也沒有抗生素使用的統(tǒng)一標準[29]，因此對于抗生素的選擇和使用，仍是兒科醫(yī)生面臨的一項重大難題。

預防和治療醫(yī)院內(nèi)感染仍然是一個復雜的過程，沒有簡單的解決方案。雖然目前用于治療這些感染的診斷和治療手段有局限性，但是通過一些簡單的預防措施，比如手衛(wèi)生和母乳的喂養(yǎng)，減少侵入性操作，掌握抗生素使用原則，仍可以取得很大的效果。