張哲，付雯，謝鑫，雷梟，陳艷，劉慧

1.川北醫(yī)學(xué)院，四川 南充 637000；

2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院中醫(yī)科，四川 南充 637000

剖宮產(chǎn)(cesarean section，CS)是世界范圍內(nèi)最常見(jiàn)的外科手術(shù)方式之一[1]，手術(shù)導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，抑制迷走神經(jīng)的信號(hào)傳出，使胃腸道運(yùn)動(dòng)能力減弱[2-3]，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為為了減少剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生，應(yīng)防止早期喂養(yǎng)[4]。但是，這種措施會(huì)導(dǎo)致術(shù)后胃腸功能紊亂的發(fā)生率增加、住院時(shí)間延長(zhǎng)，使患者承受的身體和經(jīng)濟(jì)雙重負(fù)擔(dān)[5-6]。如何快速的促進(jìn)剖宮產(chǎn)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)、減少住院時(shí)間是研究人員研究的首要任務(wù)[7]；研究者始終致力于尋找合適的方法促剖宮產(chǎn)術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，比如早期進(jìn)食、早期運(yùn)動(dòng)、咀嚼口香糖等。咀嚼口香糖是一種“假飼”運(yùn)動(dòng)，通過(guò)神經(jīng)體液反射，可增加促胃腸蠕動(dòng)相關(guān)激素的分泌[8-9]，促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)[10]。臨床上已經(jīng)有多篇Meta 研究[5-7]對(duì)此進(jìn)行報(bào)道，結(jié)論均表示咀嚼口香糖對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后在縮短首次排氣、排便、胃腸功能恢復(fù)、腸鳴音恢復(fù)及住院時(shí)間等方面較顯著。然而隨著樣本量的增加及更多高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)研究的出現(xiàn)，咀嚼口香糖對(duì)促進(jìn)剖宮產(chǎn)術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)仍然存在爭(zhēng)議，因此通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)及Meta 分析當(dāng)前研究來(lái)評(píng)價(jià)咀嚼口香糖對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的作用。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 通過(guò)檢索Pubmed、Embase、Cochrane library、中國(guó)知網(wǎng)、維普、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)相關(guān)研究，時(shí)間從數(shù)據(jù)庫(kù)成立到2019 年4 月20 日，沒(méi)有語(yǔ)言的限制，運(yùn)用以下主題詞加自由詞進(jìn)行檢索：(ombined text and MeSH terms)：“Cesarean Section”[Mesh]OR Cesarean Sections OR Delivery,Abdominal OR Abdominal Deliveries OR Deliveries,Abdominal OR Caesarean Section or Caesarean Sections OR Abdominal Delivery OR C-Section (OB) OR C Section (OB) OR C-Sections(OB)OR Postcesarean Section,AND“Chewing Gum”[Mesh]OR Chewing Gums OR Gum, Chewing OR Gums,Chewing；中文運(yùn)用檢索詞：“咀嚼口香糖”、“剖宮產(chǎn)術(shù)后”。除此之外，在以往Meta文章中出現(xiàn)的相關(guān)文章進(jìn)行了手動(dòng)檢索或者聯(lián)系作者本人。

1.2 文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取 符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文章應(yīng)該具備以下條件：①研究對(duì)象為接受剖宮產(chǎn)的患者；②干預(yù)措施為咀嚼口香糖且只為單獨(dú)的干預(yù)措施；③至少評(píng)估了一種結(jié)局指標(biāo)(排氣時(shí)間、腸鳴音時(shí)間、排便時(shí)間、住院時(shí)間、胃腸蠕動(dòng)時(shí)間)；④報(bào)告了研究的樣本量、平均數(shù)、方差等可用的數(shù)據(jù)；⑤隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)。不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文章具備以下條件：①研究對(duì)象不是剖宮產(chǎn)；②干預(yù)措施不是咀嚼口香糖或者咀嚼口香糖不是作為唯一的干預(yù)措施；③沒(méi)有可評(píng)估的結(jié)局指標(biāo)；④沒(méi)有可以利用的數(shù)據(jù)；⑤不是隨機(jī)對(duì)照研究；⑥個(gè)案報(bào)道、綜述、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、評(píng)論、社論、讀者來(lái)信等。

1.3 數(shù)據(jù)提取 兩位參與者對(duì)以下數(shù)據(jù)進(jìn)行單獨(dú)提?。旱谝蛔髡?、出版時(shí)間、國(guó)家、樣本量、參與者特征(年齡、平均值、標(biāo)準(zhǔn)差)、干預(yù)措施、相關(guān)結(jié)局指標(biāo)(首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、首次腸鳴音時(shí)間、首次胃腸蠕動(dòng)時(shí)間、首次饑餓時(shí)間、住院天數(shù))，如果提取過(guò)程有爭(zhēng)議，將由第三位參與者來(lái)解決。

1.4 偏差風(fēng)險(xiǎn) 使用Cochrane 干預(yù)措施系統(tǒng)審查手冊(cè)中描述的評(píng)估工具對(duì)所納入研究的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估；所有研究都從以下6個(gè)方面被評(píng)估為低、不清楚或高風(fēng)險(xiǎn)偏倚：①隨機(jī)分配方法；②分配方案隱藏；③研究對(duì)象、治療方案實(shí)施者、研究結(jié)果測(cè)量者采用盲法；④結(jié)果數(shù)據(jù)不完整；⑤選擇性報(bào)告研究結(jié)果；⑥“其他”問(wèn)題。

1.5 數(shù)據(jù)分析 運(yùn)用Review Manager5.3 評(píng)估了提取的數(shù)據(jù)，采用Q 檢驗(yàn)和I2統(tǒng)計(jì)量評(píng)估組合研究結(jié)果之間的異質(zhì)性。如果無(wú)異質(zhì)性(Q 檢驗(yàn)中，P 值＞0.10，I2＜50%)采用固定效應(yīng)模型；有異質(zhì)性(Q檢驗(yàn)中，P值≤0.10，I2＞50%)采用隨機(jī)效應(yīng)模型；二分類變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk，RR)；連續(xù)變量資料采用均差(mean deviation，MD)，并給出95%CI。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

圖1 文章檢索流程圖

2.1 檢索結(jié)果及特點(diǎn) 檢索流程如下(圖1)：一共檢索到334篇相關(guān)文獻(xiàn)，用Endnote去除重復(fù)后納入232 篇，閱讀標(biāo)題及摘要后排除179 篇，納入53 篇，仔細(xì)全篇閱讀后，排除因注冊(cè)未發(fā)表14篇，重復(fù)2篇，干預(yù)措施和研究對(duì)象錯(cuò)誤3 篇，得不到合適數(shù)據(jù)11 篇，得不到全文2 篇，Meta 1 篇，共31 篇，最終納入22 篇RCTs[11-32]進(jìn)行合并數(shù)據(jù)分析。納入的22 篇研究特點(diǎn)如下(表1)：共3 071 例患者，其中包括1 519 例咀嚼口香糖患者和1 552例不咀嚼口香糖患者。

表1 納入研究的基本特點(diǎn)

2.2 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 使用偏倚風(fēng)險(xiǎn)工具顯示研究質(zhì)量評(píng)估的詳細(xì)信息，在所有選定的研究中，12 篇研究介紹了產(chǎn)生隨機(jī)分配的方式，評(píng)價(jià)為低風(fēng)險(xiǎn)；另外有10 篇研究只提到了隨機(jī)方法，未有具體介紹產(chǎn)生隨機(jī)的方式，評(píng)價(jià)為不清楚。大部分研究中分隱藏、對(duì)研究參與者及患者施盲、結(jié)果測(cè)量者施盲較差，總體而言，所有納入的研究都被認(rèn)為是偏倚的高風(fēng)險(xiǎn)，見(jiàn)圖2。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 首次排氣時(shí)間 一共有22 篇文章RCT 報(bào)道了首次排氣指標(biāo)，研究結(jié)果表明：各項(xiàng)研究之間具有明顯的異質(zhì)性(χ2=9.94，I2=94%，P＜0.000 01)，因異質(zhì)性明顯，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，分析結(jié)果表明咀嚼口香糖較不咀嚼口香糖組在促進(jìn)首次排氣時(shí)間上縮短平均時(shí)間(MD=-6.97 h，95%CI-8.39～-5.55，P＜0.000 01，圖3)。

圖2 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

圖3 首次排氣時(shí)間

2.3.2 首次腸鳴音 17 篇RCT 報(bào)道了首次腸鳴音時(shí)間，共3 021例患者被納入并進(jìn)行數(shù)據(jù)合并，各項(xiàng)研究之間具有明顯的異質(zhì)性(χ2=3.15，I2=96%，P＜0.000 01)，因異質(zhì)性較大采用隨機(jī)效應(yīng)模型，分析結(jié)果顯示咀嚼口香糖組時(shí)間明顯優(yōu)于控制組(MD=-4.55 h，95%CI-5.46～-3.64，P＜0.000 01，圖4)。

2.3.3 首次排便時(shí)間 共有15 篇RCT 記錄了咀嚼口香糖對(duì)首次排便時(shí)間的樣本量、平均值及標(biāo)準(zhǔn)差，數(shù)據(jù)匯總結(jié)果表明各組研究之間異質(zhì)性較明顯(χ2=21.03，I2=97%，P＜0.000 01)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示咀嚼口香糖較控制組能夠縮短排便時(shí)間(MD=-7.22，95%CI-9.61～-4.83，P＜0.000 01，圖5)。

2.3.4 住院時(shí)間 共有11篇RCT被納入研究，包括790例咀嚼口香糖和819例不咀嚼口香糖的患者，各研究之間異質(zhì)性較明顯(χ2=0.01，I2=88%，P＜0.000 01)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，分析結(jié)果表明咀嚼口香糖組較控制組胃腸蠕動(dòng)時(shí)間更短(MD=-0.21，95%CI-0.30～-0.12，P＜0.000 01，圖6)。

2.3.5 胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間 共有5 篇RCT 被納入，共443 例患者(實(shí)驗(yàn)組213 例vs 控制組230 例)，各研究之間異質(zhì)性較大(χ2=0.05，I2=98%，P＜0.000 01)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，分析結(jié)果顯示咀嚼口香糖組患者在住院時(shí)間方面優(yōu)于控制組(MD=-0.34，95%CI-0.53～-0.14，P＜0.000 8，圖7)。

2.4 敏感性分析 通過(guò)檢測(cè)每個(gè)單項(xiàng)研究對(duì)總合并效應(yīng)量的影響，發(fā)現(xiàn)首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、首次腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間較為可信。在胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間中，祛除NN 等[25]后的Meta 分析結(jié)果顯示，其異質(zhì)性明顯降低(χ2=0，P=0.27，I2=24%，Z=14.89)，這可能與樣本量的大小以及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法有關(guān)。

圖4 首次腸鳴音

圖5 首次排便

圖6 住院時(shí)間

圖7 胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間

2.5 發(fā)表偏倚分析 根據(jù)Cochrane手冊(cè)的建議，如果使用漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚評(píng)價(jià)，該指標(biāo)Meta分析納入的研究數(shù)不應(yīng)少于10篇文獻(xiàn)，否則因該指標(biāo)納入的研究數(shù)過(guò)少，漏斗圖的檢驗(yàn)?zāi)芰?huì)下降，以致不對(duì)稱性的真實(shí)性無(wú)法判斷。此研究中首次排氣、排便、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均超過(guò)10篇文獻(xiàn)，因此分別對(duì)這4個(gè)指標(biāo)進(jìn)行發(fā)表偏倚漏斗圖分析。對(duì)主要結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行漏斗圖繪制，結(jié)果顯示首次腸鳴音時(shí)間漏斗圖(圖8)較對(duì)稱；首次排便時(shí)間(圖9)、住院時(shí)間(圖10)、術(shù)后首次排氣時(shí)間漏斗圖(圖11)成不對(duì)稱，提示其可能存在偏倚，這可能與陰性結(jié)果文章不容易發(fā)表，部分研究樣本含量較小有關(guān)，也可能與各研究的方法學(xué)質(zhì)量高低相關(guān)。

圖8 首次腸鳴音時(shí)間漏斗圖

圖9 首次排便時(shí)間漏斗圖

圖10 住院時(shí)間漏斗圖

圖11 首次排氣時(shí)間漏斗圖

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后胃腸功能紊亂發(fā)生率較高，而較早的恢復(fù)患者的胃腸功能，可減輕患者的痛苦，加速康復(fù)，降低醫(yī)療費(fèi)用及節(jié)約醫(yī)療資源。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，術(shù)后禁食是剖宮產(chǎn)術(shù)后患者應(yīng)該遵守的原則，否則可能會(huì)導(dǎo)致腸梗阻等問(wèn)題[33]。但最新研究發(fā)現(xiàn)，咀嚼口香糖等方式可從不同方向促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)[34-35]，該薈萃分析結(jié)果也表明了，咀嚼口香糖能夠促進(jìn)剖宮產(chǎn)術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，縮短患者的首次排氣、排便、胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)、腸鳴音恢復(fù)及住院時(shí)間。其中，與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組患者在首次排氣時(shí)間上縮短了6.97 h，首次腸鳴音縮短4.55 h，首次排便時(shí)間縮短7.22 h，胃腸蠕動(dòng)時(shí)間提前0.34 h，住院天數(shù)縮短0.21 d。

3.1 優(yōu)勢(shì)性 這篇系統(tǒng)綜述的優(yōu)點(diǎn)包括文獻(xiàn)搜索的徹底性及時(shí)間的前沿性，它使用主題詞加自由詞的方式全面的檢索了多個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)，并且納入了最新的研究，較以往的Meta分析而言，樣本量的納入增多，對(duì)于觀察指標(biāo)的評(píng)估更具有指導(dǎo)意義。

3.2 局限性 一是納入的文章的質(zhì)量較差、隨機(jī)分配、盲法和分配隱藏在大多數(shù)文章中不明確或未直接提及，這可能導(dǎo)致選擇偏倚和實(shí)施偏倚；二是從數(shù)據(jù)分析結(jié)果來(lái)看，各個(gè)研究之間異質(zhì)性較大，這可能因各個(gè)研究來(lái)自于不同的國(guó)家地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療水平存在差異等原因；且沒(méi)有相應(yīng)的臨床胃腸功能恢復(fù)觀察指標(biāo)診斷標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致研究者對(duì)于制定研究方案、觀察結(jié)局指標(biāo)時(shí)有所不同，如有納入的22篇研究均報(bào)道了首次排氣，但17篇報(bào)道了腸鳴音，15篇首次排便、11篇報(bào)道了住院時(shí)間、5篇觀察了胃腸蠕動(dòng)，這可能是異質(zhì)性的又一來(lái)源；三是有12篇研究實(shí)驗(yàn)組樣本量≤50例，可能導(dǎo)致結(jié)果的偏倚。因此考慮各研究間存在臨床和方法學(xué)上的異質(zhì)性，今后的研究仍需開(kāi)展高質(zhì)量、干預(yù)措施一致、大樣本和多中心的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，并為其應(yīng)用制定規(guī)范化的方案提供可靠依據(jù)，將咀嚼口香糖作為促進(jìn)剖宮產(chǎn)術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)的常規(guī)治療。