孫 恒 郭立云

1.昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院眼科，云南 昆明 650000；2.云南省第二人民醫(yī)院, 云南 昆明 650000

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)近些年引入我國，并廣泛開展。在向住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)轉(zhuǎn)變的過程中，臨床帶教老師遇到了很多的困難，比如，學(xué)校教育以書本理論知識(shí)學(xué)習(xí)為主，而住院醫(yī)師規(guī)培要以實(shí)際應(yīng)用為主[1]。如何尋找合適的中醫(yī)眼科規(guī)培生的臨床教學(xué)方法，一直是臨床帶教老師的難點(diǎn)。筆者采用布魯姆教學(xué)法(由美國教育學(xué)家布魯姆所創(chuàng)，以認(rèn)知、性質(zhì)、技術(shù)等方面進(jìn)行臨床教學(xué))，改進(jìn)教學(xué)設(shè)計(jì)，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2018年3月至2019年3月在云南省第二人民醫(yī)院眼科進(jìn)行規(guī)劃化培訓(xùn)的中醫(yī)眼科學(xué)員43人，均為本科學(xué)歷，隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組21人，男9人,女12人;年齡20～25歲，平均年齡(22.5±2.3)歲；對照組22人，男10人，女12人；年齡20～25歲，平均年齡(22.3±2.1)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 教學(xué)方法 兩組學(xué)員于2018年3月至2019年1月間在眼科進(jìn)行臨床學(xué)習(xí)，對照組由帶教老師采用傳統(tǒng)教學(xué)法教學(xué)，實(shí)驗(yàn)組由帶教老師用布魯姆教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)。對照組的傳統(tǒng)教學(xué)法，主要是以帶教老師講授為主，小講課是其主要的授課形式，將眼科教材分章節(jié)進(jìn)行系統(tǒng)教學(xué)，包括疾病病因和診治常規(guī)，診療操作方法等方面的培訓(xùn)課。實(shí)驗(yàn)組采用的布魯姆教學(xué)法，將所要掌握的知識(shí)點(diǎn)先進(jìn)行分解，分為知識(shí)、理解、應(yīng)用、分析和綜合五大類，針對知識(shí)和理解類知識(shí)點(diǎn)，帶教老師不講授，學(xué)員完全自學(xué)；針對應(yīng)用類知識(shí)點(diǎn)，學(xué)員先自學(xué)，帶教老師在教學(xué)查房中講解；針對分析和綜合類知識(shí)點(diǎn)，教師和學(xué)員采用病案討論方式共同學(xué)習(xí)。比如青光眼病例，所有學(xué)員分解知識(shí)點(diǎn)，研討各個(gè)知識(shí)點(diǎn)之間的關(guān)聯(lián)，主次關(guān)系和因果關(guān)系。在教師引導(dǎo)下，闡述本知識(shí)點(diǎn)所學(xué)理論與全身疾病，或其他現(xiàn)象之間的關(guān)聯(lián)，進(jìn)一步拓展思維，甚至創(chuàng)新研究課題。

1.3 教學(xué)效果觀察和判定 2019年1月出科時(shí)進(jìn)行出科考核，將兩組出科考核成績進(jìn)行對比。考核內(nèi)容包括，30分基礎(chǔ)知識(shí)考核和70分應(yīng)用能力考核。基礎(chǔ)知識(shí)考核內(nèi)容主要以書本各種基本知識(shí)為主，包括重要的疾病的病因、診斷和治療原則，內(nèi)容都是來源于眼科學(xué)教材、相關(guān)專著和指南，一共30道單項(xiàng)選擇題。應(yīng)用能力考核內(nèi)容都是病例分析題，一共有7道臨床病案分析題，每道題目以一種眼科常見病和多發(fā)病為基礎(chǔ)，給出患者病史資料和簡單的檢查結(jié)果，由學(xué)員根據(jù)現(xiàn)有資料回答其可能的診斷，羅列出鑒別診斷，進(jìn)一步需要做的檢查以及治療方案的選擇。

考核小組成員由教研室主任、副主任和教學(xué)秘書組成，其均不直接參與帶教過程。

2 結(jié)果

在基礎(chǔ)知識(shí)考試中，實(shí)驗(yàn)組成績?yōu)?22.5±1.6)分，對照組成績?yōu)?21.3±1.4)分，兩組進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明對照組和實(shí)驗(yàn)組成績無差別；在應(yīng)用能力考試中，實(shí)驗(yàn)組成績?yōu)?63.5±4.7)分，對照組成績?yōu)?55.1±4.3)分，兩組進(jìn)行比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明實(shí)驗(yàn)組成績優(yōu)于對照組。見表1。

組別人數(shù)基礎(chǔ)知識(shí)考試成績/30分應(yīng)用能力考試成績/70分 對照組2221.3±1.455.1±4.3實(shí)驗(yàn)組2122.5±1.663.5±4.7?

注：與對照組比較，*P<0.05。

3 討論

規(guī)范化培訓(xùn)是國外長期應(yīng)用的一種教學(xué)手段，是醫(yī)學(xué)生由臨床教育學(xué)習(xí)向臨床獨(dú)立工作轉(zhuǎn)變的重要過度階段，規(guī)范的作用在于制定完備的教學(xué)體系，使培養(yǎng)出來的醫(yī)學(xué)生能夠具有完備的知識(shí)和技能，不僅僅是理論知識(shí)，更重要的是實(shí)際應(yīng)用能力，規(guī)培生畢業(yè)后，是需要達(dá)到能夠獨(dú)立執(zhí)業(yè)的水平。所以本課題組在中醫(yī)眼科規(guī)培生的臨床規(guī)培教學(xué)中，引入了布魯姆教學(xué)方法，將教學(xué)重點(diǎn)集中于臨床應(yīng)用能力的提升。

由出科考試結(jié)果可以看出，布魯姆教學(xué)方法相對傳統(tǒng)教學(xué)法，針對基礎(chǔ)知識(shí)的教學(xué)方面，并沒有明顯優(yōu)勢；但是在臨床應(yīng)用教學(xué)方面，體現(xiàn)出了獨(dú)特的優(yōu)勢[2-4]。以往的臨床教學(xué)，帶教老師主要以直接知識(shí)傳授為主，類似醫(yī)學(xué)院上課，以小講課形式為主，向中醫(yī)眼科規(guī)培生講授各種疾病的病因、診斷和治療。而布魯姆教學(xué)法不同，它主要采用病例討論為主的教學(xué)模式，針對不同的疾病和知識(shí)點(diǎn)，提出了不同的教學(xué)目標(biāo)，十分注重學(xué)生的獨(dú)立思考能力的提升。分類為知識(shí)、理解類的知識(shí)點(diǎn)，帶教老師不予講授，幾乎由學(xué)生自學(xué)完成；分類為應(yīng)用類的知識(shí)點(diǎn)，帶教老師以教學(xué)查房的形式進(jìn)行講授，學(xué)員事先預(yù)習(xí)；分類為分析、綜合類的知識(shí)點(diǎn)，帶教老師以病案討論的形式共同學(xué)習(xí)，事先讓學(xué)員查找資料，充分準(zhǔn)備。每個(gè)疾病的臨床表現(xiàn)都是讓學(xué)員自學(xué)為主，帶教老師隨后要求學(xué)生指出其①最重要的臨床表現(xiàn)是什么？②各種臨床表現(xiàn)的相互關(guān)系是什么？③這些關(guān)系在疾病的診斷和鑒別診斷上是如何發(fā)揮作用的？并且④如何將這個(gè)形成的知識(shí)理論應(yīng)用于其它方面或系統(tǒng)？比如，在急性閉角型青光眼的教學(xué)上，讓中醫(yī)規(guī)培生自學(xué)了急性閉角型青光眼的臨床表現(xiàn)，理解最重要的臨床表現(xiàn)是急性高眼壓，高眼壓是其他臨床表現(xiàn)的最根部原因，可以推導(dǎo)出其他臨床表現(xiàn)，從而領(lǐng)會(huì)了急性高眼壓是區(qū)別慢性高眼壓的鑒別要點(diǎn)，學(xué)習(xí)了急性閉角型青光眼的推導(dǎo)過程，就能擴(kuò)展推演出急進(jìn)型高血壓和急性顱內(nèi)高壓癥的各種臨床表現(xiàn)，也增加了各個(gè)學(xué)科間的橫向聯(lián)系。布魯姆教學(xué)法，對比傳統(tǒng)教學(xué)方式，對于基礎(chǔ)知識(shí)的識(shí)記和理解，不具有什么優(yōu)勢，但是，在醫(yī)學(xué)知識(shí)的臨床應(yīng)用方面，其優(yōu)勢巨大，因?yàn)樗⒅刂R(shí)的應(yīng)用、分析和綜合。規(guī)培生將來都需要獨(dú)立面對一個(gè)個(gè)患者，面對復(fù)雜而多變的病情，而不是一張張?jiān)嚲?。沒有獨(dú)立思考的能力，沒有將基礎(chǔ)知識(shí)應(yīng)用于臨床實(shí)際的能力，沒有擴(kuò)展創(chuàng)新，解決新問題的能力，規(guī)培生未來的職業(yè)生涯將會(huì)舉步維艱[5-6]。

本研究將布魯姆教學(xué)法應(yīng)用于中醫(yī)眼科規(guī)培生的培訓(xùn)，取得了較好效果，由于受試對象有限性，并且觀察周期不是太長，其效果有待將來進(jìn)一步的持續(xù)改進(jìn)和研究。