王順明 武 颯

在我國，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活方式的改變，生活壓力的增高及人口老齡化等問題，冠心病的患病率呈逐年升高趨勢，經(jīng)皮冠脈介入治療因創(chuàng)傷小，恢復(fù)期短，療效顯著等優(yōu)勢在臨床上被廣泛應(yīng)用，介入手術(shù)治療已成為冠心病的主要治療方法[1]。2018年我國冠脈介入例數(shù)915256例，預(yù)計(jì)2020年突破100萬例，但與此同時(shí)，臨床中發(fā)現(xiàn)部分患者由于手術(shù)刺激、對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足、預(yù)后不了解、擔(dān)心并發(fā)癥及術(shù)后心臟相關(guān)癥狀未得到明顯改善，易出現(xiàn)焦慮抑郁負(fù)面情緒[2]，無法正常工作、學(xué)習(xí)，給患者本人及家庭帶來極大的痛苦和煩惱，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。有小樣本研究表明病人在PCI術(shù)后1周焦慮患病率13.43%，抑郁患病率11.57%，焦慮合并抑郁患病率4.63%[3]，PCI術(shù)后3月焦慮患病率55.9%，抑郁患病率20.2%，焦慮合并抑郁患病率3.57%[4]。治療上西醫(yī)通常以心理干預(yù)、抗焦慮抑郁藥為主，中醫(yī)學(xué)防病治病歷來重視患者的心理和情志的調(diào)節(jié)，以期在西藥治療的基礎(chǔ)上合以中藥治療，以達(dá)到取長補(bǔ)短、突出各自優(yōu)勢的目的。既避免西醫(yī)治療上的諸多難點(diǎn)，又能多靶點(diǎn)、全方位調(diào)節(jié)心臟和心理疾病，運(yùn)用中醫(yī)中藥對(duì)冠脈介入術(shù)后焦慮抑郁狀態(tài)患者的治療已成為當(dāng)前一個(gè)新的選擇和思路。筆者運(yùn)用柴桂溫膽湯治療冠脈介入術(shù)后焦慮抑郁狀態(tài)膽郁痰擾證患者，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 120例均為2015年1月—2019年3月山西省中醫(yī)院心血管科患者，均符合冠心病 PCI 術(shù)治療適應(yīng)證，PCI術(shù)后反復(fù)發(fā)作胸部不適，如胸痛、胸悶、心悸、氣短、乏力等癥狀，而發(fā)病前后反復(fù)查心電圖無明顯ST-T改變，用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分均為焦慮抑郁狀態(tài)，將其隨機(jī)分為中藥+西藥組和西藥組，每組60例。中藥+西藥組男19例，女41例，年齡50～75歲，平均(62.4±9.7)歲，HAMA、HAMD評(píng)分輕度患者23例，中度患者37例。西藥組男23例，女37例，年齡52～70歲，平均(61.7±8.8)歲，HAMA、HAMD評(píng)分輕度患者26例，中度患者34例，2組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》擬定膽郁痰擾證，證見胸悶脅脹、脅肋脹痛、善太息、精神抑郁、情緒不寧、膽怯易驚、心煩意亂、憂郁不暢、心悸、倦怠、乏力、虛煩不寧、失眠多夢、不思飲食、苔黃膩、脈弦滑。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照 2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)及中華心血管病雜志編輯委員會(huì)制定的指南[5，6]，所有入選 PCI 術(shù)的病例均有一支或多支冠狀動(dòng)脈狹窄病變，狹窄程度≥75%, 行PCI術(shù)后殘余狹窄≤10%，血流TIMI3級(jí)，PCI術(shù)后反復(fù)發(fā)作胸痛、胸悶、心悸、氣短、乏力等癥狀，而發(fā)病前后反復(fù)查心電圖無明顯ST-T改變，用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、漢密爾頓抑郁量表 (HAMD) 評(píng)分均為焦慮抑郁的患者，HAMA評(píng)分7～14分、HAMD評(píng)分8～16分為病情輕度患者，余為病情中度患者。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 臨床檢查確診為冠心病并進(jìn)行心臟介入手術(shù)治療患者，年齡40～75歲，漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評(píng)分7～21分；漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分8～24分，近2個(gè)月內(nèi)未使用抗焦慮抑郁藥或精神藥物者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)者，有精神及認(rèn)知障礙相關(guān)疾病者，存在家庭、工作等方面影響情緒的患者等。

1.5 治療方法 中藥+西藥組患者口服黛力新基礎(chǔ)上+柴桂溫膽湯，具體方藥：柴胡12 g，桂枝9 g，黃芩9 g，黨參10 g，清半夏10 g，芍藥9 g，竹茹12 g，枳實(shí)10 g，陳皮12 g，茯苓15 g，生姜3片，大棗3枚，甘草6 g。根據(jù)患者情況可適量調(diào)整藥物及劑量，水煎服，日1劑早晚分服，療程6周。西藥組患者口服黛力新(丹麥靈北制藥公司)進(jìn)行治療，每日1片，1次/日，療程6周。

1.6 觀察指標(biāo) 2組患者治療前后臨床療效及HAMA、HAMD積分情況。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效：完全緩解：治療后患者胸痛、胸悶、心悸、氣短、乏力等癥狀完全緩解或發(fā)作次數(shù)、發(fā)作時(shí)間、發(fā)作程度均明顯減輕(減少>70%)；部分緩解：治療后患者胸痛、胸悶、心悸、氣短、乏力等癥狀緩解或發(fā)作次數(shù)、發(fā)作時(shí)間、發(fā)作程度均好轉(zhuǎn)(減少>30%)；無效：治療后患者胸痛、胸悶、心悸、氣短、乏力等癥狀及發(fā)作次數(shù)、發(fā)作時(shí)間及程度較前無明顯好轉(zhuǎn)(減少< 30%)。有效率=(完全緩解+部分緩解)/總例數(shù)×100%。HAMA、HAMD評(píng)分：顯效：若患者治療后HAMA、HAMD評(píng)分減分率>80%；好轉(zhuǎn)：若患者治療后HAMA、HAMD評(píng)分減分率>50%；無效：若患者治療后HAMA、HAMD評(píng)分減分率<50%。減分率=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%，有效率=(顯效+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般情況及疾病狀況比較 見表1。

表1 2組患者一般情況及病情比較 (例，

注：2組患者在年齡、性別及病情方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)

2.2 2組患者臨床療效比較 見表2。

表2 2組患者臨床療效比較 (例，%)

2.3 2組患者積分療效比較 見表3。

表3 2組患者HAMA、HAMD積分療效比較 (例，

2.4 2組患者HAMA、HAMD積分比較 見表4。

表4 2組患者HAMA、HAMD積分比較 (例，

3 討論

冠心病是威脅人類健康的重要疾病，患病率處于持續(xù)上升階段，冠脈介入術(shù)因創(chuàng)傷小，恢復(fù)期短，療效顯著在臨床上被廣泛應(yīng)用。近期《中國心血管病報(bào)告2018》顯示我國冠脈介入治療增長13%[7]，但PCI術(shù)后卻給一些患者帶來一定精神壓力，如擔(dān)心支架內(nèi)再狹窄、藥物不良作用及相關(guān)并發(fā)癥等，導(dǎo)致患者出現(xiàn)心理疾患，出現(xiàn)焦慮抑郁負(fù)面心理，焦慮抑郁易觸發(fā)再狹窄，冠脈痙攣和惡性心律失常，嚴(yán)重者可影響療效及生存質(zhì)量[8]，因此需采取一定干預(yù)措施改善PCI術(shù)后患者的焦慮抑郁狀態(tài)。目前西醫(yī)治療以心理干預(yù)、抗焦慮抑郁藥為主，中醫(yī)注重辨證論治個(gè)體化治療，療效上兼顧身心、病郁同治，更加重視焦慮抑郁與臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)、陰陽的聯(lián)系。本研究患者辨證為膽郁痰擾證，發(fā)病機(jī)制為憂思過度、憂愁悲恐，情志內(nèi)傷心膽，心膽氣虛，氣機(jī)郁結(jié)，少陽之氣不足，肝氣調(diào)達(dá)失衡，氣失疏瀉，肝氣犯胃，脾胃失健運(yùn)，三焦氣機(jī)失調(diào)，痰飲水濕內(nèi)生，痰濁內(nèi)生，氣機(jī)受痰濁阻滯，上蒙神竅，神明無清展、心神紊亂發(fā)為本病。方中柴胡桂枝振奮心膽陽氣，桂枝甘草補(bǔ)心陽，助膽陽，恢復(fù)少陽膽氣，膽氣生則五臟元真通暢，柴胡得黃芩之清泄，和解少陽，柴胡、生姜、清半夏疏肝解郁，小柴胡湯疏利三焦，宣展樞機(jī)，疏肝解郁，調(diào)達(dá)上下，宣通內(nèi)外，運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)，攻補(bǔ)兼施，寒熱同調(diào)，溫而不燥，寒而不凝。桂枝湯滋陰和陽，調(diào)和營衛(wèi)，解肌發(fā)汗，益氣補(bǔ)中，兩方之功效，橫貫表里，豎著三焦，外連肌表，內(nèi)和臟腑，和解營衛(wèi)，通達(dá)三焦，內(nèi)可入至陰，外可達(dá)于皮毛。溫膽湯為祛痰祖方，化痰濁，醒神竅，亦可祛痰濁，亦可和胃益脾，對(duì)于上焦、中焦、下焦氣機(jī)失調(diào)均有緩解效果，方中二陳湯治一切痰飲，加竹茹清膽除煩，枳實(shí)破逆，相濟(jì)相須，清痰熱和膽胃。三方并用，共湊開郁散結(jié)，溫補(bǔ)心陽，疏通三焦氣機(jī)，會(huì)通經(jīng)絡(luò)腑腧陰陽，調(diào)和氣血陰陽，使臟腑功能得以恢復(fù)，用于治療冠脈介入術(shù)后焦慮抑郁狀態(tài)患者，取得滿意療效。

心血管疾病合并心理—精神問題已經(jīng)成為我國嚴(yán)重的健康問題，越來越多的心血管病患者合并有心理問題，這兩種疾病互為因果，互相影響，導(dǎo)致病情惡化，影響患者生活質(zhì)量。隨著生物醫(yī)學(xué)模式向生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變, 心理健康與精神衛(wèi)生因素在冠心病的病因、病程及預(yù)后方面的作用日益受到關(guān)注，醫(yī)學(xué)新型模式指導(dǎo)下強(qiáng)調(diào)要多層次多角度治療心血管病，重視診治心血管疾病和同時(shí)存在的心理問題，提倡心血管和心理的雙心健康，追求心身完整，心內(nèi)科醫(yī)師在重點(diǎn)改善冠脈狹窄的同時(shí)，應(yīng)關(guān)注患者焦慮抑郁狀態(tài)，為患者提供必要的人文關(guān)愛環(huán)境、心理支持和治療，倡導(dǎo)心身和諧達(dá)到真正意義上的健康[9]。