張富允，吳會(huì)超

遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，貴州 遵義 563000

人類免疫缺陷病毒(HIV)相關(guān)性慢性胰腺炎是一類罕見病，國(guó)外可見少量文獻(xiàn)報(bào)道，國(guó)內(nèi)則報(bào)道極少。該病在HIV 感染的基礎(chǔ)上并發(fā)慢性胰腺炎，以長(zhǎng)期腹痛為主要表現(xiàn)，可伴或不伴胰腺內(nèi)外分泌異常，如腹瀉、消瘦、血糖異常等。近年來(lái)，HIV 感染者總?cè)藬?shù)逐年增加，其并發(fā)癥HIV 相關(guān)性慢性胰腺炎卻并未引起重視，易漏診?，F(xiàn)報(bào)道我院一例HIV 相關(guān)性慢性胰腺炎并胰腺囊腫以提高醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)知。

1 病例簡(jiǎn)介

患者女性，47 歲，因“間斷腹痛4 個(gè)月，加重1 周”于2017年9月13日入院。4個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛，左上腹為主，時(shí)有放射至同側(cè)腰背部，進(jìn)食后明顯，伴惡心、腹脹，無(wú)嘔血、黑便、腹瀉，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行胃鏡后考慮為“慢性胃炎”，予藥物治療(具體不詳)無(wú)效。3 個(gè)月前就診于我院，查尿淀粉酶2 426 U/L，HIV1+2 抗體篩查：OD 值3.618，CUT OFF 值0.096。腹部CT 提示胰尾部囊性占位并周圍少量滲出。MRCP 提示胰尾部囊性占位(直徑約36 mm)，胰管輕度擴(kuò)張。超聲內(nèi)鏡示慢性胰腺炎伴胰腺尾部假性囊腫形成?？紤]診斷：(1)慢性胰腺炎并胰腺假性囊腫；(2)HIV感染。予抗HIV、制酸等治療，因腹痛不明顯，未予抑制胰酶分泌治療。后患者癥狀好轉(zhuǎn)，復(fù)查尿淀粉酶862 U/L，準(zhǔn)予出院。院外上訴癥狀間斷發(fā)作，1周前腹痛再發(fā)，性質(zhì)同前。既往史及個(gè)人史：5個(gè)月前于外院診斷“HIV 感染”(具體不詳)，并口服“拉米夫定、富馬酸替諾福韋、依非韋倫”抗病毒治療。無(wú)糖尿病、高血脂等病史，無(wú)膽道結(jié)石病史，無(wú)吸煙飲酒史。查體：(體溫)T 36.5℃，(呼吸) R 20 次/ min，(脈搏) P 83 次/min，(血壓) BP 111/68 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、瘀斑及淤點(diǎn)，心肺查體無(wú)特殊，腹部平軟，無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波，劍突下及左上腹壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾觸診無(wú)異常，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音無(wú)亢進(jìn)。輔查：腹部增強(qiáng)CT(圖1)：胰腺形態(tài)飽滿，尾部見大小約62 mm×48 mm囊狀低密度影，增強(qiáng)掃描囊壁鈣化。主胰管輕度擴(kuò)張。CT 診斷：胰尾部囊性占位性病變；主胰管輕度擴(kuò)張。上腹部磁共振(圖2)：胰尾部見不規(guī)則囊狀信號(hào)，約64 mm×50 mm×45 mm，與胰尾部相鄰區(qū)見片狀不規(guī)則動(dòng)脈期弱強(qiáng)化區(qū)，界不清，靜脈期及延時(shí)期強(qiáng)化與胰腺體部程度一致，擴(kuò)散稍受限，胰管擴(kuò)張。磁共振診斷：胰尾部囊性占位，病變較前增大。胰尾部胰管稍擴(kuò)張。超聲內(nèi)鏡(圖3)：胰腺頭、體部形態(tài)規(guī)則，內(nèi)部回聲均勻，胰尾部稍增大，回聲偏低，見散在點(diǎn)片狀高回聲，胰管稍擴(kuò)張，直徑約0.36 cm，胰尾部見大小約5.88 cm×5.17 cm 無(wú)回聲病變，超聲診斷：慢性胰腺炎并假性囊腫。尿淀粉酶：3 105 U/L。肝功能、腎功能、血常規(guī)、電解質(zhì)、血脂、凝血功能、尿常規(guī)、大便常規(guī)、乙肝五項(xiàng)、CA19-9 等均無(wú)明顯異常。心電圖示正常心電圖。診斷同第一次我院住院記錄，入院后患者腹痛自行緩解，未予藥物治療，本擬行外科手術(shù)或內(nèi)鏡下行EUS-FNA 術(shù)，但因手術(shù)指征不符，故未行。

圖1 腹部增強(qiáng)CT

圖2 上腹部磁共振

圖3 超聲內(nèi)鏡

2 討論

HIV相關(guān)性慢性胰腺炎是慢性胰腺炎的一類特殊情況，較為罕見，機(jī)制不完全明確，目前尚無(wú)診療標(biāo)準(zhǔn)，但統(tǒng)計(jì)顯示HIV 與慢性胰腺炎存在明顯關(guān)聯(lián)。HIV感染者的胰腺炎(包括急性及慢性)發(fā)病率遠(yuǎn)高于一般人群[1-2]，尤其是女性[3]。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)在HIV 感染者中，急性胰腺炎的發(fā)生率為6.1/1000 PYs，胰腺異常的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)的發(fā)生率更高(22.3/1 000 PYs)[4]。慢性胰腺炎則未見明確發(fā)病率統(tǒng)計(jì)。CHEHTER 等[5]發(fā)現(xiàn)在艾滋病患者死亡后的尸檢中頻繁出現(xiàn)胰腺受累(90%)，盡管這些患者大多數(shù)在死亡前沒有臨床上明顯的胰腺疾病。以上均提示胰腺炎是HIV 感染的一個(gè)并發(fā)癥。

HIV相關(guān)性慢性胰腺炎發(fā)病機(jī)制尚不清楚，推測(cè)與以下因素有關(guān)：(1)HIV本身：目前機(jī)制不明，但統(tǒng)計(jì)顯示兩者間相關(guān)，并且有個(gè)案報(bào)道HIV患者(未經(jīng)抗病毒治療)不明原因出現(xiàn)胰腺炎，僅予抗HIV治療后好轉(zhuǎn)[6]。(2)使用核苷逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(NRTIs)：使用該類藥物后引起胰腺炎的報(bào)道相對(duì)較多，致病機(jī)理與線粒體功能障礙引起的不良反應(yīng)有關(guān)。HIV 逆轉(zhuǎn)錄酶和人類DNA 聚合酶在功能上具有相似性，故核苷類似物可能為人類DNA 聚合酶-γ(線粒體DNA 復(fù)制的關(guān)鍵酶)的競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑[7]。使用該類藥物后線粒體DNA 缺陷開始累積，導(dǎo)致線粒體合成三磷酸腺苷障礙，一旦三磷酸腺苷產(chǎn)量下降到某個(gè)閾值以下，則出現(xiàn)線粒體和細(xì)胞損傷，導(dǎo)致細(xì)胞死亡，組織和器官不能正常運(yùn)作，最終導(dǎo)致胰腺炎的發(fā)生[8-9]。(3)蛋白酶抑制劑(PIs)：蛋白酶抑制劑在1996年推出用于HIV感染，其致胰腺炎機(jī)理與使用該類藥物后引起的中度至重度高甘油三酯血癥相關(guān)[10]，隨著蛋白酶抑制劑治療時(shí)間的延長(zhǎng)，發(fā)生高甘油三酯血癥的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。(4)免疫缺陷致胰腺的機(jī)會(huì)感染[7]。該例患者有長(zhǎng)期間斷腹痛、胰酶升高及胰腺影像學(xué)改變，慢性胰腺炎并胰腺假性囊腫診斷明確。但該患病因難尋，無(wú)飲酒史、膽胰管阻塞表現(xiàn)(腫瘤，疤痕，狹窄，結(jié)石，十二指腸壁囊腫，先天性異常和Vater 壺腹部或小乳頭的狹窄阻塞主胰管或其分支)、胰腺分裂癥、高脂血癥、感染征象等，亦無(wú)自身免疫性疾病，影像學(xué)與自身免疫性胰腺炎不符[11]，故最終考慮與HIV相關(guān)。

該病無(wú)標(biāo)準(zhǔn)治療方案，可根據(jù)慢性胰腺炎治療方案作調(diào)整。包括：(1)常規(guī)治療：禁食、胃腸減壓、抑酸、抑制胰酶分泌、營(yíng)養(yǎng)支持及抗感染等。(2)針對(duì)胰腺囊腫治療：①假性囊腫的直徑小于6 cm，病程小于6周或不耐受手術(shù)的患者，主要以內(nèi)科保守治療為主；②引流(經(jīng)皮引流、內(nèi)鏡下引流和外科引流，其中外科引流包括內(nèi)引流及外引流；③囊腫切除術(shù)[12]。(3)抗病毒治療：若患者未使用抗病毒藥物，可予以高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法(HAART)，若患者已使用上訴藥物，且胰腺炎反復(fù)發(fā)作，可嘗試調(diào)整用藥，避免藥物性胰腺炎。該例患者因囊腫無(wú)壓迫表現(xiàn)，手術(shù)意愿不強(qiáng)，故未處置囊腫，予一般藥物保守治療。

綜上所述，HIV相關(guān)性慢性胰腺炎是一類罕見病，診治過(guò)程與普通慢性胰腺炎差異不大，但因較為罕見，一旦遇見，往往無(wú)法引起臨床醫(yī)師警覺，易出現(xiàn)漏診。因此，臨床工作中，若出現(xiàn)長(zhǎng)期腹痛、惡心和納差等表現(xiàn)的HIV感染者，應(yīng)高度警惕慢性胰腺炎可能。