萬侖，李有武，李成龍

廣東省第二中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，廣東 廣州 510095

髖部骨折是臨床上較為常見的骨折類型，好發(fā)于老年人群，多數(shù)患者需接受手術(shù)治療，但老年患者由于通常多合并有中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等基礎(chǔ)疾病，對手術(shù)的耐受性上往往偏低[1-2]。而有效的麻醉方式是保證手術(shù)效果的重要因素。在老年髖部骨折患者無手術(shù)絕對禁忌證的情況下，對于麻醉的選擇通常首選對呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)功能影響較小的方式，其中最為常見的方案包括輕比重蛛網(wǎng)膜下腔麻醉(腰麻)、超聲引導神經(jīng)阻滯麻醉，兩種方式各有優(yōu)缺點[3-4]。但目前關(guān)于哪種麻醉方式在老年髖部手術(shù)中應(yīng)用效果更好，仍存在著一定爭議。本研究旨在探討輕比重羅哌卡因腰麻與超聲引導神經(jīng)阻滯在老年髖部手術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年4 月至2019 年4 月于廣東省第二中醫(yī)醫(yī)院接受髖部手術(shù)的100例老年患者納入研究。納入標準：(1)有髖部受傷史，均為新鮮骨折，擬行髖部手術(shù)，包括股骨頸骨折人工股骨頭置換術(shù)、股骨轉(zhuǎn)子間骨折閉合復位髓內(nèi)釘固定術(shù)等；(2)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級；(3)年齡60～80歲。排除標準：(1)有腰麻或神經(jīng)阻滯麻醉禁忌證，或腰麻、神經(jīng)阻滯麻醉操作困難；(2)合并嚴重內(nèi)科疾病，無法耐受手術(shù)及麻醉；(3)合并其余損傷，術(shù)中需同時行其余手術(shù)；(4)精神障礙，無法配合研究。通過隨機數(shù)表法將患者分別腰麻組和神經(jīng)阻滯組，每組50 例。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬知情并簽署同意書。

1.2 麻醉方法 兩組患者入室后均常規(guī)連接心電監(jiān)護儀，監(jiān)測血壓、血氧飽和度、心電圖等，給予面罩吸氧，建立靜脈通道。腰麻組患者選擇側(cè)臥位實施麻醉，患側(cè)髖關(guān)節(jié)在上方，常規(guī)消毒鋪巾，以L3～4間隙為穿刺點，使用22G 穿刺針對蛛網(wǎng)膜下腔進行穿刺；穿刺至蛛網(wǎng)膜下腔后，給予12 mg 輕比重羅哌卡因(規(guī)格100 mL：0.2 g，廠家：AstraZeneca Pty Ltd，批準文號H20100083)緩慢注射，總量2.5 mL，配置方案為1.5 mL1%羅哌卡因+1.5 mL 滅菌注射用水。神經(jīng)阻滯組患者選擇側(cè)臥位實施麻醉，患側(cè)髖關(guān)節(jié)在上方，常規(guī)消毒鋪巾，使用Winnie法實施腰叢穿刺點，在超聲引導下，使用22G穿刺針聯(lián)合神經(jīng)刺激儀實施腰叢穿刺，穿刺至目標點回抽無血后，給予0.4%羅哌卡因30 mL 的緩慢注射，將膝部屈曲70°、髖部屈曲45°后，于骶骨旁入路，在超聲引導下實施坐骨神經(jīng)穿刺，穿刺至目標點回抽無血后，給予0.4%羅哌卡因20 mL的緩慢注射。兩組麻醉及手術(shù)均由同一組經(jīng)驗豐富的醫(yī)護人員完成。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.3 觀察指標與評價方法 (1)手術(shù)情況：包括感覺阻滯起效時間(針刺肢體無疼痛感)、運動阻滯起效時間(下肢抬起有無力感)、感覺阻滯持續(xù)時間(針刺肢體無疼痛感至有疼痛感的時間)、運動阻滯持續(xù)時間(下肢抬起有無力感至下肢可抬起的時間)和手術(shù)時間；(2)血流動力學指標：記錄兩組麻醉前、麻醉后10 min、麻醉后30 min、麻醉后1 h以及術(shù)畢時平均動脈壓(MAP)、心率(HR)的變化；(3)麻醉療效，參照文獻[5]評價，優(yōu)：鎮(zhèn)痛效果完善，肌肉松弛，術(shù)中患者安靜，無不適感，良：鎮(zhèn)痛和肌松效果良好，患者術(shù)中無明顯不適，中：鎮(zhèn)痛和肌松效果一般，患者術(shù)中出現(xiàn)牽拉反應(yīng)，需輔助其余硬膜外藥物方可順利完成手術(shù)，差：鎮(zhèn)痛效果差，肌肉緊張，患者術(shù)中反應(yīng)痛苦；(4)記錄不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS18.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料呈正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)情況比較 腰麻組患者的感覺阻滯起效時間、運動阻滯起效時間、感覺阻滯持續(xù)時間、運動阻滯持續(xù)時間明顯短于神經(jīng)阻滯組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，但兩組患者的手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

2.2 兩組患者麻醉前后的血流動力學比較 兩組患者麻醉前、術(shù)畢時的MAP、HR比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；腰麻組患者麻醉后10 min、30 min、1 h時的MAP、HR明顯高于神經(jīng)阻滯組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3和表4。

2.3 兩組患者的麻醉效果比較 兩組患者的麻醉優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表5。

表2 兩組患者的手術(shù)情況比較s，min)

表2 兩組患者的手術(shù)情況比較s，min)

images/BZ_53_206_1035_2273_1093.png腰麻組神經(jīng)阻滯t值P值50 50 4.68±0.69 11.11±1.72 24.534＜0.05 8.43±1.40 19.24±2.57 26.119＜0.05 140.23±20.57 169.61±23.04 6.726＜0.05 132.21±18.76 161.17±20.45 7.379＜0.05 114.83±19.96 116.07±18.41 0.323 0.747

表3 兩組患者麻醉前后的MAP比較(±s，mmHg)

表3 兩組患者麻醉前后的MAP比較(±s，mmHg)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

images/BZ_53_206_1422_2273_1477.png腰麻組神經(jīng)阻滯t值P值90.10±8.21 90.42±7.59 0.202 0.840 50 50 90.22±7.61 90.72±7.20 0.337 0.736 90.41±7.35 83.41±5.05 5.550＜0.05 87.23±6.96 81.92±6.21 4.025＜0.05 88.18±6.54 84.59±6.49 2.755 0.007

表4 兩組患者麻醉前后的HR比較s，次/min)

表4 兩組患者麻醉前后的HR比較s，次/min)

images/BZ_53_206_1839_2273_1897.png腰麻組神經(jīng)阻滯t值P值50 50 78.17±7.60 77.93±8.11 0.153 0.879 78.02±7.84 73.39±6.06 3.304＜0.05 76.76±6.30 72.01±6.55 3.696＜0.05 78.03±7.59 74.42±6.71 2.520 0.013 78.43±7.21 78.04±7.62 0.263 0.793

表5 兩組患者的麻醉效果比較(例)

2.4 兩組患者的不良反應(yīng)比較 兩組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表6。

表6 兩組患者的不良反應(yīng)比較(例)

3 討論

近年來隨著交通事故頻發(fā)等因素，我國老年髖部骨折的發(fā)病率有著逐年升高的趨勢，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，我國每年近有200萬老年人出現(xiàn)骨質(zhì)疏松性髖部骨折[6]，且該病具有較高的致殘率和病死率，隨著醫(yī)學診療技術(shù)的不斷進步，手術(shù)治療老年髖部骨折的適應(yīng)證也得到了逐步擴寬，較多患者接受手術(shù)后可得到良好的恢復[7]。但在老年患者中，由于機體功能衰退等因素，對麻醉藥物的耐受性較差，若術(shù)中麻醉方式不當，極易導致術(shù)后機體發(fā)生一系列變化，影響手術(shù)療效，不利于術(shù)后恢復[8-9]。因此，選擇一種安全性有效的麻醉方案在保證手術(shù)順利進行中作用十分關(guān)鍵。

腰麻、神經(jīng)阻滯是骨科下肢手術(shù)中較為常用的麻醉方案，和全身麻醉相比，可避免氣管插管老年患者的肺部的不良影響，安全性方面更好[10-11]。其中腰麻是通過在腰椎間隙將局麻藥物注入蛛網(wǎng)膜下腔，對部分脊神經(jīng)的傳導功能產(chǎn)生阻斷作用，從而發(fā)揮麻醉效果[12]。而神經(jīng)阻滯主要是在神級干、叢、節(jié)周圍給予局麻藥的注射，達到阻礙其沖動傳導的作用，而在超聲引導下穿刺可獲得確切的穿刺點，提高安全性[13]。有研究指出，超聲引導神經(jīng)阻滯對交感神經(jīng)無明顯影響，整體麻醉效率滿意，但大部分患者在手術(shù)過程中需加用少量輔助藥物滿足良好的麻醉需求[14]。郝春香等[15]研究顯示，輕比重腰麻在老年髖部手術(shù)中效果滿意，和神經(jīng)阻滯麻醉相比，更有助于維持術(shù)中生命體征。但目前臨床上其余的類似對比報道仍較少。羅哌卡因在臨床上具有脂溶性低、心臟毒性小、血管擴張作用弱等特點，配合麻醉使用療效滿意，且針對老年人安全性好。

本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學意義，顯示出兩種方式均可保證手術(shù)的順利進行，不會延長手術(shù)時間，而使用輕比重羅哌卡因腰麻的患者在感覺阻滯起效時間、運動阻滯起效時間、感覺阻滯持續(xù)時間、運動阻滯持續(xù)時間明顯更短，且在麻醉后10 min、30 min、1 h 時，使用超聲引導神經(jīng)阻滯MAP、HR 水平明顯低于使用輕比重羅哌卡因腰麻的患者，通過分析是由于在髖關(guān)節(jié)手術(shù)區(qū)范圍有時候可能會超過腰叢阻滯的平面，使用超聲引導神經(jīng)阻滯麻醉時，術(shù)中偶爾需增加靜脈輔助藥物方可達到完善的麻醉效果，延長了感覺、運動的組織時間及持續(xù)時間，且在一定程度上會導致術(shù)中血流動力學波動過大。而輕比重羅哌卡因腰麻可直接將羅哌卡因注入至脊神經(jīng)根周圍，具有起效快、麻醉效果確切等優(yōu)點，可在短時間內(nèi)阻滯感覺、運動和交感神經(jīng)，且輕比重的羅哌卡因擴散范圍更小，易于麻醉平面的良好控制，避免術(shù)中對循環(huán)、呼吸產(chǎn)生不利影響，有助于維持術(shù)中血流動力學的穩(wěn)定。且本研究中兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，也顯示出兩種方式均具有較好的安全性，但總體來說，輕比重羅哌卡因腰麻更加適用于老年髖部手術(shù)患者。

綜上所述，和超聲引導神經(jīng)阻滯相比，輕比重羅哌卡因腰麻在老年髖部手術(shù)中的麻醉效果更顯著，有助于維持圍術(shù)期血流動力學穩(wěn)定，安全性好，值得應(yīng)用推廣。