劉艷秋，彭寒梅，王厚鈞，夏陽，黃歲歲，陳惠

(貴州醫(yī)科大學附院 麻醉科，貴州 貴陽 550004)

研究認為，心室復極延遲引起QT間期延長，可能增加室性心律失常易感性[1]。心肌電穩(wěn)定性在細胞層面取決于心肌細胞膜上的離子通道的規(guī)律開放和關閉，在組織層面則與跨室壁復極離散度有關。QT離散度(QTd)和跨室壁復極離散(TDR)代表了心臟整體及局部復極離散的程度，是目前評價藥物扭轉性質的最重要參數，預測心律失常的價值大于QT間期[2]。新型吸入麻醉藥地氟醚廣泛用于麻醉維持，有關地氟醚對心臟電生理的影響，臨床上主要觀察了地氟醚對QT間期的影響，且報道不一[3-4]。因此，本研究選擇婦科手術患者60例，觀察不同濃度地氟醚維持麻醉時心電圖QT間期(QTc)、QT離散度(QTd)、心率校正QT離散度(QTcd)、Tp-e間期(Tp-e)和Tp-e與QT比值(Tp-e/QT)比值的變化，從心肌復極異質性角度評價地氟醚對心電穩(wěn)定性的影響及其風險，為臨床用藥提供參考。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選擇2016年3-12月?lián)衿谛袐D科手術的患者60例為研究對象，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，20～50歲，體質量45～77 kg。采用隨機數字表法均分為D1組(濃度0.6 MAC)、D2組(濃度1.3 MAC)和D3組(濃度2.0 MAC)。納入標準：術前心肺功能、心電圖(ECG)及電解質正常，心率校正的QT間期<440 ms，未服用延長QT間期藥物(如抗心律失常藥物、β受體阻斷藥、抗抑郁藥、吩噻嗪類藥等)，無糖尿病及其他內分泌疾病。排除標準：術中血流動力學不穩(wěn)定使用血管活性藥；ECG波形測量困難。

1.2 麻醉方法

所有患者術前嚴格禁食8 h、禁飲4 h，均不使用術前藥。排除晝夜變化對QT間期的影響，所有試驗數據在早晨(8 ∶30～11 ∶30)采集。入室常規(guī)監(jiān)測平均動脈壓(MAP)、心率(HR)和脈搏氧飽和度(SpO2)，開放上肢靜脈，30 min內輸注羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液(500 mL/袋，批號81ME525，北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司)10 mL/kg。胸前正確安置12導聯(lián)ECG電極，獲得12導聯(lián)同步ECG(第1次ECG，ECG儀走紙速率25 mm/s，增益放大10 mm/mV)。靜脈注射咪達唑侖0.1 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg、芬太尼3 μg/kg和依托咪酯0.3 mg/kg，氣管插管后行機械通氣，設置潮氣量8 mL/kg，通氣頻率12次/min，吸呼比1 ∶2，氧流量2 L/min，維持氣道壓12～18 cm H2O，PETCO235～45 mmHg，SpO298%～100%；然后開啟地氟醚(240 mL/瓶，批號H124H708B，Baxter Healthcare Corporation公司)揮發(fā)罐，使地氟醚濃度分別維持在0.6 MAC、1.3 MAC和2.0 MAC。

1.3 觀察指標

于誘導前(T1)、地氟醚達設定濃度后5、10、15及20 min(T2～T5)采集12導聯(lián)ECG，測量計算QTc、QTd、QTcd、Tp-e間期和Tp-e/QT比值，同時記錄MAP和HR。

1.4 指標測量

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 一般資料

各組患者的ASA分級、年齡、體質量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 各組患者ASA分級、年齡及體質量比較Tab.1 Comparison of general data among three groups

2.2 MAP和HR

與T1時點比較，T2-4時點D1～D3組MAP下降，D1～D2組HR減慢，D3組HR增快，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與D1和D2組比較，D3組T2-4時HR增快，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 各組患者不同時點MAP和HR比較Tab.2 Comparison of mean arterial pressure (MAP) and heart rate (HR) at different times among three groups

注：(1)與T1比較，P<0.05；(2)與D1和D2組比較，P<0.05。

2.3 QTc、QTd、QTcd、Tp-e及Tp-e/QT比值

結果顯示，與T1比較，T2-4時點D1～D3組QTc延長，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，D1～D2組Tp-e/QT比值減小，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與D1和D2組比較，D3組T2-4時點Tp-e/QT比值增大，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。QTd、QTcd、Tp-e各組不同時點比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 各組患者不同時點QTc、QTd、QTcd、Tp-e及Tp-e/QT比值比較Tab.3 Comparison of QTc，QTd，QTcd，Tp-e and Tp-e/QT in different times among three groups

注：(1)與T1比較，P<0.05；(2)與D1和D2組比較，P<0.05。

3 討論

地氟醚因血/氣分配系數小(0.42)、麻醉深度易于調控等優(yōu)點近年廣泛用于臨床[6-7]。有關地氟醚對心臟電生理的影響，臨床上主要觀察了地氟醚對QT間期的影響，但報道不一[2,8]。而藥物延長QT間期引起Tdp的主要機制為跨室壁復極離散度(TDR)的增加[9]，故本研究采用心電學指標QTd和TDR(ECG上Tp-e間期)來評價地氟醚對心室復極穩(wěn)定性的影響。

QT間期是最早用來預測心律失常的心電學指標，易受心率等因素影響，常用校正的QTc間期表示。QTc的敏感性和特異性均不高，不能作為評價心電圖心室復極穩(wěn)定性的“金標準”，因此提出了QTd。QTd指心電圖12導聯(lián)中最長和最短QT間期之間的差異，其細胞學基礎是心室肌中層M細胞單相動作電位延長和中層M細胞之間不應期的不一致，反映心臟整體復極不均一性，可預測惡性室性心律失常及猝死的發(fā)生風險[10-12]。QTd正常值為30～50 ms，QTcd排除心率影響，正常值一般為20～50 ms[13]。

另外心室肌在電學上是一個異質體，心外膜細胞復極快在心電圖T波頂點(Tp)處完成復極，中層M細胞最慢在T波結束(Te)時復極才結束，因此心電圖上Tp-e間期可反映心室肌跨室壁復極TDR[14]。當TDR異常增大，在心肌細胞間形成電折返或形成心室晚電位，容易誘發(fā)室性心律失常[15]。Tp-e間期正常值為40～110 ms，超過117 ms時可顯著增加TdP的發(fā)生風險[16]。Tp-e/QT比值排除心率影響，包括心室復極的Tp-e和QT，是預測心律失常的新指標[17]，正常范圍為0.16～0.22[18]。

本研究結果顯示，不同濃度地氟醚吸入10～20 min后均表現(xiàn)MAP降低，但無時間依賴。這與吸入麻醉達一定深度后心排血量減少、外周血管的擴張有關。由于觀察前對患者進行了容量預充，血壓波動均在正常范圍，無需藥物處理。對于0.6 MAC和1.3 MAC地氟醚吸入后HR減慢，2.0 MAC地氟醚吸入后HR增快的現(xiàn)象，符合高體積分數吸入地氟醚時存在明顯交感興奮的作用特點，原因可能與交感神經活動和去甲腎上腺素、腎上腺素的快速釋放有關[19]。本研究結果還顯示，不同濃度地氟醚吸入后延長QTc間期，原因是地氟醚阻滯心肌細胞膜上快速激活延遲整流性鉀電流(IKr)，導致心室復極延長，但隨著吸入時間延長，地氟醚引起的QTc間期不再進一步延長。同時3個濃度地氟醚吸入后QTd、QTcd和Tp-e在不同時點均未發(fā)生變化，說明地氟醚不會增大心室不應期的離散程度，心臟復極離子通道在空間上的異質性沒有增大，心肌電生理保持穩(wěn)定，不易產生折返性心律失常。當地氟醚吸入10 min后，0.6 MAC組和1.3 MAC組Tp-e/QT比值減小，雖然此時2.0 MAC組Tp-e/QT比值較低、中濃度組增大，但與吸入前比較并無改變，說明隨著濃度增加，地氟醚引起中層心肌細胞(M細胞)的平臺電位與心內膜下、心外膜下心室肌之間形成的電位差縮小，2相位折返不易形成，心律失常的發(fā)生風險降低。故臨床上長時間吸入維持麻醉時推薦使用地氟醚。

綜上所述，低于2.0 MAC濃度地氟醚吸入維持麻醉不會增大患者心肌復極異質性，心律失常發(fā)生風險低。