盧 娜，余南生，梁棟龍

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬順德醫(yī)院皮膚科，廣東 佛山 528315)

人體皮膚在遭受各種創(chuàng)傷后會形成瘢痕，瘢痕組織不僅影響美觀、破壞患者的面貌，后續(xù)會引發(fā)各種并發(fā)癥，造成疼痛、瘙癢等，嚴(yán)重影響人們的生活，妨礙人際交往。以往瘢痕的治療方式主要是注射療法、激光磨削、微晶磨削等[1]。A型肉毒毒素最早的時候被用于治療眼瞼痙攣、面肌痙攣等病癥，后來應(yīng)用范圍不斷擴展，用于治療面部瘢痕也已有多年歷史。A型肉毒毒素能夠預(yù)防和治療瘢痕的主要作用原理包括調(diào)節(jié)細(xì)胞因子[2]，如抑制α-SMA等的表達(dá)[3]，抑制FB增殖，使其凋亡，同時還可以減弱FB合成膠原的能力。除此以外，A型肉毒毒素還可以通過去神經(jīng)化減輕局部皮膚張力，達(dá)到預(yù)防瘢痕形成的作用[4]。CO2點陣激光穿透力強，可以直接穿透至皮膚真皮層，令膠原纖維收縮，起到治療瘢痕的作用[5]。CO2點陣激光基礎(chǔ)上透皮給藥A型肉毒毒素治療面部瘢痕目前國內(nèi)研究較少，因此，我們通過對我院68例面部瘢痕患者進行隨機分組，兩組分別采用CO2點陣激光基礎(chǔ)上透皮給藥A型肉毒毒素治療和僅使用激光治療，以期觀察兩組療效區(qū)別。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①為面部瘢痕患者并對此次研究知情；②半年內(nèi)生活正常，可以接受定期回訪；③年齡18～60歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能定期接受回訪；②預(yù)期療效過高；③對肉毒毒素、利多卡因等過敏者；④半年內(nèi)準(zhǔn)備生育的女性，妊娠或哺乳期婦女；⑤有其他活動性皮膚病，如銀屑病、感染等；⑥一年內(nèi)接受過激光治療者。

1.2 一般資料

選擇2016年1月至2019年6月我院收治的面部瘢痕患者68例，將患者隨機分為觀察組和對照組，每組34例。觀察組男16例，女18例；年齡26～52歲，平均(37.27±3.68)歲；痤瘡瘢痕21例，外傷瘢痕13例。對照組男19例，女15例；年齡26～52歲，平均(37.27±3.68)歲；痤瘡瘢痕24例，外傷瘢痕10例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

患者治療前需拍照并簽署同意書，清洗消毒，涂抹利多卡因乳膏，并用保鮮膜覆蓋。

1.3.2 治療過程

患者治療前需先將復(fù)方利多卡因軟膏擦去，對患處皮膚進行消毒。對照組僅進行CO2點陣激光(LUTRONIC公司，韓國)治療，儀器設(shè)定參數(shù)為功率20W，治療密度為100～200J/cm2，治療能量為30～50mJ，根據(jù)患處具體情況選擇合適的圖形，進行治療時按照從上至下、從左至右的順序進行掃描，同時注意手要與治療部位垂直[6]。所有瘢痕均掃描一次，治療后用無菌紗布冰敷10min。觀察組在CO2點陣激光治療基礎(chǔ)上，涂抹A型肉毒毒素(蘭州生物，100U/支)，具體方法：將肉毒毒素用生理鹽水稀釋成4U/mL，每次激光治療后立刻外涂25U，之后外涂1次/d，共3d。兩組患者均治療3次，每次間隔4周。

1.3.3 觀察內(nèi)容及方法

每次治療后及治療結(jié)束24周后回訪，在回訪時，若發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)要及時處理，根據(jù)療效分為明顯改善、有效和無效三類。明顯改善：自然光下觀察面部瘢痕修復(fù)面積≥75%，與患者正常皮膚沒有肉眼可見的明顯差別，皮膚表面較平整，無凹凸感，治療完成后24周內(nèi)未復(fù)發(fā)；有效：自然光下觀察面部瘢痕修復(fù)面積≥25%，但<75%，與接受治療前相比瘢痕有一定改善，治療完成后24周內(nèi)未復(fù)發(fā)；無效:自然光下觀察面部瘢痕修復(fù)面積<25%，面部不平整，治療完成后24周內(nèi)復(fù)發(fā)。總有效率=(明顯改善例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。觀察兩組不良反應(yīng)及消退時間。

所有患者采用問卷調(diào)查的方式，對治療滿意度測評量表進行評分，其中有6項因素，共6分。5～6分為滿意，3～4分為基本滿意，0～2分為不滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療效果比較

治療結(jié)束24周后兩組患者面部瘢痕治療總有效率均達(dá)到75%以上，觀察組療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。1次治療后、2次治療后、治療后24周兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療效果比較(n=34)

與對照組比較，*P<0.05

2.2 兩組滿意度比較

觀察組滿意度為100.00%高于對照組的79.41%，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者滿意度比較[n(%)]

與對照組比較，*P<0.05

2.3 兩組并發(fā)癥比較

觀察組出現(xiàn)1例局部瘀斑、1例色素沉著，均可自行消退；對照組出現(xiàn)2例局部瘀斑，未出現(xiàn)色素沉著；所有患者均未出現(xiàn)色素減退、過敏、感染及疼痛無法忍受等情況。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

瘢痕是在創(chuàng)傷修復(fù)過程中必然會產(chǎn)生的物質(zhì)，它的產(chǎn)生原因是皮膚損傷，包括外科手術(shù)、外傷、燒傷等[7]。在臨床上，瘢痕，尤其是面部瘢痕多伴有刺痛和瘙癢等癥狀的皮膚損害，不僅給視覺帶來強烈的刺激，還會影響患者對自身的認(rèn)知，情況嚴(yán)重者甚至?xí)恋K人交際往來。目前已有多種方法用于治療面部瘢痕，但單一方法治療很難取得滿意的成效[8-9]。故我們研究選擇同時使用CO2點陣激光與A型肉毒毒素治療面部瘢痕，以觀察其療效。

本文研究結(jié)果顯示，觀察組與對照組總有效率均達(dá)到75%以上，但觀察組總有效率達(dá)到了100.00%，高于對照組的79.41%(P<0.05)。兩組患者并發(fā)癥情況相似，由此說明，在CO2點陣激光基礎(chǔ)上透皮給藥A型肉毒毒素治療面部瘢痕相對于僅使用CO2點陣激光具有明顯的療效優(yōu)勢。

CO2點陣激光和普通激光相比，具有波長更長、威力更強的特點，可直接氣化瘢痕處組織，同時產(chǎn)生微小的熱損傷區(qū)，這種熱損傷可以激發(fā)皮膚的自我修復(fù)功能，使皮膚全層得到重塑，而這個重塑的過程，就可以達(dá)到修復(fù)瘢痕的效果[10]。有學(xué)者[11]對CO2點陣激光治療后的具體研究情況做了報道，功率為30W的CO2點陣激光，在治療后MTZ中心可以深入到表皮層和真皮層，而且周圍環(huán)繞著凝固組織，可以達(dá)到凝固止血的作用。和其他激光比起來，CO2點陣激光可以實現(xiàn)精準(zhǔn)治療，不影響患者的正常皮膚，這樣可以使患者更快恢復(fù)，安全性也更高，通常不會出現(xiàn)滲液、感染、出血等情況。而且CO2點陣激光可以根據(jù)患者具體的瘢痕分布，控制點陣激光使用的密度和能量，使用靈活，方便，同時也可以為患者制定個性化的治療方案，目前已經(jīng)在治療面部瘢痕領(lǐng)域廣泛應(yīng)用[12]。但需要注意的是，使用的能量越高，越容易產(chǎn)生色素沉著。所以在治療后，需要及時進行冰敷，也可以冰敷醫(yī)用面膜，以達(dá)到修復(fù)皮膚、減少色素沉著的作用[13]。

由于CO2點陣激光可以提高皮膚滲透率，且藥物進入皮膚遞送通道通常在術(shù)后3～7d內(nèi)關(guān)閉，所以在研究中患者在術(shù)后立刻涂抹藥物并持續(xù)3d。肉毒毒素是一種細(xì)菌外毒素，是目前已知最毒的微生物之一，最初被用來治療面肌痙攣等，自被發(fā)現(xiàn)在除皺方向有作用后，經(jīng)過多年發(fā)展，目前已被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療美容領(lǐng)域。A型肉毒毒素對手術(shù)后切口的愈合以及預(yù)防術(shù)后瘢痕增生有積極作用，對陳舊性病理性瘢痕亦有顯著的療效，它可以和膽堿能神經(jīng)末梢的突觸前膜結(jié)合，通過這種方式抑制乙酰膽堿的釋放，達(dá)到局部去神經(jīng)化的效果，抑制橫紋肌收縮[14]，減輕肌收縮力，達(dá)到減輕瘢痕形成的作用。因此，通過在患處涂抹A型肉毒毒素的方法，可以降低肌肉的張力，減少對創(chuàng)面的拉扯[15]，幫助傷口愈合，減少瘢痕的形成。近年來，國內(nèi)外很多細(xì)胞學(xué)試驗都表明A型肉毒毒素可以抑制瘢痕生長，在臨床上，A型肉毒毒素的使用也證明了這一點[16-17]。有研究顯示[18]，A型肉毒毒素可以大幅降低瘢痕產(chǎn)生的不適感。國外有學(xué)者[19]對比了A型肉毒毒素和類固醇激素在治療瘢痕時的區(qū)別，研究顯示兩者在療效上沒有明顯差異，但使用A型肉毒毒素治療的患者表示治療體驗更好。

綜上所述，CO2點陣激光基礎(chǔ)上透皮給藥A型肉毒毒素較單一使用CO2點陣激光在治療面部瘢痕方面有更明確的療效，可進行臨床推廣。