康衛(wèi)衛(wèi)，梁新新

空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科生殖醫(yī)學(xué)中心，陜西 西安 710000

美國疾病預(yù)防控制中心輔助生殖協(xié)會(SART-CDC)對卵巢儲備功能減退(diminished ovarian reserve，DOR)定義是：由于年齡、遺傳因素、醫(yī)源性因素導(dǎo)致的卵巢內(nèi)存留卵子的質(zhì)量和數(shù)量下降。近年來，隨著我國婦女生育年齡的不斷推遲以及環(huán)境污染、心理壓力等導(dǎo)致卵巢儲備功能減退的女性明顯增多[1]。雖然高齡不孕患者可通過體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)方式進(jìn)行助孕，但由于卵巢儲備功能減退，IVF-ET助孕過程中易出現(xiàn)卵巢反應(yīng)不良、胚胎質(zhì)量差、周期取消率高等問題，影響IVF-ET助孕結(jié)局[2-3]。如何提高高齡卵巢儲備功能低下患者的IVF-ET 助孕成功率是困擾臨床醫(yī)師的一大難點。有研究提示，生長激素應(yīng)用于IVF-ET 助孕中有助于改善患者卵巢反應(yīng)[4-5]。為了進(jìn)一步探討生長激素在高齡卵巢儲備功能低下IVF-ET 助孕中的應(yīng)用效果，本研究對生長激素黃體期注射在高齡卵巢儲備功能減退IVF-ET 助孕中的應(yīng)用效果進(jìn)行了探討，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年12 月至2018 年12月于空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院接受IVF-ET助孕的74 例高齡卵巢儲備功能減退患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①月經(jīng)第3 天檢測基礎(chǔ)促卵泡雌激素分泌水平為10.0～15.0 mIU/mL[6]；②患者年齡35～45 歲；③不孕年限為2～9年；④月經(jīng)周期規(guī)律；⑤均使用拮抗劑方案進(jìn)行促排卵治療；⑥超聲檢查患者宮腔形態(tài)正常，未見器質(zhì)性病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①接受過卵巢手術(shù)者；②合并子宮內(nèi)膜移位癥、盆腔結(jié)核、腦垂體疾病者；③合并糖尿病、高血壓、高泌乳素血癥、甲狀腺功能減退或亢進(jìn)者；④入組前3個月內(nèi)使用過類固醇類藥物者；⑤男方患有重度少弱精癥者。采用簡單隨機(jī)分組法將患者分為觀察組36例與對照組38例。觀察組患者年齡35～43歲，平均(39.63±4.85)歲；不孕年齡2～8 年，平均(5.17±1.72)歲；促卵泡雌激素水平(11.87±1.41)IU/L；基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)(6.23±2.01)個。對照組患者年齡35～45 歲，平均(40.15±4.69)歲；不孕年齡3～9 年，平均(5.21±1.70)歲；促卵泡雌激素水平(12.01±1.47)IU/L；基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)(6.18±2.03)個。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情并簽署同意書。

1.2 方法 兩組患者均采用拮抗劑方案促排卵。對照組在患者月經(jīng)來潮后第2天作B超檢查并抽血，若無囊腫或內(nèi)分泌異常，則開始注射促性腺激素(gonadotropin，Gn，生產(chǎn)廠家：麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠；規(guī)格：75 U/支；國藥準(zhǔn)字：H20052130)。當(dāng)優(yōu)勢卵泡直徑達(dá)到12～14 mm 時，則使用抗結(jié)劑加尼瑞克(生產(chǎn)廠家：Vetter Pharma-Fertigung GmbH & Co. KG；規(guī)格：0.25 mg/0.5 mL；國藥準(zhǔn)字：H20130386)，0.25 mg/d，用藥至人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)注射日。觀察組在對照組基礎(chǔ)上于黃體期注射生長激素。方法：(1)在開始使用Gn 的前1個月經(jīng)周期的黃體期開始注射生長激素(生產(chǎn)廠家：長春金賽藥業(yè)有限公司；規(guī)格：15 U/支；國藥準(zhǔn)字：S20050525)，每天5 IU，用藥至hGG 注射日。(2)在注射生長激素后的第2 個月經(jīng)周期開始使用開始注射Gn。(3)當(dāng)優(yōu)勢卵泡直徑達(dá)到12～14 mm 時，則使用抗結(jié)劑加尼瑞克，每天0.25 mg，用藥至HCG注射日。在用藥期間需根據(jù)兩組患者的卵泡發(fā)育情況、雌激素水平對Gn用量進(jìn)行調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo)與評價方法 (1)通過抽血和B超觀察患者用藥期間的卵泡生長情況。當(dāng)B 超提示卵泡直徑≥18 mm 的卵泡數(shù)量超過總數(shù)的(≥14 mm)50%，則可于當(dāng)天晚上向患者注射HCG(生產(chǎn)廠家：瑞士默克雪蘭諾有限公司；規(guī)格：250 μg/支)，注射量為250 μg，注射后約36 h 后進(jìn)行陰道取卵。取卵完成后進(jìn)行常規(guī)IVF，觀察兩組患者Gn 總量、Gn 使用天數(shù)、HCG日內(nèi)膜厚度及HCG日E2值、獲卵數(shù)、成熟卵母細(xì)胞(metaphase Ⅱ，MⅡ)數(shù)、2 原核(protokaryon，PN)受精數(shù)及可利用胚胎數(shù)。(2)觀察兩組患者的2PN 受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、周期取消率。2PN 受精率=2PN 受精數(shù)/獲卵數(shù)×100%。優(yōu)質(zhì)胚胎評定標(biāo)準(zhǔn)[7]：Ⅰ級指卵裂球大小勻稱，沒有碎片；Ⅱ級指卵裂球大小勻稱或輕微不均，碎片少于20%；Ⅲ級卵裂球大小勻稱或輕微不均，碎片在20%～50%；Ⅳ級指卵裂球大小不均勻，碎片超過50%。優(yōu)質(zhì)胚胎指Ⅰ級、Ⅱ級胚胎。可利用胚胎值指Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級胚胎。優(yōu)質(zhì)胚胎率=(Ⅰ級+Ⅱ級胚胎數(shù))/卵裂數(shù)×100%。(3)觀察兩組患者的妊娠結(jié)局，包括胚胎種植率、臨床妊娠率以及流產(chǎn)率。種植率=著床胚胎總數(shù)/移植胚胎總數(shù)×100%，臨床妊娠率=臨床妊娠數(shù)/移植患者數(shù)×100%，流產(chǎn)率=流產(chǎn)數(shù)/臨床妊娠數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0 進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各項實驗指標(biāo)比較 觀察組患者的Gn 總量、Gn 使用天數(shù)明顯少于對照組，HCG 日內(nèi)膜厚度、HCG 日E2值明顯大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者的胚胎發(fā)育情況比較 觀察組患者的獲卵數(shù)、MⅡ數(shù)、2PN 受精數(shù)明顯多于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組患者的各項實驗指標(biāo)比較

表1 兩組患者的各項實驗指標(biāo)比較

images/BZ_67_206_714_2273_777.png觀察組對照組t值P值36 38 1 848.27±514.07 2 259.09±587.42 3.205 9＜0.05 8.03±2.15 9.36±2.71 2.345 0＜0.05 10.69±2.37 9.39±1.54 2.781 5＜0.05 3 945.38±1 204.87 3 082.19±964.92 3.390 2＜0.05

表2 兩組患者的胚胎發(fā)育情況比較(枚

表2 兩組患者的胚胎發(fā)育情況比較(枚

images/BZ_67_206_1097_1206_1156.png觀察組對照組t值P值36 38 6.58±2.12 4.67±1.81 4.157 5＜0.05 4.79±1.46 3.40±1.07 4.650 4＜0.05 3.15±1.03 2.30±0.75 4.039 7＜0.05

2.3 兩組患者的治療結(jié)局比較 觀察組患者治療后的可利用胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎率略高于對照組，周期取消率略少于對照組，但兩組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者的治療結(jié)局比較

2.4 兩組患者的妊娠結(jié)局比較 觀察組患者的種植率、臨床妊娠率略高于對照組，流產(chǎn)率略低于對照組，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。

表4 兩組患者的妊娠結(jié)局比較[例(%)]

3 討論

卵巢儲備功能代表女性的生育能力。隨著女性年齡增長，卵巢儲備功能逐漸減退，尤其是35歲以后其減退更為明顯[8-9]。隨著社會生活節(jié)奏的加快，高齡婚育人群逐漸增加。研究顯示，發(fā)達(dá)國家不孕癥的發(fā)病率為5%～8%，而發(fā)展中國家則高達(dá)25%～30%[10]。IVF-ET是目前治療不孕癥的主要手段，為高齡不孕患者帶來了希望。但卵巢儲備功能減退的高齡患者在接受IVF-ET 助孕過程中表現(xiàn)出卵巢反應(yīng)差以及卵子質(zhì)量低等特點，不僅影響妊娠結(jié)局，也給患者增加較大的精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[11-13]，因此，通過改善高齡卵巢儲備功能減退患者在IVF-ET 助孕過程中的卵巢反應(yīng)對改善妊娠結(jié)局具有重要意義。

生長激素是垂體前葉分泌的一種具有調(diào)節(jié)脊椎動物生長發(fā)育作用的多肽類激素。隨著對卵巢反應(yīng)性研究的深入，人們已證實除Gn外，生長激素在卵巢反應(yīng)以及卵泡發(fā)育中也發(fā)揮著重要的調(diào)節(jié)作用[14]。生長激素主要通過兩種途徑影響卵巢功能：一是與卵巢上的生長激素受體結(jié)合直接影響卵巢功能；二是生長激素通過胰島素樣生長因子系統(tǒng)對卵巢功能產(chǎn)生間接影響。研究發(fā)現(xiàn)，卵巢是生長激素作用的靶器官，各期卵巢組織中均含有生長激素受體，表明生長激素能直接作用于卵巢[15-16]。當(dāng)生長激素分泌異常時，卵巢功能也會直接受到影響。生長激素可誘導(dǎo)肝臟產(chǎn)生胰島素樣生長因子，經(jīng)血液循環(huán)到達(dá)卵巢，然后與卵巢靶細(xì)胞結(jié)合進(jìn)而影響卵巢功能[17]。此外，生長激素還具有誘導(dǎo)卵泡膜細(xì)胞、卵泡顆粒細(xì)胞產(chǎn)生胰島素樣生長因子的作用，這也可對卵巢功能產(chǎn)生一定影響[18]。卵巢儲備功能減退的高齡不孕患者大多存在生長激素缺乏的問題，需要通過增加生長激素來調(diào)節(jié)Gn，進(jìn)而誘導(dǎo)排卵。同時，生長激素的增加也能夠提高Gn 反應(yīng)，從而募集更多卵子，提高受精成功率，改善妊娠結(jié)局。

目前，生長激素在治療卵巢反應(yīng)不良及反復(fù)著床失敗的應(yīng)用逐漸增多。本研究中，在黃體期應(yīng)用了生長激素的高齡卵巢儲備功能減退IVF-ET患者的Gn總量、Gn 使用天數(shù)均明顯少于未使用生長激素的患者，HCG 日內(nèi)膜厚度、HCG 日E2值明顯大于未使用的患者；從患者的獲卵數(shù)、MⅡ數(shù)、2PN受精數(shù)可看出，在黃體期應(yīng)用了生長激素的高齡卵巢儲備功能減退IVF-ET 患者均明顯優(yōu)于未使用生長激素的患者。由此提示，生長激素黃體期注射能夠提高卵巢功能減退高齡患者子宮內(nèi)膜容受性和卵巢反應(yīng)性，促進(jìn)卵泡發(fā)育，提高卵母質(zhì)量。這是因為生長激素在輔助生殖技術(shù)中可通過其受體、胰島素樣生長因子及其他多種因素共同對卵巢功能產(chǎn)生積極作用。本研究發(fā)現(xiàn)，黃體期注射生長激素的高齡卵巢儲備功能減退IVF-ET 患者治療后的可利用胚胎數(shù)、2PN受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、種植率、臨床妊娠率、周期取消率、流產(chǎn)率與未使用生長的患者之間差異不顯著，但使用了生長激素的患者2PN 受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、種植率、臨床妊娠率均略高于未使用生長激素的患者，周期取消率、流產(chǎn)率則略低于未使用生長激素的患者，與林碎玲等[19]研究結(jié)果一致。由此推測高齡卵巢儲備功能減退患者在IVF-ET 時添加生長激素對提高胚胎質(zhì)量及改善妊娠結(jié)局具有積極影響，這與生長激素在卵巢反應(yīng)及卵泡發(fā)育中的調(diào)節(jié)作用有關(guān)。

綜上所述，生長激素黃體期注射在高齡卵巢儲備功能減退IVF-ET 中的助孕效果顯著，其可有效減少Gn 用量和使用時間，增加子宮內(nèi)膜厚度和獲卵數(shù)，有助于獲得高質(zhì)量胚胎和良好的妊娠結(jié)局。