邵婷婷，芮 娜，申玉英，朱懷剛

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院/南京市第一醫(yī)院，江蘇 南京 210000）

衛(wèi)生事業(yè)缺少醫(yī)學(xué)人才，更缺少有臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)人才。醫(yī)學(xué)畢業(yè)生從學(xué)校到醫(yī)院，主要任務(wù)不再是單純的理論學(xué)習(xí)，而是理論聯(lián)系實(shí)踐，成為一名合格的臨床醫(yī)生。全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育非常關(guān)鍵的組成部分，是醫(yī)學(xué)畢業(yè)生成長(zhǎng)為一名合格臨床醫(yī)生的重要階段[1]。我國(guó)全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)尚處于起步階段，存在不少亟待解決的問(wèn)題。近年來(lái)，形成性評(píng)價(jià)不斷被教育界提及，也逐漸被引入臨床醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中。相比傳統(tǒng)培訓(xùn)模式，形成性評(píng)價(jià)更注重教育活動(dòng)的過(guò)程，是全面、動(dòng)態(tài)的教育模式，教師不再是教育的唯一主體，學(xué)生也參與了教育活動(dòng)。本文通過(guò)對(duì)我院48名全科住院醫(yī)師進(jìn)行調(diào)查，研究形成性評(píng)價(jià)在全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用。

1 形成性評(píng)價(jià)

1.1 形成性評(píng)價(jià)的發(fā)展

形成性評(píng)價(jià)是指在教育過(guò)程中為了解活動(dòng)狀況、學(xué)生情況，并及時(shí)對(duì)教學(xué)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行解決，進(jìn)而提高教育質(zhì)量而進(jìn)行的評(píng)價(jià)。形成性評(píng)價(jià)強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)過(guò)程，重視評(píng)價(jià)反饋，教育者在不斷反饋中調(diào)整教育活動(dòng)，被教育者通過(guò)反饋不斷尋找適合自己的學(xué)習(xí)方法，最終建立適合的教學(xué)模式。形成性評(píng)價(jià)具有記錄、反饋、促進(jìn)、激勵(lì)等功能，主要特點(diǎn)是“前瞻性”，是一種動(dòng)態(tài)教育模式。該模式最初由斯克里芬（Scriven）提出[2]，隨后由布盧姆（Bloom）[3]引入教學(xué)活動(dòng)中，最后布萊克（Black）和威廉姆（William）[4]通過(guò)多項(xiàng)研究得出形成性評(píng)價(jià)的具體概念，即利用反饋信息修正正在進(jìn)行的教學(xué)活動(dòng)[5]，并逐漸引入不同領(lǐng)域教育中[6]（見(jiàn)表1）。

表1 形成性評(píng)價(jià)的概念和內(nèi)涵發(fā)展歷程

1.2 形成性評(píng)價(jià)的要點(diǎn)

反饋、鼓勵(lì)、指導(dǎo)是形成性評(píng)價(jià)的3個(gè)要點(diǎn)，將學(xué)生的學(xué)習(xí)情況通過(guò)各種途徑及時(shí)反饋給學(xué)生本人和教師，幫助學(xué)生分析并解決問(wèn)題，完成自我改進(jìn)，幫助教師調(diào)整教學(xué)，提高教學(xué)質(zhì)量。（1）反饋主要來(lái)源于課堂觀察、課堂提問(wèn)、作業(yè)評(píng)定、問(wèn)卷調(diào)查、自評(píng)互評(píng)、平時(shí)測(cè)試、訪談、檔案袋等，教師通過(guò)以上途徑得到反饋意見(jiàn)，調(diào)整教學(xué)活動(dòng)、方法和進(jìn)程，進(jìn)而提高教學(xué)效果。同時(shí)，學(xué)生從反饋中了解自己的學(xué)習(xí)進(jìn)程和差距，找到更加合適自己、更加有效的方法來(lái)達(dá)成學(xué)習(xí)目標(biāo)。（2）鼓勵(lì)是增強(qiáng)學(xué)生自信心。教師針對(duì)獲得的反饋意見(jiàn)，以積極的態(tài)度與學(xué)生共同解決問(wèn)題，對(duì)學(xué)生的進(jìn)步給予肯定，增強(qiáng)其自信心，提高學(xué)習(xí)積極性，讓學(xué)生感受到學(xué)習(xí)的樂(lè)趣。（3）指導(dǎo)是教師對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)方向進(jìn)行引導(dǎo)，幫助學(xué)生對(duì)錯(cuò)誤進(jìn)行改正，掌握正確的學(xué)習(xí)方法。指導(dǎo)不只來(lái)自教師，也可以來(lái)自同學(xué)或?qū)W生自己，只要結(jié)果有效，均可認(rèn)為是有效指導(dǎo)[7-8]。同時(shí)，學(xué)生學(xué)習(xí)情況的反饋對(duì)教師的教育活動(dòng)也有指導(dǎo)作用。

1.3 形成性評(píng)價(jià)與傳統(tǒng)終結(jié)性評(píng)價(jià)的比較

形成性評(píng)價(jià)是一種過(guò)程評(píng)價(jià)、動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)，而傳統(tǒng)終結(jié)性評(píng)價(jià)是靜態(tài)的，兩者在目的、作用、評(píng)價(jià)主體、要求等方面有不少差別[1，5]（見(jiàn)表2）。終結(jié)性評(píng)價(jià)“一考定終身”，其機(jī)制很容易培養(yǎng)出“高分低能”的學(xué)生，而形成性評(píng)價(jià)能充分利用教學(xué)資源提高教學(xué)質(zhì)量，引導(dǎo)學(xué)生全面發(fā)展[9]。傳統(tǒng)終結(jié)性評(píng)價(jià)的主體是醫(yī)生，而臨床帶教醫(yī)生忙于醫(yī)療工作指導(dǎo)學(xué)生的時(shí)間有限，導(dǎo)致對(duì)學(xué)生管理松懈，師生關(guān)系疏遠(yuǎn)，影響學(xué)生后續(xù)培訓(xùn)[10]。形成性評(píng)價(jià)注重學(xué)生與教師之間的互動(dòng)，拉近了師生關(guān)系，對(duì)于更加注重臨床操作與實(shí)踐的全科住院醫(yī)師而言，形成性評(píng)價(jià)顯然更加合適。

表2 形成性評(píng)價(jià)與傳統(tǒng)終結(jié)性評(píng)價(jià)的比較

2 資料與方法

2.1 臨床資料

對(duì)2017年1月至2018年1月我院48名全科住院醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，主要輪轉(zhuǎn)科室有內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、兒科、外科、婦產(chǎn)科、急診醫(yī)學(xué)科等。將接受培訓(xùn)的醫(yī)師隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組采用傳統(tǒng)培訓(xùn)模式，實(shí)驗(yàn)組采用形成性評(píng)價(jià)模式進(jìn)行，兩組性別、年齡、學(xué)歷均無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

2.2 實(shí)驗(yàn)組培訓(xùn)方法

2.2.1 建立形成性評(píng)價(jià)體系 由有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的全科住院醫(yī)師以及從事多年醫(yī)學(xué)教育和管理工作的骨干教師組成全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)形成性評(píng)價(jià)主體，通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)、結(jié)合實(shí)際反復(fù)討論，制定出符合我院的有效的形成性評(píng)價(jià)體系，以臨床思維能力和臨床技能評(píng)價(jià)為主，醫(yī)學(xué)理論水平評(píng)價(jià)為輔。

2.2.2 形成性評(píng)價(jià)方案 根據(jù)理論與實(shí)際制定全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)形成性評(píng)價(jià)方案，確定考核項(xiàng)目、內(nèi)容、臨床技能考核方式、教師評(píng)語(yǔ)、學(xué)生自評(píng)互評(píng)方式等。在培訓(xùn)過(guò)程中，通過(guò)課堂問(wèn)答、隨堂測(cè)驗(yàn)、課后作業(yè)、臨床技能考核等方式，師生及時(shí)獲得反饋意見(jiàn)，學(xué)生據(jù)此調(diào)整自己的學(xué)習(xí)方式，教師則調(diào)整自己的授課方式，完成“反饋—鼓勵(lì)—指導(dǎo)”3個(gè)環(huán)節(jié)。同時(shí)建立檔案袋，將學(xué)生的課堂表現(xiàn)、測(cè)驗(yàn)、作業(yè)、考核成績(jī)等記入檔案袋，使每一次的反饋有據(jù)可依，學(xué)生和教師通過(guò)查閱檔案袋對(duì)正在進(jìn)行的活動(dòng)進(jìn)行評(píng)價(jià)與調(diào)整。

2.2.3 形成性評(píng)價(jià)考核 將形成性評(píng)價(jià)過(guò)程中的課堂問(wèn)答、隨堂測(cè)驗(yàn)、課后作業(yè)、課上臨床技能考核成績(jī)計(jì)入最終成績(jī)，并將最終成績(jī)分為以下3項(xiàng)：（1）傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化理論考試成績(jī)：培訓(xùn)結(jié)束后組織考試，成績(jī)占期末總成績(jī)的40%，主要考查知識(shí)的綜合運(yùn)用，不管試題內(nèi)容還是題型盡量做到全面。（2）客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（Objective Structure Examination，OSCE）：OSCE是在遵循實(shí)踐、客觀及保護(hù)性評(píng)估原則前提下，完善臨床技能考試形式、內(nèi)容，使考試客觀、可靠、有效的一種臨床技能和態(tài)度測(cè)試方法。與傳統(tǒng)技能考核方法相比，OSCE更加真實(shí)、客觀、全面、公平[9]，考試成績(jī)占期末總成績(jī)的50%。（3）課堂考核：成績(jī)占期末總成績(jī)的10%，其中2%為學(xué)生考勤率，8%為培訓(xùn)教師對(duì)學(xué)生平時(shí)表現(xiàn)（包括理論課和實(shí)踐課）的評(píng)價(jià)。

2.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著性。

3 結(jié)果

3.1 兩組4項(xiàng)成績(jī)比較（見(jiàn)表3）

表3 兩組4項(xiàng)成績(jī)比較（±s，分）

表3 兩組4項(xiàng)成績(jī)比較（±s，分）

項(xiàng)目 實(shí)驗(yàn)組 對(duì)照組P n 平均成績(jī)n 平均成績(jī)標(biāo)準(zhǔn)化理論考試OSCE課堂考核期末總成績(jī)24 24 24 24 83.69±5.12 89.62±4.32 90.36±4.25 87.32±5.12 24 24 24 24 72.69±4.16 75.32±4.36 81.63±5.69 74.89±5.37＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

如表3所示，采用形成性評(píng)價(jià)方式進(jìn)行培訓(xùn)的實(shí)驗(yàn)組全科住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化理論考試、OSCE、課堂考核成績(jī)及期末總成績(jī)均高于對(duì)照組。

3.2 教師對(duì)本次培訓(xùn)的評(píng)價(jià)

培訓(xùn)教師表示，雖然對(duì)照組學(xué)生學(xué)習(xí)態(tài)度端正，但學(xué)習(xí)方法陳舊，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的學(xué)習(xí)方法較好，教師適時(shí)對(duì)其進(jìn)行指導(dǎo)，同時(shí)根據(jù)反饋意見(jiàn)教師隨時(shí)調(diào)整教學(xué)活動(dòng)，使課堂考核更加客觀、科學(xué)?？傊谛纬尚栽u(píng)價(jià)的培訓(xùn)模式比傳統(tǒng)培訓(xùn)模式更加全面、有效。

3.3 學(xué)生對(duì)本次培訓(xùn)的評(píng)價(jià)

實(shí)驗(yàn)組學(xué)生表示，在進(jìn)行形成性評(píng)價(jià)過(guò)程中，他們的學(xué)習(xí)積極性更高，對(duì)知識(shí)掌握更加牢固，同時(shí)在學(xué)習(xí)過(guò)程中教師會(huì)傳授一些正確有效的學(xué)習(xí)方法，使自己受益匪淺。實(shí)驗(yàn)組95.63%的學(xué)生很滿(mǎn)意本次培訓(xùn)，而對(duì)照組86.48%的學(xué)生對(duì)本次培訓(xùn)表示滿(mǎn)意。

4 討論

將形成性評(píng)價(jià)運(yùn)用于全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中有一定的優(yōu)勢(shì)。全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)注重臨床應(yīng)用，學(xué)生需要掌握的專(zhuān)科知識(shí)繁多，僅靠一次考試并不能真實(shí)反映學(xué)生的水平，也不利于教師發(fā)現(xiàn)教學(xué)活動(dòng)中的不足，因此動(dòng)態(tài)反饋的形成性評(píng)價(jià)更加合適。

受長(zhǎng)期在學(xué)校接受傳統(tǒng)教育的影響，學(xué)生在學(xué)習(xí)新知識(shí)時(shí)習(xí)慣于死記硬背，形成性評(píng)價(jià)模式改變了學(xué)生傳統(tǒng)以記憶為主的學(xué)習(xí)方式[11]。有研究表明，在傳統(tǒng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中總評(píng)為“優(yōu)”的學(xué)員希望在科研能力以及動(dòng)手能力方面得到更多鍛煉[12]。

形成性評(píng)價(jià)已經(jīng)被教育界廣泛認(rèn)可，不少醫(yī)學(xué)研究者對(duì)形成性評(píng)價(jià)進(jìn)行研究，在內(nèi)科、婦產(chǎn)科、兒科等專(zhuān)科培訓(xùn)中均發(fā)現(xiàn)形成性評(píng)價(jià)比傳統(tǒng)教育模式效果更好[13-15]，能為學(xué)生以后的臨床工作打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。