商江麗，易煒娜，黃琳琳，李進(jìn)，高楊

1.西安國(guó)際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院胸外科，陜西 西安 710083；

2.空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院胸外科，陜西 西安 710038

食管癌是一種臨床常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，一般發(fā)生于食管黏膜上皮。據(jù)報(bào)道[1]，全世界每年死于食管癌的人數(shù)約有20 萬(wàn)，其死亡率是所有食管腫瘤的90%以上，占到所有惡性腫瘤死亡率的2%，我國(guó)也是食管癌發(fā)生率較高的國(guó)家之一，對(duì)患者生活質(zhì)量和生命安全造成嚴(yán)重影響。由于食管癌早期無(wú)明顯癥狀，易被患者忽視，一旦發(fā)生吞咽困難而就診，已發(fā)展為中晚期，錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)。既往臨床治療食管癌主要使用手術(shù)切除，包括受累組織器官、腫瘤上下端一定長(zhǎng)度的食道以及腫瘤等，可有效切除病理部位，促進(jìn)恢復(fù)。但經(jīng)大量研究證實(shí)，術(shù)后并發(fā)癥是影響患者預(yù)后，提升死亡率的重要原因，其中，肺部感染是最為常見(jiàn)的并發(fā)癥[2]。其發(fā)生機(jī)制是，食管癌患者多合并程度不一的免疫力低下和營(yíng)養(yǎng)不良，經(jīng)手術(shù)切除后，患者免疫力進(jìn)一步下降，促進(jìn)肺部感染的發(fā)生。研究表明[3]，食管癌術(shù)后合并肺部感染極大阻礙患者身體恢復(fù)，增加精神負(fù)擔(dān)及住院時(shí)間，影響預(yù)后。因此，本文旨在進(jìn)一步探討食管癌根治術(shù)后合并肺部感染患者的肺功能狀況及預(yù)后情況，為臨床診治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年1 月至2018 年12月于西安國(guó)際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院行食管癌根治術(shù)后合并肺部感染患者28例為觀察組，另選取同期行食管癌根治術(shù)后未合并肺部感染患者100例為未感染組。兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合食管癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②均經(jīng)食管癌根治術(shù)治療者；③病例資料完整，術(shù)前未進(jìn)行過(guò)化療、放療；④術(shù)前經(jīng)凝血功能及心肺功能等檢查無(wú)明顯手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往接受過(guò)食管手術(shù)治療者；②合并有嚴(yán)重心肝腎功能疾病及其他組織起源的惡性腫瘤；③既往有慢性間質(zhì)性肺疾病、哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病等慢性肺部疾病史。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情并簽署同意書(shū)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 感染診斷標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)X線胸片檢查，患者出現(xiàn)肺部浸潤(rùn)性病變；②白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)＞1.5×109/L；③肺部聽(tīng)診有啰音；④患者出現(xiàn)咳痰、咳嗽等臨床癥狀；⑤體溫在38℃以上。以上五項(xiàng)同時(shí)出現(xiàn)四項(xiàng)即可確診為肺部感染。

1.3 研究方法 患者入院后立即進(jìn)行腎功能、肝功能、肺功能、動(dòng)脈血?dú)夥治?、胃鏡、腹部B超、胸部CT等系列檢查，證實(shí)均符合食管癌手術(shù)指征后，給予食管癌根治術(shù)治療，術(shù)后對(duì)患者心臟超聲、心電圖及運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，確定術(shù)后3 d患者肺部感染情況。

1.4 觀察指標(biāo) (1)兩組患者術(shù)后肺功能一秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)、用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)以及一秒用力呼氣容積(FEV1)/用力肺活量(FVC)水平狀況；(2)兩組患者術(shù)后外周血細(xì)胞因子腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-alpha，TNF-α)、白介素-6 (interleukin 6，IL-6)、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、白介素-1β (Interleukin-1beta ，IL-1β)水平；(3)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及預(yù)后情況。

1.5 檢測(cè)方法 (1)肺功能水平：于術(shù)后3 d檢測(cè)兩組患者肺功能FVC、FEV1、FEV1/FVC水平。(2)外周血細(xì)胞因子：于術(shù)后3 d 抽取兩組患者清晨空腹靜脈血5 mL 用于外周血細(xì)胞因子檢測(cè)。CRP 在貝克曼免疫分析儀中選取美國(guó)貝克曼公司試劑進(jìn)行測(cè)試，IL-6、TNF-α采用ELISA檢測(cè)，使用熒光定量PCR法檢測(cè)患者IL-1β水平。本次試驗(yàn)試劑盒由今品化學(xué)技術(shù)(上海)有限公司提供，嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)操作。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后的肺功能狀況比較 感染組患者術(shù)后的肺功能FVC、FEV1、FEV1/FVC水平明顯低于未感染組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后的肺功能狀況比較

表2 兩組患者術(shù)后的肺功能狀況比較

images/BZ_56_1265_1468_2269_1531.png感染組未感染組t值P值28 100 1.99±0.53 2.56±0.69 4.045＜0.05 1.57±0.42 2.14±0.63 4.508＜0.05 47.32±9.14 53.19±11.62 2.465 0.015

2.2 兩組患者術(shù)后的外周血細(xì)胞因子水平比較 感染組患者術(shù)后的外周血細(xì)胞因子TNF-α、IL-6、CRP、IL-1β水平明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后的外周血細(xì)胞因子水平比較

表3 兩組患者術(shù)后的外周血細(xì)胞因子水平比較

感染組未感染組t值P值images/BZ_56_1265_2114_2273_2177.png28 100 16.38±3.51 12.27±2.29 7.393＜0.05 21.71±5.17 14.29±2.84 9.991＜0.05 31.29±7.36 11.63±2.32 23.105＜0.05 25.27±5.46 19.43±3.74 6.552＜0.05

2.3 兩組患者術(shù)后的并發(fā)癥比較 感染組患者術(shù)后的心律失常發(fā)生率為14.29%，明顯高于未感染組的1.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

2.4 兩組患者的預(yù)后比較 未感染組患者術(shù)后住院時(shí)間為(9.83±2.14)d，明顯短于感染組的(18.48±3.64)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=15.945，P＜0.05)；未感染組患者術(shù)后死亡率為0，明顯低于感染組的14.29%，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.746，P＜0.01)。

表4 兩組患者術(shù)后的并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

食管癌是臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，主要表現(xiàn)為食管腺上皮或鱗狀上皮產(chǎn)生異常增生，從而導(dǎo)致惡性病變。據(jù)報(bào)道，食管癌的發(fā)生率為食管腫瘤的90%以上，病死率在所有惡性腫瘤中僅次于胃癌[5]。研究表示，食管癌起病較為隱匿，臨床一般無(wú)明顯癥狀或僅有胸骨后燒灼、輕度異物感，常被患者忽略，隨著病情發(fā)展，才會(huì)逐漸出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、吞咽困難等癥狀，更甚者會(huì)出現(xiàn)惡病質(zhì)、消瘦等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。既往對(duì)于食管癌一般使用的檢查方法有食管鏡、胸部CT、鋇餐造影等，與患者臨床癥狀相結(jié)合，易于診斷[6]，臨床治療多使用食管癌根治術(shù)切除病理組織，效果較佳。

臨床實(shí)踐證實(shí)，食管癌根治術(shù)會(huì)對(duì)患者肺功能產(chǎn)生不同程度的影響，導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸功能降低[7]。分析其原因可能為：手術(shù)所使用的麻醉藥物會(huì)一定程度抑制咳嗽反射、呼吸中樞及呼吸?。怀酥?，手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)對(duì)肺功能產(chǎn)生一定影響；且患者手術(shù)后身體免疫力進(jìn)一步下降，因此食管癌患者行根治術(shù)治療后，常合并肺部感染，對(duì)患者的預(yù)后及肺功能水平具有嚴(yán)重影響。本次研究結(jié)果表明，食管癌根治術(shù)后合并肺部感染發(fā)生率為23.33%，合并肺部感染患者肺功能水平顯著低于未發(fā)生肺部感染患者。證實(shí)肺部感染對(duì)患者肺功能水平具有一定影響，與類似研究結(jié)果一致[8]。

外周血細(xì)胞因子TNF-α、IL-6、CRP、IL-1β等水平是反應(yīng)患者炎癥反應(yīng)的重要指標(biāo)，一旦超過(guò)患者身體的代償能力，則會(huì)導(dǎo)致炎癥反應(yīng)過(guò)度，對(duì)組織細(xì)胞造成大量損傷[9]。本研究結(jié)果表明，合并肺部感染患者外周血細(xì)胞因子IL-6、TNF-α、CRP、IL-1β水平均明顯高于未發(fā)生感染患者。證實(shí)食管癌根治術(shù)后合并肺部感染會(huì)加重患者炎癥反應(yīng)。其原因?yàn)椋琁L-1β本身會(huì)引發(fā)炎癥反應(yīng)，還會(huì)對(duì)IL-6等因子的表達(dá)起到誘導(dǎo)作用；同時(shí)，IL-1β還可起到免疫調(diào)節(jié)的作用，對(duì)T細(xì)胞產(chǎn)生協(xié)同刺激，誘導(dǎo)其他細(xì)胞因子的產(chǎn)生[10]。TNF-α是一種可促使腫瘤細(xì)胞死亡的細(xì)胞因子，是由巨噬細(xì)胞對(duì)內(nèi)毒素反應(yīng)或細(xì)菌感染時(shí)，自然生成的細(xì)胞因子。TNF-α是一種具有雙重性的細(xì)胞因子，當(dāng)其大量釋放時(shí)，會(huì)對(duì)患者機(jī)體的免疫平衡產(chǎn)生破壞，但是當(dāng)其是正常水平時(shí)，則可對(duì)機(jī)體的免疫防御起到重要作用[11]。IL-6 可間接或直接對(duì)毒性T細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞的殺瘤活性起到增強(qiáng)效果，可調(diào)控機(jī)體的抗腫瘤反應(yīng)[12]。研究表明，IL-6水平的異常一般與多種疾病的發(fā)生、發(fā)展具有重要的關(guān)聯(lián)[13]。CRP是一種非特異性急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，是當(dāng)患者組織受到損傷或機(jī)體發(fā)生感染時(shí)由肝細(xì)胞合成，CRP可清除被損傷、凋亡、壞死的組織細(xì)胞以及入侵機(jī)體的病原菌，在患者機(jī)體天然免疫過(guò)程中，起到保護(hù)效果[14]。有報(bào)道表明[15]，患者機(jī)體內(nèi)的CRP水平與惡性腫瘤具有緊密的關(guān)聯(lián)。一旦患者機(jī)體內(nèi)有腫瘤出現(xiàn)，會(huì)有大量非特異性炎癥反應(yīng)生成，從而對(duì)患者機(jī)體產(chǎn)生刺激，誘導(dǎo)IL-6、TNF-α等多種炎癥因子生成，進(jìn)而對(duì)肝細(xì)胞起到誘導(dǎo)作用，促使CRP水平提升。當(dāng)組織發(fā)生感染或出現(xiàn)炎癥后，機(jī)體內(nèi)CRP水平會(huì)進(jìn)一步提升，疾病活動(dòng)程度與CRP水平呈現(xiàn)出良好的正相關(guān)，可作為評(píng)價(jià)感染的指標(biāo)之一。食管癌切除術(shù)會(huì)促進(jìn)IL-6、TNF-α、CRP、IL-1β等炎癥介質(zhì)的釋放。IL-1β是由內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞等在發(fā)生應(yīng)答感染時(shí)所出現(xiàn)的細(xì)胞因子，對(duì)組織修復(fù)及免疫應(yīng)答有重要的作用。

本研究還表明，合并肺部感染患者術(shù)后心律失常發(fā)生率顯著高于未合并感染患者，住院時(shí)間顯著長(zhǎng)于未合并感染患者，術(shù)后死亡率顯著高于未合并感染患者。進(jìn)一步證實(shí)食管癌根治術(shù)后合并肺部感染對(duì)患者預(yù)后具有重要影響。

綜上所述，食管癌根治術(shù)后合并肺部感染可降低患者肺功能水平，對(duì)患者炎癥反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率均有消極影響，預(yù)后不佳。