姚汝賀，盧國(guó)漢，孟仲龍，李健輝，陳文杰

(佛山市順德區(qū)新容奇醫(yī)院泌尿外科，廣東 佛山 528300)

良性前列腺增生癥(benign prostatic hypertrophy，BPH)是常見(jiàn)于中老年男性的一種疾病，隨著中國(guó)人口的老齡化加劇，BPH的高發(fā)進(jìn)一步加劇了醫(yī)療負(fù)擔(dān)。BPH主要誘因是性激素代謝障礙，導(dǎo)致前列腺腺體、纖維組織、肌肉增生，使前列腺膨大，進(jìn)而發(fā)生排尿困難、尿頻等癥狀，BPH與膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction，BOO)有關(guān)。手術(shù)切除增生的前列腺組織是BOO常用的治療方法，而經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral electroresection of prostate，TURP)已成為治療BPH引起的BOO的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。然而，TURP常用于重量低于100g的前列腺增生癥，并且有明顯的出血和經(jīng)尿道電切綜合癥(TURS)等并發(fā)癥，這種并發(fā)癥的發(fā)生幾率隨前列腺增生的嚴(yán)重程度而上升，且容易復(fù)發(fā)[2-4]。21世紀(jì)初，等離子體系統(tǒng)開(kāi)始被應(yīng)用于BPH的治療，可以對(duì)整個(gè)前列腺進(jìn)行解剖去核[5]。經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)(PKEP)和經(jīng)尿道前列腺等離子切除術(shù)(PKRP)治療BPH較TURP創(chuàng)面小，出血少；另PKEP可以使用生理鹽水沖洗，從而可以避免TURS的發(fā)生，因?yàn)镻KEP較TURP有上述優(yōu)勢(shì)，普遍得到泌尿外科醫(yī)師的認(rèn)可[6-7]。然而，PKEP術(shù)后發(fā)生的尿失禁是患者關(guān)注的主要問(wèn)題，可能會(huì)損害患者生活質(zhì)量。雖然尿失禁的恢復(fù)取決于各種因素，但手術(shù)技術(shù)是導(dǎo)致尿失禁最關(guān)鍵的因素。我們對(duì)比保護(hù)尿控的PKEP手術(shù)和常規(guī)等離子完全前列腺剜除術(shù)兩組患者的排尿和尿控情況，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院2016～2018年收治的前列腺增生患者58例納入本研究，年齡63～83歲，平均(70.1±2.3)歲。所選患者均符合2011年《良性前列腺增生診斷治療指南》中BPH相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；①有排尿障礙、尿頻、夜尿、尿不盡等下尿路癥狀，國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(I-PSS)[9]>7；②排除神經(jīng)源性膀胱功能障礙、逼尿肌無(wú)力、尿道狹窄、膀胱結(jié)石等導(dǎo)致的排尿障礙。

1.2 治療方法

58例患者分為完全剜除組29例和保留尿控組29例。保留尿控組通過(guò)保護(hù)尿控的PKEP手術(shù)(保護(hù)尿道外括約肌，適當(dāng)保留前列腺前葉，保護(hù)尿道內(nèi)括約肌功能，并保留膀胱頸口完整性)；完全剜除組行常規(guī)等離子完全前列腺剜除術(shù)。術(shù)后5d拔除尿管，觀察尿管拔除后3個(gè)月患者排尿和尿控情況[包括最大尿流量(Qmax)、I-PSS評(píng)分、尿失禁]。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者術(shù)前、術(shù)后排尿指標(biāo)評(píng)分和尿控情況對(duì)比。排尿指標(biāo)評(píng)分：記錄兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月I-PSS評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高表明前列腺功能越差；記錄兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月最大尿流率(Qmax)。尿控情況：分別記錄兩組患者術(shù)后1d、術(shù)后2周、術(shù)后3個(gè)月尿失禁的發(fā)生情況。

根據(jù)尿失禁癥狀嚴(yán)重程度分為：①輕度：腹內(nèi)壓升高的時(shí)候偶發(fā)尿失禁，一般情況下和夜間睡覺(jué)時(shí)無(wú)尿失禁，不必使用尿墊；②中度：運(yùn)動(dòng)或腹內(nèi)壓升高時(shí)，經(jīng)常性發(fā)生尿失禁，需要使用尿墊；③重度：體位變化或正?；顒?dòng)即會(huì)發(fā)生尿失禁，嚴(yán)重影響正常生活和社會(huì)交際。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后各排尿指標(biāo)比較

術(shù)前完全剜除組與保留尿控組年齡、前列腺體積、最大尿流率(Qmax)、I-PSS評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05)，具有可比性。術(shù)后三個(gè)月，兩組患者I-PSS評(píng)分和Qmax較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)前一般資料和術(shù)后排尿指標(biāo)比較

與同組術(shù)前比較，*P﹤0.01；與完全剜除組比較，#P﹤0.05

2.2 兩組患者術(shù)后尿控情況比較

術(shù)后1d、2周及3個(gè)月，兩組尿失禁發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)，具體見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后1d、2周、3個(gè)月尿失禁發(fā)生率比較[n(%)]

與完全剜除組比較，*P﹤0.05

3 討 論

目前而論，PKEP是治療BPH的最佳選擇[10]，但切除前列腺問(wèn)題較多，失血、液體平衡紊亂、尿道狹窄和尿失禁等并發(fā)癥的發(fā)病率仍然很高[11]。同時(shí)，有文獻(xiàn)報(bào)道[12]，PKEP患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于PKRP，這可能是由于PKRP容易導(dǎo)致包膜誤傷，引起尿液外漏，進(jìn)而導(dǎo)致尿失禁、尿潴留等各種并發(fā)癥，而PKEP手術(shù)完全切除前列腺尖部，避免誤傷尿道內(nèi)外括約肌，降低了并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。PKEP是一種安全有效的內(nèi)鏡治療BPH的方法，與PKRP相比，其主要優(yōu)點(diǎn)是減少失血和降低短暫性尿失禁。

對(duì)于患有慢性前列腺炎的較小的前列腺，腺瘤和手術(shù)包膜之間經(jīng)常存在粘連，因此，鏡鞘尖難以切除，在摘除過(guò)程中，粘連性腺瘤的部分通常需要從切除鏡環(huán)的手術(shù)囊中分離出來(lái)。因此，對(duì)于缺乏經(jīng)驗(yàn)的泌尿科醫(yī)生，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇PKEP。此外，如果由于粘連而在去核過(guò)程中遇到困難，外科醫(yī)生可以在不需要更換設(shè)備的情況下將PKEP轉(zhuǎn)換為T(mén)URP，并在可能的情況下再將TURP轉(zhuǎn)換為PKEP。

術(shù)后尿失禁可能是患者關(guān)注的最重要的并發(fā)癥，因?yàn)樗赡軙?huì)損害患者生活質(zhì)量。雖然尿失禁的恢復(fù)取決于患者自身，但手術(shù)是導(dǎo)致尿失禁最關(guān)鍵的因素。文獻(xiàn)[13]報(bào)道：對(duì)BPH患者行PKEP手術(shù)時(shí)注意保護(hù)尿道外括約肌，適當(dāng)保留前列腺前葉，保護(hù)尿道內(nèi)括約肌功能，并保留膀胱頸口完整性可以有效減少尿失禁等并發(fā)癥的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

在我們的手術(shù)過(guò)程中，剜除前列腺葉以逆行的方式從手術(shù)包膜開(kāi)始，從前列腺的頂端開(kāi)始，一直持續(xù)到膀胱的頸部。由于去核后的前列腺葉在解剖過(guò)程中是去血管化的，利用傳統(tǒng)的等離子體切除技術(shù)，這些前列腺葉可以在不改變切除電極和沖洗液的情況下，以幾乎不流血的方式分裂成小到可以通過(guò)切除鏡鞘撤離的部分，保護(hù)了尿道內(nèi)外括約肌，并保留前列腺前葉和膀胱頸口，這些特點(diǎn)有助于PKEP手術(shù)在切除速度和切除組織重量方面取得顯著提高。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，不需要使用機(jī)械組織切割機(jī)，因此，可以將治療費(fèi)用降到最低，避免并發(fā)癥的發(fā)生。本文證實(shí)了上述報(bào)道：對(duì)于BPH患者，PKEP術(shù)中保護(hù)尿道內(nèi)外括約肌，保留前列腺前葉和膀胱頸口，有利于術(shù)后患者尿控情況的改善。