白瑞麗 王愛珍

不寐在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中稱為“目不瞑”“不得眠”“不得臥”，現(xiàn)在一般稱為“失眠癥”，是以入睡和(或)睡眠維持困難所致的睡眠質(zhì)量或數(shù)量達(dá)不到正常生理需求而影響日間社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)[1]。失眠是當(dāng)今社會(huì)中最常見的睡眠問題，在成人中發(fā)病率較高，在10%～15%，多為慢性病程，其中有大部分病人的病程可持續(xù)10年以上，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和日常工作。中醫(yī)藥治療不寐病歷史悠久，《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為主要是氣血陰陽失和所致，從衛(wèi)氣營血的運(yùn)行上闡述了不寐的發(fā)病機(jī)理。張仲景的《傷寒雜病論》將不寐類病的論治納入六經(jīng)辨證體系，并留下了梔子豉湯、黃連阿膠湯、桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣湯等臨床常用方劑，極大的豐富了不寐的中醫(yī)治療體系。清代張介賓認(rèn)為“不寐證雖病有不一，然惟知邪正二字則盡之矣”“有邪而不寐者，去其邪而神自安也”。不寐中常見的邪氣為火、痰、瘀。清代名醫(yī)王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)·血府逐瘀湯所治癥目》曰：“夜不能睡，用安神養(yǎng)血藥治之不效者，此方若神”“夜不安者，將臥則起，坐未穩(wěn)又欲睡，一夜無寧刻，重者滿床亂滾，此血府血瘀。此方服十余付，可除根。”[2]在臨床實(shí)踐中，發(fā)現(xiàn)有許多頑固性不寐病人用常規(guī)健脾養(yǎng)血安神、滋陰降火、解郁安神等方法效果不佳者，用活血化瘀法治療取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年7月—2019年5月就診于焦作市中醫(yī)院腦病科的頑固性不寐瘀血證患者56例為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分講研究對(duì)象為對(duì)照組和治療組，每組28例。治療組28例，男13例，女15例；年齡28～70歲，平均(43.8±7.24)歲；病程為12～72個(gè)月，平均(26.8±2.17)個(gè)月。對(duì)照組28例，男12例，女16例；年齡27～72歲，平均(44.3±6.65)歲；病程為13～78個(gè)月，平均(28.4±4.67)個(gè)月。2組一般資料對(duì)比，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 《中國成人失眠診斷與治療指南標(biāo)準(zhǔn)(2017版))》慢性失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)確定[3]，即慢性失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)(必須同時(shí)符合1～6項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn))：(1)存在以下一種或者多種睡眠異常癥狀(患者自述，或者照料者觀察到)：①入睡困難；②睡眠維持困難；③比期望的起床時(shí)間更早醒來；④在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間不愿意上床睡覺。(2)存在以下一種或者多種與失眠相關(guān)的日間癥狀(患者自述，或者照料者觀察到)：①疲勞或全身不適感；②注意力不集中或記憶障礙；③社交、家庭、職業(yè)或?qū)W業(yè)等功能損害；④情緒易煩躁或易激動(dòng)；⑤日間思睡；⑥行為問題(比如：多動(dòng)、沖動(dòng)或攻擊性)；⑦精力和體力下降；⑧易發(fā)生錯(cuò)誤與事故；⑨過度關(guān)注睡眠問題或?qū)λ哔|(zhì)量不滿。(3)睡眠異常癥狀和相關(guān)的日間癥狀不能單純用沒有合適的睡眠時(shí)間或不恰當(dāng)?shù)乃攮h(huán)境來解釋。(4)睡眠異常癥狀和相關(guān)的日間癥狀至少每周出現(xiàn)3次。(5)睡眠異常癥狀和相關(guān)的日間癥狀持續(xù)至少3個(gè)月。(6)睡眠和覺醒困難不能被其他類型的睡眠障礙更好地解釋。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 不寐病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》(第七版)[4]不寐的診斷標(biāo)準(zhǔn)，證候參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中血瘀證型有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定，主癥：刺痛，痛有定處、拒按，脈絡(luò)瘀血(諸如口唇、齒齦、爪甲紫暗，膚表赤縷，或腹部青筋外露)，皮下瘀斑，離經(jīng)之血，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、瘀點(diǎn)，舌脈粗張，脈澀、無脈或沉弦、弦遲。次癥：肌膚甲錯(cuò)，肢體麻木或偏癱，癡癲，狂躁，善忘，局部感覺異常，外傷史、手術(shù)史及人工流產(chǎn)史。符合不寐病診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥2項(xiàng)，或主癥1項(xiàng)，次癥2項(xiàng)，即可辨為瘀血型失眠。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合不寐病的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡在18～85歲；(3)病程超過1年；(4)自愿配合治療并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)嚴(yán)重精神疾病、癡呆患者；(2)對(duì)治療中任何一種藥物過敏者；(3)合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病患者；(4)妊娠或哺乳期婦女；(5)在參加該實(shí)驗(yàn)前1周內(nèi)使用對(duì)本研究結(jié)果又影響的鎮(zhèn)靜或抗精神病類藥物。

1.5 治療方法 對(duì)照組每晚睡前口服阿普唑侖(天方藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H41020272)0.4 mg。治療組給予血府逐瘀湯加減治療，具體藥物組成為:醋北柴胡20 g，炒白芍15 g，炒枳殼10 g，炒桃仁15 g，紅花10 g，當(dāng)歸20 g，川芎20 g，生地黃15 g，懷牛膝30 g，桔梗10 g，炒酸棗仁30 g。合并腰膝酸軟酌加山萸肉15 g，墨旱蓮15 g；合并痰濁阻滯之征酌加膽南星20 g，竹茹15 g，姜半夏10 g，茯神30 g，石菖蒲15 g；合并心煩不得臥酌加淡豆豉15 g，梔子10 g；合并情緒低落、興趣低下酌加合歡皮30 g，郁金15 g；合并多汗，乏力，酌加浮小麥30 g，大棗10 g，煅牡蠣30 g。水煎為400 ml，日1劑，下午4點(diǎn)及睡前各200 ml口服，1個(gè)月為一個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 睡眠質(zhì)量 治療前后對(duì)2組患者睡眠質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，以匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評(píng)分，總分范圍為0到21分，得分越高表示睡眠質(zhì)量越差。

1.6.2 臨床療效 參照2002 年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中失眠癥的療效判定，顯效: 治療后睡眠得到明顯的改善, 睡眠時(shí)間増加3 h 或以上; 有效: 治療后癥狀減輕, 睡眠時(shí)間增加少于3 h; 無效: 治療后失眠無明顯改善或加重。

2 結(jié)果

2.1 2組不寐患者治療前后PSQI評(píng)分比較 見表1。

表1 2組不寐患者治療前后PSQI評(píng)分比較 (例，

注：與同組治療前對(duì)比，1)P<0.01，與對(duì)照組治療后對(duì)比，2)P<0.05

2.2 2組不寐患者治療前后臨床療效比較 2組患者治療后對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 2組不寐患者治療前后臨床療效比較 (例，%)

3 討論

不寐是在腦病科門診常見的一類病癥，由于社會(huì)壓力較大，所以該病可見于各個(gè)年齡層的人群，長期的睡眠障礙易導(dǎo)致精神障礙和器質(zhì)性的疾病，例如抑郁、焦慮、學(xué)習(xí)及記憶力的下降、癡呆、冠心病等。不寐病的中醫(yī)認(rèn)識(shí)由來久遠(yuǎn)，《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》[7]認(rèn)為：“壯者之氣血盛，其肌肉滑，氣道通，營衛(wèi)之行，不失其常，故晝精而夜瞑，老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑”，說明人體氣血運(yùn)行正常對(duì)營衛(wèi)運(yùn)行通暢，睡眠節(jié)律正常有非常重要的意義，氣血虧虛或者氣道澀都會(huì)致人不寐。張景岳《景岳全書·不寐》[8]認(rèn)為：“寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。其所以不安者，一由邪氣之?dāng)_，廣由營氣之不足耳”“有邪而不寐者，去其邪而神自安也”。

王艷等認(rèn)為[9]不寐之為病多由神不得安而發(fā)，然神之安依賴于氣血的滋養(yǎng)，若氣血逆亂，脈絡(luò)瘀痹，則心神榮養(yǎng)之道不暢，陰血乏源，不寐之勢(shì)成也?！夺t(yī)方辨難大成》指出：“氣血之亂，皆能令人寤寐之失度者也”。吳澄曾在《不居集》中對(duì)瘀血導(dǎo)致不寐的發(fā)病機(jī)理及治療有論述，認(rèn)為瘀血阻絡(luò)在不寐的發(fā)病中有重要作用，在治療用藥上用四物湯加桃仁、訶子等體現(xiàn)了活血化瘀的治則。清代名醫(yī)王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)·血府逐瘀湯所治癥目》曰：“夜不能睡，用安神養(yǎng)血藥治之不效者，此方若神”“夜不安者，將臥則起，坐未穩(wěn)又欲睡，一夜無寧刻，重者滿床亂滾，此血府血瘀。此方服十余付，可除根”，對(duì)瘀血不寐的診治進(jìn)行了祥實(shí)的描述，進(jìn)行了理論創(chuàng)新。

血府逐瘀湯是活血化瘀的有名方劑，擅長化胸中瘀血，由桃紅四物湯合四逆散加牛膝、桔梗而成。以桃紅四物湯養(yǎng)血活血，活血不耗血，四逆散行氣活血，并有疏肝解郁的作用，桔梗開肺氣，引藥上行，牛膝逐瘀通經(jīng)，補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，引血下行，其中桔梗和牛膝一上一下，加減用之，故能治一身上下諸病，非獨(dú)胸中血瘀也。血府逐瘀湯既可疏肝解郁，又可活血化瘀，由于大多數(shù)不寐患者有情緒低落、思慮過多、思維緩慢、食欲下降等肝氣不舒之征，肝氣郁結(jié)日久必將影響血的運(yùn)行，故此方正好切中頑固性不寐的病機(jī)。國醫(yī)大師何任指出此方“臨床驗(yàn)之，絕非誑語，此方之妙，非一言盡之，頗可玩味”。加用酸棗仁養(yǎng)心安神，《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載：”補(bǔ)中益肝，堅(jiān)筋骨，助陰氣，皆酸棗仁之功也?！泵鞔顣r(shí)珍《本草綱目》中記載酸棗仁“熟用療膽虛不得眠，煩渴虛汗之癥；生用療膽熱好眠，皆足厥陰少陽藥也?！爆F(xiàn)代的科學(xué)實(shí)驗(yàn)證明,酸棗仁中最重要成分是酸棗仁皂苷A，雖然作用機(jī)理尚不明確，但最新研究證明[10]，酸棗仁皂苷A發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用的機(jī)制類似于褪黑素,主要表現(xiàn)在酸棗仁皂苷A 不僅通過調(diào)節(jié)GABA 受體亞基mRNA 表達(dá),而且還通過下調(diào)腸黏膜系統(tǒng)上相關(guān)炎癥細(xì)胞因子的分泌,以影響腦中神經(jīng)細(xì)胞之間的細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò),從而發(fā)揮其鎮(zhèn)靜催眠功效?，F(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)研究表明，本方具有改善血液流變性和微循環(huán)；舒張血管，增加缺血器官血流量，保護(hù)心肌細(xì)胞；調(diào)節(jié)血脂代謝，改善動(dòng)脈粥樣硬化；抑制肺動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞增殖，防止血管重構(gòu)等多種藥理作用[11，12]。

頑固性不寐，病程較長，多由于治療不當(dāng)或誤治所致，治病當(dāng)求本，久病化瘀，病邪久寄，諸藥效差，說明病邪已經(jīng)“久病入絡(luò)”，久病多瘀，故在臨床實(shí)踐中對(duì)于頑固性不寐兼有瘀血之象的病人應(yīng)用血府逐瘀湯加減治療，本試驗(yàn)結(jié)果顯示治療后2組患者PSQI評(píng)分對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，2組總有效率經(jīng)Ridit分析，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。