朱海林，葛成國(guó)，張俊勇，唐安輝，柯為，徐光勇，張唯力

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科，重慶 400010

1992年GANNER等[1]首先報(bào)道了腹腔鏡腎上腺切除術(shù)(laparoscopic adrenalectomy，LA)，同年GAUR 等[2]報(bào)道了經(jīng)腹膜后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)。隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展以及手術(shù)器械的改進(jìn)、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的累積，后腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)(retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy，RLA)已成為腎上腺外科手術(shù)治療的首選。而1996年誕生了由WALZ等[3]對(duì)腎上腺腺瘤患者使用保留腎上腺手術(shù)(adrenal-sparing surgery，ASS)的新型術(shù)式治療。近年來我科臨床使用RLA治療腎上腺醛固酮腺瘤56例，其中34例接受ASS，其余22例采用單側(cè)腎上腺切除(total adrenalectomy，TA)，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

中小學(xué)的基礎(chǔ)英語教育，是高等英語教育的基石。但是，在基礎(chǔ)階段的英語輸入上，存在類型、容量、質(zhì)量等方面的問題，進(jìn)而影響了高等教育階段的英語教學(xué)能效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014 年5 月至2018年2月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科收治且均由腹部CT或MRI術(shù)前診斷的56例腎上腺醛固酮腺瘤患者的臨床資料，其中男性33 例，女性23 例；病變位于右側(cè)25 例，左側(cè)31 例；腫瘤直徑0.9～4.6 cm，平均(2.65±0.78)cm；56 例患者均出現(xiàn)不同程度的血醛固酮升高，44 例表現(xiàn)為低血鉀(2.4～3.3 mmol/L，平均2.7 mmol/L)，4 例術(shù)前多次檢測(cè)電解質(zhì)中血鉀僅稍高于正常值下限值(3.61～3.85 mmol/L，平均3.72 mmol/L)。47例表現(xiàn)為高血壓，另外9例則不伴有高血壓。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 所有納入的患者均由同一位術(shù)者完成，無同側(cè)腎上腺或腎臟疾病手術(shù)史，亦無繼發(fā)性高血壓病史，如腎動(dòng)脈狹窄和甲狀腺功能障礙等。腎上腺腫瘤直徑＜5 cm，與周圍組織無嚴(yán)重黏連，雙側(cè)腎上腺均無明顯增生，無微小腺瘤及微結(jié)節(jié)報(bào)告，無嚴(yán)重心肺功能不全、凝血功能障礙、圍手術(shù)期口服抗凝藥物史、無手術(shù)野皮膚感染等手術(shù)禁忌證。術(shù)后遵醫(yī)囑隨訪。

1.3 方法

2.1 兩組患者圍手術(shù)期資料比較 56 例患者中34例接受腎上腺保留手術(shù)，其余22例采用單側(cè)腎上腺切除術(shù)，所有患者手術(shù)均成功，未出現(xiàn)鄰近組織如脾臟、十二指腸等損傷及腹膜后血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。所有患者術(shù)后病理報(bào)告均為腎上腺皮質(zhì)腺瘤(圖2)，未提示腎上腺結(jié)節(jié)狀增生性改變。單側(cè)腎上腺切除組及保留腎上腺組患者的圍手術(shù)期資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

1.3.2 手術(shù)方法 常規(guī)建立后腹腔鏡手術(shù)通道，于腋中線髂嵴上2.0～2.5 cm位置、腋后線12肋緣下及腋前線12肋緣下分別取切口作為3個(gè)操作孔，依次放入操作器械，如有必要術(shù)中可增加第4 孔輔助手術(shù)。建立通道及分離脂肪時(shí)需謹(jǐn)慎操作，防止損傷腹膜導(dǎo)致腹腔進(jìn)氣，也避免操作空間狹小影響手術(shù)視野并延誤手術(shù)時(shí)間。常規(guī)去除腹膜后脂肪，打開腎周筋膜后沿腰大肌游離腎臟，游離腎上極后將腎臟壓向背側(cè)尋找腎上腺組織。沿腎上腺包膜表面分離腎上腺及腫瘤，如發(fā)現(xiàn)腫瘤包膜完整，且與腎上腺中央靜脈解剖結(jié)構(gòu)清晰，則行腫瘤切除術(shù)保留腎上腺，切除腫瘤時(shí)需在保證切除完整腫瘤情況下盡量使得剩余腎上腺組織完整。如出現(xiàn)腫瘤與腺體分離困難、腫瘤與腎上腺中央靜脈分界不清或腫瘤過小，尋找困難，則行腎上腺全切除術(shù)(圖1C)。留置腹膜后引流管一根，標(biāo)本送活組織檢查(圖1D)。

1.3.3 術(shù)后干預(yù) 盡管全部患者晨8時(shí)血漿皮質(zhì)醇術(shù)前均正常(正常值166～507 nmol/L)，為避免患者因術(shù)后腎上腺功能不全導(dǎo)致皮質(zhì)醇分泌不足甚至出現(xiàn)皮質(zhì)醇危象，無論患者采用何種術(shù)式，全部患者術(shù)后當(dāng)天至術(shù)后第2 天均分別予以靜滴氫化可的松200 mg/d、150 mg/d、100 mg/d激素替代并隨訪復(fù)查晨8時(shí)皮質(zhì)醇及ACTH，根據(jù)結(jié)果調(diào)整術(shù)后第3天及后續(xù)激素治療方案，如患者未出現(xiàn)皮質(zhì)醇不足則改為長(zhǎng)期口服潑尼松片20 mg/d，如出現(xiàn)皮質(zhì)醇不足則繼續(xù)予以氫化可的松替代治療并復(fù)查皮質(zhì)醇至正常時(shí)更改為口服潑尼松片。術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)不足7 d 的患者，出院后于術(shù)后第7 天及此后每周門診復(fù)查皮質(zhì)醇及ACTH 結(jié)果，術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)超過7 d 的患者于術(shù)后第14 天及此后每周復(fù)查。根據(jù)隨訪結(jié)果酌情減少激素用量，直至完全脫離激素替代。

醛固酮腺瘤是引起原發(fā)性醛固酮增多癥的原因之一。較腎上腺增生而言，其采用外科手術(shù)治療更加有效[4]。KAYE 等[5]從22 篇報(bào)道共計(jì)417 例患者總結(jié)出醛固酮腺瘤的解剖特點(diǎn)為多位于腎上腺邊緣，并且與周圍組織界限清晰，腫瘤內(nèi)血管較少，體積一般較小(＜3 cm)，多為單發(fā)，是腎上腺腺瘤中解剖結(jié)構(gòu)最為便于分離的。巴西醫(yī)學(xué)會(huì)和泌尿外科協(xié)會(huì)在腎上腺實(shí)體瘤的診療指南中也認(rèn)為后腹腔鏡行腎上腺部分切除術(shù)治療單側(cè)良性腺瘤是安全有效的[6]。

2 結(jié)果

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者均由腹部CT 或MRI術(shù)前診斷腎上腺占位(圖1A、1B)，均根據(jù)術(shù)前血鉀指標(biāo)予以口服不同劑量的螺內(nèi)酯、氯化鉀口服液或枸櫞酸鉀片，必要時(shí)部分患者采用靜脈補(bǔ)鉀，以達(dá)到患者術(shù)前血鉀不低于3.5 mmol/L。針對(duì)合并有高血壓的患者，在原有降壓藥下輔以α受體阻滯劑控制血壓，達(dá)到術(shù)前血壓低于140/100 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。即使選定的患者術(shù)前考慮診斷為原發(fā)性醛固酮增多癥，為了防止漏診嗜鉻細(xì)胞瘤，保證手術(shù)安全，術(shù)前均予以靜脈補(bǔ)液擴(kuò)容，并備用酚芐明及腎上腺素以應(yīng)對(duì)術(shù)中血壓波動(dòng)。

表1 兩組患者的圍手術(shù)期資料比較

表1 兩組患者的圍手術(shù)期資料比較

images/BZ_50_206_289_2273_352.png保留腎上腺組腎上腺全切組t值P值34 22 49.3±10.5 47.6±11.8 8.04＞0.05 16.4±7.7 18.8±4.9-4.33＞0.05 75.5±10.4 70.0±9.6 6.04＞0.05 43.0±7.4 40.2±5.5 6.31＞0.05 5.8±2.1 6.4±3.3-4.27＞0.05 2.3±0.9 2.7±1.1-6.09＞0.05

圖2 病理檢查結(jié)果示腎上腺皮質(zhì)腺瘤(鏡下倍數(shù)×100)

近日，在省、市檢察院民行部門指導(dǎo)和見證下，滕州市檢察院向公益訴訟案件舉報(bào)人王某發(fā)放了3000元獎(jiǎng)金。這是《滕州市人民檢察院公益訴訟案件線索舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法（試行）》（以下簡(jiǎn)稱《辦法》）出臺(tái)后，棗莊市發(fā)放的首筆公益訴訟舉報(bào)獎(jiǎng)金。

2.2 術(shù)后生化結(jié)果 所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為8～12 個(gè)月，隨訪期間，所有患者均定期行超聲及CT 檢查，未見復(fù)發(fā)。單側(cè)腎上腺切除組患者血漿醛固酮術(shù)后8 個(gè)月復(fù)查時(shí)均恢復(fù)正常，保留腎上腺組中患者有2 例術(shù)后12 個(gè)月時(shí)血漿醛固酮指標(biāo)仍高于正常值，但較術(shù)前明顯降低。44例術(shù)前表現(xiàn)為低血鉀的患者有26 例行保留腎上腺手術(shù)，其余18 例行單側(cè)腎上腺全切術(shù)，全部44 例患者術(shù)后在獲得不超過12個(gè)月的隨訪時(shí)血鉀恢復(fù)正常。

2017年3月，一篇題為《“接孩子”難題上兩會(huì)，政協(xié)委員呼吁：抓好課后服務(wù)》的報(bào)道引起了社會(huì)普遍關(guān)注。不可否認(rèn)，“課后三點(diǎn)半”問題已成為困擾著每一個(gè)家庭、每一所學(xué)校，乃至整個(gè)社會(huì)的教育發(fā)展難題，如何解決這一難題，既考驗(yàn)著職能部門的施策能力，也考驗(yàn)著社會(huì)的理性程度和現(xiàn)代化水平。

表2 兩組高血壓患者術(shù)后療效比較[例(%)]

本研究結(jié)果顯示，保留腎上腺組與腎上腺全切組患者在降低血鉀、降低血醛固酮、改善血壓方面療效相當(dāng)，且手術(shù)安全性均有保障。但通過保留腎上腺組織，實(shí)現(xiàn)創(chuàng)傷小的同時(shí)保留了腎上腺的功能，從而在術(shù)后激素替代過程中使用的平均劑量小且脫離激素替代所花費(fèi)時(shí)長(zhǎng)較短。

2.3 高血壓改善情況 47 例術(shù)前表現(xiàn)為高血壓的患者中，30 例患者采取保留腎上腺手術(shù)，余17 例行單側(cè)腎上腺全切術(shù)。為便于術(shù)后管理及評(píng)估療效，將獲得隨訪的患者根據(jù)術(shù)后血壓情況分組，即術(shù)后血壓低于120/90 mmHg 歸類為血壓恢復(fù)，術(shù)后血壓高于120/90 mmHg 但較術(shù)前降低者劃入緩解，而術(shù)后血壓相較于術(shù)前并未降低者則無效。兩組高血壓患者術(shù)后療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.779，P＞0.05)，見表2。

表3 兩組患者激素替代時(shí)間及劑量比較(

表3 兩組患者激素替代時(shí)間及劑量比較(

保留腎上腺組腎上腺全切組t值P值images/BZ_50_1269_660_2269_727.png34 22 4.06±1.43 7.86±1.72-8.946＜0.05 12.03±1.65 13.12±1.45-2.533＜0.05

3 討論

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 兩組患者激素替代時(shí)間及劑量比較 所有患者均獲得定期隨訪，門診根據(jù)血漿皮質(zhì)醇及ACTH結(jié)果適當(dāng)減少潑尼松用量，如出現(xiàn)皮質(zhì)醇明顯下降則恢復(fù)至前次使用劑量，直至完全脫離激素替代。全部56 例患者脫離激素替代，與腎上腺切除組比較，保留腎上腺組患者術(shù)后口服潑尼松片替代使用的平均劑量小，且脫離激素替代所花費(fèi)時(shí)長(zhǎng)較短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

肖維仁等[7]進(jìn)行了一項(xiàng)包含1 036 例患者的薈萃分析，在治療過程及療效方面認(rèn)為腎上腺部分切除術(shù)安全可靠。一項(xiàng)來自土耳其的單中心前瞻性研究結(jié)果表明，腎上腺部分切除手術(shù)治療單側(cè)腎上腺腺瘤安全可行，并且能減少類固醇激素的使用[8]。本研究結(jié)果與近年來國(guó)內(nèi)外學(xué)者的報(bào)道一致。

第一，要清醒地認(rèn)識(shí)到這一現(xiàn)象的嚴(yán)重性和危害性，切實(shí)負(fù)起責(zé)任，堅(jiān)決糾正這一現(xiàn)象。通過班會(huì)及上課時(shí)間，給學(xué)生講清楚抄襲作業(yè)的危害以及讓別人抄襲作業(yè)這種行為的惡劣。從抄襲者和被抄襲者兩頭做工作，指導(dǎo)和鼓勵(lì)學(xué)生之間進(jìn)行良性的學(xué)習(xí)合作。

氣溫方面，除青藏高原、東北地區(qū)等地平均氣溫較常年同期偏低1℃-2℃外，我國(guó)西北至華中一帶平均氣溫將由前期偏低逐步轉(zhuǎn)為偏高或接近常年同期。

本研究也有許多不足之處，如病例總數(shù)不足；有6例術(shù)前表現(xiàn)為高血壓的患者通過手術(shù)仍未能降低高血壓，原因有待進(jìn)一步探尋。何溢發(fā)等[9]近年進(jìn)行的一項(xiàng)關(guān)于腎上腺術(shù)后高血壓緩解因素的研究表明，醛固酮增多癥合并高血壓發(fā)病時(shí)間＞6年的患者，腎上腺手術(shù)對(duì)高血壓的改善明顯下降，推測(cè)其原因與出現(xiàn)血管彈性下降等不可逆病變有關(guān)。

總之，腎上腺作為人體的重要內(nèi)分泌器官，僅因腎上腺皮質(zhì)球狀帶的病變便切除整個(gè)腎上腺組織，從患者最終獲益來看，未免得不償失。選擇性地對(duì)醛固酮腺瘤患者行保留腎上腺的手術(shù)，療效及安全性與行單側(cè)腎上腺切除術(shù)相當(dāng)，并且由于腎上腺實(shí)現(xiàn)保留從而在術(shù)后激素替代過程中有明顯優(yōu)勢(shì)，因此值得臨床推廣。