林晴晴，王鑒，譚卉晗

(1.廈門市兒童醫(yī)院 新生兒科，福建 廈門 361000；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附院 新生兒科，貴州 貴陽 550004)

新生兒窒息是指由于產(chǎn)前、產(chǎn)時或產(chǎn)后的某些病因使新生兒出生后不能建立正常呼吸，引起缺氧并導(dǎo)致全身多器官損害的一組疾病[1]，是我國目前新生兒死亡的主要原因之一[2-3]。隨著新生兒復(fù)蘇項目的普遍推廣，新生兒窒息的死亡率和傷殘率有所下降，但仍有60%～80%的足月窒息新生兒會出現(xiàn)單個或多個器官損害，嚴(yán)重影響患兒的生命健康和生存質(zhì)量[4-5]。雖然目前我國部分地區(qū)已開展新生兒窒息的相關(guān)研究，但均存在樣本量較少、缺乏代表性的缺點(diǎn)[6-7]。本研究采取回顧性分析2 362例新生兒窒息患者作為研究對象，探討新生兒窒息發(fā)生和病死情況，分析新生兒窒息患兒器官功能損害的特點(diǎn)，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1對象

收集2005年1月1日-2015年12月31日某醫(yī)院新生兒住院患兒資料，新生兒窒息要求符合《實用新生兒學(xué)》第4版的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。共納入新生兒住院患者9 913例，其中發(fā)生新生兒窒息2 362例(23.8%)，男性1 399例(59.2%)、女性963例(40.8%)，孕周(gestational age，GA)<37周1 032例(43.7%)、37～42周1 261例(53.4%)及≥42周69例(2.9%)，出生體質(zhì)量<1 000 g 14例(0.6%)、1 000～1 499 g 165例(7.0%)、1 500～2 499 g 833例(35.3%)、2 500～4 000 g 1 316例(55.7%)及>4 000 g 34例(1.4%)。

1.2方法

收集和記錄窒息患兒的臨床資料，包括基本資料、圍產(chǎn)期情況、Apgar評分、復(fù)蘇情況、各器官功能損害的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學(xué)檢查及預(yù)后轉(zhuǎn)歸。其中，實驗室檢查和影像學(xué)檢查均以確診后第1次的結(jié)果為準(zhǔn)，前者包括血常規(guī)、血生化(肝功能、腎功能、電解質(zhì)、心肌酶及肌鈣蛋白)、血?dú)夥治?、末梢血糖、凝血功能及大小便常?guī)等，后者包括頭顱計算機(jī)斷層掃描(computerized tomography，CT)或核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查(有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)者)、胸部X線檢查(有呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)者)、心臟B超及心電圖檢查(有循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)者)。此外，新生兒窒息程度及器官功能損害符合《實用新生兒學(xué)》第4版的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，將生后1 min Apgar評分4～7分者為輕度窒息，0～3分為重度窒息；多器官損害是指≥2個器官功能受損。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析

運(yùn)用統(tǒng)計軟件SPSS 17.0 進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用例數(shù)、百分率描述，率的比較用χ2檢驗，P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1新生兒窒息發(fā)生和死亡人數(shù)

2005-2015年9 913例收治患兒中發(fā)生新生兒窒息者2 362例(23.8%)，除2014年外新生兒窒息總發(fā)病的構(gòu)成比呈現(xiàn)逐年下降趨勢；輕度窒息1 541例(15.5%)，除2014年外輕度窒息發(fā)病的構(gòu)成比呈現(xiàn)逐年下降趨勢；重度窒息821例(8.3%)，2006和2014年構(gòu)成比略有上升，總體呈現(xiàn)下降趨勢；2005-2015年新生兒窒息病死率1.6%，2005-2007年略有波動，2008年開始新生兒窒息的病死率總體呈現(xiàn)下降趨勢。見表1。

表1 2005-2015年住院新生兒窒息發(fā)生和死亡情況[n(%)]Tab.1 Occurrence and death in asphyxiated newborns from 2005 to 2015[n(%)]

2.2新生兒窒息兒器官功能損害情況

2005-2015年2 362例新生兒窒息導(dǎo)致各器官功能損害的好發(fā)部位依次為心臟損害1 431例(60.6%)、代謝損害700例(29.6%)、腦損害576例(24.4%)、肺損害480例(20.3%)、血液系統(tǒng)損害277例(11.7%)、胃腸損害180例(7.6%)、肝損害145例(6.1%)及腎損害66例(2.8%)；新生兒窒息器官功能損害發(fā)生率為84.2%(1 988/2 362)，其中多器官功能損害發(fā)生率為45.1%，單器官功能損害發(fā)生率為39.1%；新生兒窒息腦損害發(fā)生率呈逐年下降趨勢，心臟和代謝損害發(fā)生率呈現(xiàn)上升趨勢。見表2。

表2 2005-2015年窒息新生兒器官功能損害情況[n (%)]Tab.2 Organ function damage in asphyxiated newborns from 2005 to 2015[n (%)]

2.3新生兒窒息程度與器官功能損害的關(guān)系

2005-2015年，重度窒息患兒的多器官損害發(fā)生率(68.1%)明顯高于輕度窒息患兒(32.8%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；2005-2007年，雖然重度窒息患兒更偏向于發(fā)生多器官損害，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2008-2015年，重度窒息患兒的多器官功能損害發(fā)生率持續(xù)處于高水平狀態(tài)(>60%)，且重度窒息組多器官功能損害發(fā)生率高于輕度窒息組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 新生兒窒息患者的窒息程度與器官功能損害的關(guān)系[n (%)]Tab.3 Relationship between degree of neonatal asphyxia and function damage in asphyxiated newborns[n (%)]

3 討論

新生兒窒息致死致殘的主要原因是窒息缺氧導(dǎo)致多器官功能損害，正確的復(fù)蘇、加強(qiáng)復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)及積極防治窒息后器官功能損害是降低新生兒窒息死亡率和傷殘率的主要手段[9-11]。由于新生兒窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)及圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)水平等差異，國內(nèi)外報道的新生兒窒息發(fā)生率和病死率明顯不同。國外發(fā)達(dá)國家新生兒窒息發(fā)生率為0.1%～1%，窒息死亡率0.1‰[11]；國內(nèi)新生兒窒息發(fā)生率2%～7%，窒息死亡率1%～7%[12]。我國2004年7月起在全國范圍內(nèi)建立和推廣新生兒復(fù)蘇項目以來，新生兒窒息發(fā)生率和死亡率明顯下降[13]。權(quán)威數(shù)據(jù)顯示，新生兒窒息的發(fā)生率由2003年6.23%下降至2014年1.67%，下降了73.6%；新生兒窒息的死亡率由2003年7.55/10 000下降至2014年1.39/10 000，下降了81.6%[12,14]。本研究顯示，新生兒窒息病例占新生兒住院病例的比例呈逐年下降趨勢，新生兒窒息的病死率由2005年2.4%下降至2015年0.8%，下降了64.3%。分析原因主要與新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)的普及，新生兒科醫(yī)師、產(chǎn)科醫(yī)師及助產(chǎn)士能熟練掌握新生兒復(fù)蘇，降低窒息發(fā)生率和提高復(fù)蘇效果有關(guān)。

自從上世紀(jì)80年代末，首次報道新生兒窒息多器官損害之后，受到國內(nèi)外學(xué)者的重視，深入開展了相關(guān)研究[8]。新生兒窒息后首先發(fā)生血液動力學(xué)改變，其產(chǎn)生機(jī)制是血流的重新分布,可以保證重要臟器的血供，但隨著窒息的程度不斷加重，缺氧和酸中毒抑制心臟功能，心輸出量降低,全身各器官灌注不足,從而導(dǎo)致窒息多器官損害[15-16]。窒息時缺氧缺血可導(dǎo)致腦、心、肺及腎等重要臟器損害，具體的發(fā)生比例，各家報道有所不同[17-18]。本結(jié)果顯示，窒息新生兒導(dǎo)致各器官功能損害的好發(fā)部位依次為心臟損害、代謝損害、腦損害、肺損害、血液系統(tǒng)損害、胃腸損害、肝損害及腎損害，與Shah等[19]報道窒息新生兒各器官損害發(fā)生率順序為腦損害、肺損害、腎損害及心臟損害有差異；本研究顯示腦損害的發(fā)生率較少并呈下降趨勢，與國外研究結(jié)果腦損害占第1位不一致[20]。綜合以上結(jié)果，考慮其原因為窒息初缺氧和酸中毒可引起經(jīng)典的“潛水反射”，體內(nèi)非生命器官血管收縮、血流量減少以保證腦、心及腎上腺等重要生命器官的血流量，而臨床上絕大部分病例均非急性完全性窒息，存在“潛水反射”機(jī)制保護(hù)生命器官[21]；隨著新生兒復(fù)蘇項目的開展，有窒息高危因素的新生兒均有新生兒科醫(yī)生到產(chǎn)房和手術(shù)室協(xié)助復(fù)蘇，能確保復(fù)蘇及時有效，讓患兒建立自主呼吸，及時中斷窒息缺氧狀態(tài)，恢復(fù)有效血循環(huán)，保證腦的血液灌注，從而減少腦損害及其后遺癥[22]；還與國內(nèi)外診斷標(biāo)準(zhǔn)存在差異有關(guān)[9]，國外新生兒窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)幾乎等同于新生兒缺氧缺血性腦病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[23]，可見按此標(biāo)準(zhǔn)診斷新生兒窒息，腦損害必然占首位。此外，本研究顯示，新生兒窒息器官功能損害中以心臟損害發(fā)生最高(60.6%)，其次是代謝損害(29.6%)，并且2者均呈上升趨勢，與國外研究結(jié)果不符[4]?？紤]其原因：(1)心肌損害與窒息缺氧后心肌舒縮功能下降及再灌注后氧自由基的直接損害有關(guān)，因心肌細(xì)胞主要是通過有氧代謝，對窒息缺氧非常敏感，缺氧時肌酸激酶同工酶和超敏肌鈣蛋白均對心肌損害有較高的敏感性[24]；(2)目前國內(nèi)外尚無公認(rèn)的新生兒窒息多器官損害的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但也明確提出無臨床表現(xiàn)且僅有1項心肌酶增高不可診斷[25-27]。本次研究中采用單一的心肌酶指標(biāo)作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，可能會使得診斷的靈敏度增高，提示應(yīng)建立高靈敏度與高特異度結(jié)合的診斷指標(biāo)。本研究顯示，新生兒窒息后代謝系統(tǒng)損害發(fā)生率占第2位，但目前國內(nèi)外相關(guān)研究中對代謝系統(tǒng)損害重視度不夠[19,28]。窒息缺氧可導(dǎo)致細(xì)胞能量代謝障礙，胰島素、抗利尿激素及甲狀旁腺素等分泌異常，導(dǎo)致血糖、血鈉、血鈣及血鎂等異常，嚴(yán)重時可引起呼吸暫停、驚厥及顱內(nèi)壓增高等危重癥，需及時監(jiān)測并積極糾正代謝紊亂[29]。

本文研究顯示新生兒窒息多器官功能損害發(fā)生率較國內(nèi)外低[19,28]，考慮與新生兒復(fù)蘇技術(shù)及復(fù)蘇后管理不斷加強(qiáng)有一定相關(guān)，但更為重要的原因是診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。2016年中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會新生兒復(fù)蘇學(xué)組專家提出，診斷新生兒窒息時應(yīng)結(jié)合Apgar評分及血?dú)夥治鯷30]。由于本研究為回顧性研究，資料收集過程中血?dú)夥治鰯?shù)據(jù)缺失，因此本文主要以Apgar評分診斷新生兒窒息并分度，未能結(jié)合血?dú)夥治?，可能?dǎo)致新生兒窒息診斷的擴(kuò)大化，故在今后臨床工作中應(yīng)規(guī)范診斷，避免過度醫(yī)療。本研究顯示重度窒息組多器官功能損害發(fā)生率高于輕度窒息組，與國內(nèi)外大多文獻(xiàn)報道一致[19,28]，提示在臨床工作中要重視新生兒窒息復(fù)蘇后管理，及時進(jìn)行各器官功能監(jiān)測，要早期發(fā)現(xiàn)，及時治療，以減少窒息的死亡和傷殘率。

綜上所述，新生兒窒息易導(dǎo)致心臟、代謝及腦等多器官功能損害，且重度窒息患兒多器官損害發(fā)生率更高。