曹守燕 ，高 林 ，張琪芳 ，溫曉靜 ，侯 芳 *

（1.濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 濱州 256603；2.濱州醫(yī)學(xué)院，山東 濱州 256603）

主動脈夾層（AD）指主動脈腔內(nèi)血液從主動脈內(nèi)膜破損處進入主動脈中層，使中層撕裂，沿主動脈長軸方向擴展形成真假兩腔。根據(jù)病變是否累及升主動脈，AD分為Stanford A型和B型[1]。臨床上Stanford A型主動脈夾層是一種極其兇險的心臟大血管疾病。夾層撕裂的患者疼痛劇烈，需要盡早診斷并及時進行急診手術(shù)，而手術(shù)創(chuàng)傷大、時間長、風(fēng)險高，且術(shù)中需要體外循環(huán)支持，對患者和手術(shù)醫(yī)師都是一場巨大的考驗。術(shù)后采用良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜方法可以在減少患者應(yīng)激反應(yīng)的同時，有效控制圍手術(shù)期收縮壓及心率，使血流動力學(xué)保持相對穩(wěn)定狀態(tài)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者康復(fù)。既往A型主動脈夾層術(shù)后患者經(jīng)常采用丙泊酚聯(lián)合地佐辛進行鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，兩者聯(lián)用易使患者出現(xiàn)呼吸抑制，甚至引起低氧血癥，因此，急需尋找更加合理的夾層術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜方案。右美托咪定是一種新型的高選擇性α2腎上腺受體激動劑，具有良好的鎮(zhèn)靜效果，且有一定的鎮(zhèn)痛作用，其優(yōu)點是能夠產(chǎn)生近似于自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用，鎮(zhèn)靜過程中易被喚醒[2]。布托啡諾是混合型阿片類受體激動劑，在鎮(zhèn)痛的同時具有良好的鎮(zhèn)靜作用，幾乎不會出現(xiàn)呼吸抑制，無藥物依賴性[3]。本研究旨在討論Stanford A型主動脈夾層術(shù)后患者應(yīng)用右美托咪定聯(lián)合布托啡諾的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，并與傳統(tǒng)丙泊酚聯(lián)合地佐辛鎮(zhèn)痛的效果進行對比。

1 資料與方法

1.1 資料

本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意，自愿參加。選取2016年8月至2018年4月于我院心血管大外科行升主動脈夾層手術(shù)治療的患者72例，性別不限，其中，男性44例，女性28例。ASA分級為Ⅱ級或Ⅲ級，需要行術(shù)后鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療，且治療時間大于24 h（未出現(xiàn)死亡等情況）。排除已知存在嚴重心臟疾病，如病竇綜合征、嚴重擴張性心肌病、血壓過低、心動過緩、慢阻肺及其他肺部基礎(chǔ)條件差、妊娠及既往行心臟大血管手術(shù)術(shù)后的患者，避免右美托咪定靜脈泵注給藥導(dǎo)致低血壓及心動過緩等不良事件；未納入意識障礙及無法自主呼吸者、對阿片類藥物耐受者及易成癮者。隨機將患者分為兩組，對照組（E組）為持續(xù)丙泊酚泵入聯(lián)合地佐辛肌注組，實驗組（EF組）為右美托咪定聯(lián)合布托啡諾組。

1.2 方法

兩組均采用常規(guī)治療控制血壓和心率。應(yīng)用硝普鈉控制血壓，控制標(biāo)準(zhǔn)為70 mmHg＜BP＜120 mmHg，血壓超過該標(biāo)準(zhǔn)時輸注硝普鈉5 μg/（kg·min）；應(yīng)用美托洛爾控制心率，控制標(biāo)準(zhǔn)為HR＜90次/分，心率超過該標(biāo)準(zhǔn)時輸注美托洛爾0.5 mg/kg。

術(shù)后鎮(zhèn)痛方案：E組先肌注地佐辛5 mg，之后以15～60 μg/（kg·min）劑量持續(xù)泵入丙泊酚，地佐辛6 h給藥一次；EF組先肌注布托啡諾10 μg/kg，隨后以布托啡諾10 μg/（kg·h）聯(lián)合右美托咪定0.3 μg/（kg·h）連續(xù)泵注24 h。兩組均采用Ramsay鎮(zhèn)靜與躁動評分（SAS評分），若術(shù)后SAS評分超過4分則肌注嗎啡0.2 mg/kg。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于用藥前（T0）和用藥后 5、10、20、30、45 min 及 1、3、5、8、12、18、24 h（T1～T12）記錄患者不同時點的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）及動脈血氧分壓（PaO2）情況，記錄24 h內(nèi)美托洛爾、硝普鈉以及嗎啡的用量和使用次數(shù)，并對各組患者SAS評分到達4分的次數(shù)及不良事件進行記錄。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的統(tǒng)計量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較

比較兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量（BMI）及急性生理學(xué)與慢性健康評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分差異均無顯著性（P＞0.05），具有可比性（見表1）。

表1 兩組一般情況比較（±s）

表1 兩組一般情況比較（±s）

組別n 性別（n）年齡（歲）BMI（kg/m2）APACHEⅡ評分（分）男 女E組EF組36 36 22 22 14 14 53±13 53±12 22.6±3.5 22.5±2.9 15±5 15±5

2.2 兩組術(shù)后VAS評分及SAS評分比較

兩組術(shù)后1、6、12、24 h的VAS評分及SAS評分比較差異有顯著性（P＜0.05）。兩組 VAS評分及 SAS評分在 1、6、12、24 h的時間變化趨勢較明顯，且應(yīng)用右美托咪定聯(lián)合布托啡諾的EF組患者評分更理想（見表2、3）。

表2 兩組VAS評分比較（±s，分）

表2 兩組VAS評分比較（±s，分）

組別 術(shù)后6 h 2.81±0.25 2.04±0.16術(shù)后1 h E組EF組2.57±0.32 2.10±0.11術(shù)后12 h 2.43±0.24 1.85±0.14術(shù)后24 h 1.92±0.12 1.33±0.13

表3 兩組SAS評分比較（±s，分）

表3 兩組SAS評分比較（±s，分）

組別 術(shù)后6 h術(shù)后1 h E組EF組0.60±0.32 1.20±0.43 0.80±0.23 1.80±0.16術(shù)后12 h 1.00±0.33 1.82±0.25術(shù)后24 h 1.50±0.12 2.32±0.15

2.3 兩組用藥前心率（HR）、平均動脈壓（MAP）及動脈血氧分壓（PaO2）比較

兩組用藥前（T0）HR、MAP 及 PaO2差異無顯著性（P＜0.05）。與 T0時比較，EF 組 T1～12時的 HR、MAP 降低，PaO2升高，差異有顯著性（P＜0.05）。與 E 組比較，EF 組 T0～12時的 HR、MAP 下降，PaO2升高，差異有顯著性（P＜0.05）。EF組應(yīng)用右美托咪定聯(lián)合布托啡諾后，T0～4時較E組HR、MAP降低，PaO2升高（見表4）；與E組相比，EF組美托洛爾、硝普鈉及嗎啡用量下降，差異有顯著性（P＜0.05）。兩組治療期間不良事件發(fā)生率無顯著性差異（P＞0.05），見表5。

表4 兩組患者各時點血氣參數(shù)比較（±s）

表4 兩組患者各時點血氣參數(shù)比較（±s）

注：與 T0時比較，*P＜0.05；與 E 組比較，#P＜0.05

指標(biāo)T1T2T3T4T5 HR（次 /分）MAP（mmHg）PaO2（mmHg）E組EF組E組EF組E組EF組組別 T0 117.21±6.87 118.21±6.87 113.38±5.89#115.58±6.19 59.33±3.23 56.62±3.12#115.67±6.01 111.67±6.01#*107.79±7.25#108.92±4.95#*61.04±2.93 63.08±2.62#*109.08±8.02#100.08±8.02#*107.13±5.96 96.08±4.78#*63.71±3.99 72.96±2.96#*103.92±6.34#92.92±6.34#*101.33±5.57#90.21±5.95#*66.13±2.83 77.17±3.51#*97.96±5.65#84.46±6.06#*97.00±6.94 84.42±7.55#*67.75±3.77 79.63±3.80#*89.46±5.73#88.58±7.37#*93.54±6.49#85.63±6.01#*74.12±4.04#83.29±4.12#*

續(xù)表4

表5 兩組不良事件發(fā)生情況比較（n=72）

3 討論

3.1 兩組藥物藥理作用及作用途徑分析

Stanford A型主動脈夾層手術(shù)創(chuàng)傷大、時間長，且需要行體外循環(huán)，因此良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛方法對于促進患者康復(fù)、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生具有非常重要的作用。心臟手術(shù)的患者往往有恐懼、焦慮情緒，或因術(shù)后疼痛、不適而不能耐管，躁動會增加機體耗氧量，增加心臟負擔(dān)，嚴重者甚至?xí)?dǎo)致心衰。丙泊酚是一種短效靜脈全身麻醉藥，通過激活GABA受體—氯離子復(fù)合物發(fā)揮作用，起效迅速、半衰期短，但可明顯抑制循環(huán)和呼吸，引起血壓下降[4]，進而影響患者術(shù)后康復(fù)，若反復(fù)、長期使用還可以產(chǎn)生耐藥性。右美托咪定是新型鎮(zhèn)靜藥，作用于大腦藍斑區(qū)的α2受體，可有效弱化患者生理應(yīng)激反應(yīng)，對呼吸、血壓、心率等影響較小，安全性較高[5-6]。布托啡諾屬于混合型阿片類鎮(zhèn)痛藥，能有效激活阿片肽受體，抑制中樞神經(jīng)信號傳導(dǎo)，起到阻滯疼痛感覺傳導(dǎo)的作用[7]。既往研究表明，布托啡諾聯(lián)合右美托咪定用于ICU患者，可發(fā)揮較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，提高患者耐受性，減少藥物不良反應(yīng)[8]。通過比較藥理及作用途徑，我們發(fā)現(xiàn)右美托咪定聯(lián)合布托啡諾鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果更佳。

3.2 右美托咪定聯(lián)合布托啡諾對Stanford A型主動脈夾層術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果分析

本研究結(jié)果顯示，在應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物最初的30 min內(nèi)，EF組較E組HR、MAP降低，PaO2升高，且EF組在各時點的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛評分均優(yōu)于E組，達到預(yù)期鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果目標(biāo)時間短，說明右美托咪定聯(lián)合布托啡諾對于緩解主動脈夾層術(shù)后患者疼痛更加迅速，接近標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)靜狀態(tài)的時間更短，能夠更快更有效地達到標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛狀態(tài)。低劑量的右美托咪定緩慢給藥時，可抑制去甲腎上腺素釋放和交感神經(jīng)傳導(dǎo)，提高迷走神經(jīng)活性，導(dǎo)致血壓及HR緩慢下降，減少心血管反應(yīng)、提高鎮(zhèn)痛效果[9]，而研究過程中并未發(fā)現(xiàn)因右美托咪定導(dǎo)致的低血壓及心動過緩等不良事件。本研究結(jié)果顯示，與E組比較，EF組各時點 HR、MAP均下降，PaO2升高，差異有顯著性（P＜0.05），證明EF組患者的血流動力學(xué)狀態(tài)更加穩(wěn)定，說明應(yīng)用右美托咪定聯(lián)合布托啡諾的鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于丙泊酚聯(lián)合地佐辛。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合布托啡諾應(yīng)用于Stanford A型主動脈夾層術(shù)后患者具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，可較好地維持患者術(shù)后血流動力學(xué)狀態(tài)，值得在心血管外科推廣。