萬侖，李有武，李成龍

廣東省第二中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，廣東 廣州 510095

髖部骨折是臨床上較為常見的骨折類型，好發(fā)于老年人群，多數(shù)患者需接受手術治療，但老年患者由于通常多合并有中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等基礎疾病，對手術的耐受性上往往偏低[1-2]。而有效的麻醉方式是保證手術效果的重要因素。在老年髖部骨折患者無手術絕對禁忌證的情況下，對于麻醉的選擇通常首選對呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)功能影響較小的方式，其中最為常見的方案包括輕比重蛛網(wǎng)膜下腔麻醉(腰麻)、超聲引導神經(jīng)阻滯麻醉，兩種方式各有優(yōu)缺點[3-4]。但目前關于哪種麻醉方式在老年髖部手術中應用效果更好，仍存在著一定爭議。本研究旨在探討輕比重羅哌卡因腰麻與超聲引導神經(jīng)阻滯在老年髖部手術中的應用效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年4 月至2019 年4 月于廣東省第二中醫(yī)醫(yī)院接受髖部手術的100例老年患者納入研究。納入標準：(1)有髖部受傷史，均為新鮮骨折，擬行髖部手術，包括股骨頸骨折人工股骨頭置換術、股骨轉子間骨折閉合復位髓內釘固定術等；(2)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級；(3)年齡60～80歲。排除標準：(1)有腰麻或神經(jīng)阻滯麻醉禁忌證，或腰麻、神經(jīng)阻滯麻醉操作困難；(2)合并嚴重內科疾病，無法耐受手術及麻醉；(3)合并其余損傷，術中需同時行其余手術；(4)精神障礙，無法配合研究。通過隨機數(shù)表法將患者分別腰麻組和神經(jīng)阻滯組，每組50 例。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬知情并簽署同意書。

1.2 麻醉方法 兩組患者入室后均常規(guī)連接心電監(jiān)護儀，監(jiān)測血壓、血氧飽和度、心電圖等，給予面罩吸氧，建立靜脈通道。腰麻組患者選擇側臥位實施麻醉，患側髖關節(jié)在上方，常規(guī)消毒鋪巾，以L3～4間隙為穿刺點，使用22G 穿刺針對蛛網(wǎng)膜下腔進行穿刺；穿刺至蛛網(wǎng)膜下腔后，給予12 mg 輕比重羅哌卡因(規(guī)格100 mL：0.2 g，廠家：AstraZeneca Pty Ltd，批準文號H20100083)緩慢注射，總量2.5 mL，配置方案為1.5 mL1%羅哌卡因+1.5 mL 滅菌注射用水。神經(jīng)阻滯組患者選擇側臥位實施麻醉，患側髖關節(jié)在上方，常規(guī)消毒鋪巾，使用Winnie法實施腰叢穿刺點，在超聲引導下，使用22G穿刺針聯(lián)合神經(jīng)刺激儀實施腰叢穿刺，穿刺至目標點回抽無血后，給予0.4%羅哌卡因30 mL 的緩慢注射，將膝部屈曲70°、髖部屈曲45°后，于骶骨旁入路，在超聲引導下實施坐骨神經(jīng)穿刺，穿刺至目標點回抽無血后，給予0.4%羅哌卡因20 mL的緩慢注射。兩組麻醉及手術均由同一組經(jīng)驗豐富的醫(yī)護人員完成。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.3 觀察指標與評價方法 (1)手術情況：包括感覺阻滯起效時間(針刺肢體無疼痛感)、運動阻滯起效時間(下肢抬起有無力感)、感覺阻滯持續(xù)時間(針刺肢體無疼痛感至有疼痛感的時間)、運動阻滯持續(xù)時間(下肢抬起有無力感至下肢可抬起的時間)和手術時間；(2)血流動力學指標：記錄兩組麻醉前、麻醉后10 min、麻醉后30 min、麻醉后1 h以及術畢時平均動脈壓(MAP)、心率(HR)的變化；(3)麻醉療效，參照文獻[5]評價，優(yōu)：鎮(zhèn)痛效果完善，肌肉松弛，術中患者安靜，無不適感，良：鎮(zhèn)痛和肌松效果良好，患者術中無明顯不適，中：鎮(zhèn)痛和肌松效果一般，患者術中出現(xiàn)牽拉反應，需輔助其余硬膜外藥物方可順利完成手術，差：鎮(zhèn)痛效果差，肌肉緊張，患者術中反應痛苦；(4)記錄不良反應。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS18.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料呈正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術情況比較 腰麻組患者的感覺阻滯起效時間、運動阻滯起效時間、感覺阻滯持續(xù)時間、運動阻滯持續(xù)時間明顯短于神經(jīng)阻滯組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，但兩組患者的手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

2.2 兩組患者麻醉前后的血流動力學比較 兩組患者麻醉前、術畢時的MAP、HR比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；腰麻組患者麻醉后10 min、30 min、1 h時的MAP、HR明顯高于神經(jīng)阻滯組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3和表4。

2.3 兩組患者的麻醉效果比較 兩組患者的麻醉優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表5。

表2 兩組患者的手術情況比較s，min)

表2 兩組患者的手術情況比較s，min)

images/BZ_53_206_1035_2273_1093.png腰麻組神經(jīng)阻滯t值P值50 50 4.68±0.69 11.11±1.72 24.534＜0.05 8.43±1.40 19.24±2.57 26.119＜0.05 140.23±20.57 169.61±23.04 6.726＜0.05 132.21±18.76 161.17±20.45 7.379＜0.05 114.83±19.96 116.07±18.41 0.323 0.747

表3 兩組患者麻醉前后的MAP比較(±s，mmHg)

表3 兩組患者麻醉前后的MAP比較(±s，mmHg)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

images/BZ_53_206_1422_2273_1477.png腰麻組神經(jīng)阻滯t值P值90.10±8.21 90.42±7.59 0.202 0.840 50 50 90.22±7.61 90.72±7.20 0.337 0.736 90.41±7.35 83.41±5.05 5.550＜0.05 87.23±6.96 81.92±6.21 4.025＜0.05 88.18±6.54 84.59±6.49 2.755 0.007

表4 兩組患者麻醉前后的HR比較s，次/min)

表4 兩組患者麻醉前后的HR比較s，次/min)

images/BZ_53_206_1839_2273_1897.png腰麻組神經(jīng)阻滯t值P值50 50 78.17±7.60 77.93±8.11 0.153 0.879 78.02±7.84 73.39±6.06 3.304＜0.05 76.76±6.30 72.01±6.55 3.696＜0.05 78.03±7.59 74.42±6.71 2.520 0.013 78.43±7.21 78.04±7.62 0.263 0.793

表5 兩組患者的麻醉效果比較(例)

2.4 兩組患者的不良反應比較 兩組患者的不良反應總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表6。

表6 兩組患者的不良反應比較(例)

3 討論

近年來隨著交通事故頻發(fā)等因素，我國老年髖部骨折的發(fā)病率有著逐年升高的趨勢，相關數(shù)據(jù)顯示，我國每年近有200萬老年人出現(xiàn)骨質疏松性髖部骨折[6]，且該病具有較高的致殘率和病死率，隨著醫(yī)學診療技術的不斷進步，手術治療老年髖部骨折的適應證也得到了逐步擴寬，較多患者接受手術后可得到良好的恢復[7]。但在老年患者中，由于機體功能衰退等因素，對麻醉藥物的耐受性較差，若術中麻醉方式不當，極易導致術后機體發(fā)生一系列變化，影響手術療效，不利于術后恢復[8-9]。因此，選擇一種安全性有效的麻醉方案在保證手術順利進行中作用十分關鍵。

腰麻、神經(jīng)阻滯是骨科下肢手術中較為常用的麻醉方案，和全身麻醉相比，可避免氣管插管老年患者的肺部的不良影響，安全性方面更好[10-11]。其中腰麻是通過在腰椎間隙將局麻藥物注入蛛網(wǎng)膜下腔，對部分脊神經(jīng)的傳導功能產(chǎn)生阻斷作用，從而發(fā)揮麻醉效果[12]。而神經(jīng)阻滯主要是在神級干、叢、節(jié)周圍給予局麻藥的注射，達到阻礙其沖動傳導的作用，而在超聲引導下穿刺可獲得確切的穿刺點，提高安全性[13]。有研究指出，超聲引導神經(jīng)阻滯對交感神經(jīng)無明顯影響，整體麻醉效率滿意，但大部分患者在手術過程中需加用少量輔助藥物滿足良好的麻醉需求[14]。郝春香等[15]研究顯示，輕比重腰麻在老年髖部手術中效果滿意，和神經(jīng)阻滯麻醉相比，更有助于維持術中生命體征。但目前臨床上其余的類似對比報道仍較少。羅哌卡因在臨床上具有脂溶性低、心臟毒性小、血管擴張作用弱等特點，配合麻醉使用療效滿意，且針對老年人安全性好。

本研究結果顯示，兩組手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義，顯示出兩種方式均可保證手術的順利進行，不會延長手術時間，而使用輕比重羅哌卡因腰麻的患者在感覺阻滯起效時間、運動阻滯起效時間、感覺阻滯持續(xù)時間、運動阻滯持續(xù)時間明顯更短，且在麻醉后10 min、30 min、1 h 時，使用超聲引導神經(jīng)阻滯MAP、HR 水平明顯低于使用輕比重羅哌卡因腰麻的患者，通過分析是由于在髖關節(jié)手術區(qū)范圍有時候可能會超過腰叢阻滯的平面，使用超聲引導神經(jīng)阻滯麻醉時，術中偶爾需增加靜脈輔助藥物方可達到完善的麻醉效果，延長了感覺、運動的組織時間及持續(xù)時間，且在一定程度上會導致術中血流動力學波動過大。而輕比重羅哌卡因腰麻可直接將羅哌卡因注入至脊神經(jīng)根周圍，具有起效快、麻醉效果確切等優(yōu)點，可在短時間內阻滯感覺、運動和交感神經(jīng)，且輕比重的羅哌卡因擴散范圍更小，易于麻醉平面的良好控制，避免術中對循環(huán)、呼吸產(chǎn)生不利影響，有助于維持術中血流動力學的穩(wěn)定。且本研究中兩組患者不良反應總發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，也顯示出兩種方式均具有較好的安全性，但總體來說，輕比重羅哌卡因腰麻更加適用于老年髖部手術患者。

綜上所述，和超聲引導神經(jīng)阻滯相比，輕比重羅哌卡因腰麻在老年髖部手術中的麻醉效果更顯著，有助于維持圍術期血流動力學穩(wěn)定，安全性好，值得應用推廣。