劉知音，蔡鵬，唐正龍，朱榕

(1.貴州醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，貴州 貴陽(yáng) 550025；2.貴州省人民醫(yī)院 綜合病房，貴州 貴陽(yáng) 550002；3.貴州醫(yī)科大學(xué)附院 護(hù)理部，貴州 貴陽(yáng) 550004；4.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院 口腔頜面外科，貴州 貴陽(yáng) 550004；5.貴州省人民醫(yī)院 小兒外科，貴州 貴陽(yáng) 550002)

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病(temporomandibular disorders，TMD)，也稱顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征或Costen氏綜合征，是口腔頜面部最常見的疾病之一[1]。顳下頜關(guān)節(jié)無(wú)論解剖形態(tài)或生理功能，都可堪稱為全身最復(fù)雜的關(guān)節(jié)之一，TMD在口腔科常見病排名中高居第4位，主要臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)彈響、雜音、關(guān)節(jié)區(qū)疼痛以及下頜運(yùn)動(dòng)障礙[2]，多發(fā)于青壯年[3]，其發(fā)生一般多為單側(cè)發(fā)病，亦可見雙側(cè)發(fā)病，相關(guān)流行病學(xué)數(shù)據(jù)表明，青年人群中約20%以上的人患有此病[4]。此病好發(fā)于女性，有文獻(xiàn)報(bào)告女性和男性的發(fā)病比例為9 ∶1[5]。TMD的發(fā)病因素較多，各種學(xué)說尚無(wú)定論，但目前眾多學(xué)者認(rèn)為是多因素共同致病，如心理社會(huì)因素、咬合因素、免疫因素、關(guān)節(jié)負(fù)荷過重及關(guān)節(jié)解剖因素等[1]。據(jù)報(bào)道，種族因素也是影響TMD的發(fā)病因素之一[6]。這些因素錯(cuò)綜復(fù)雜，互相交織，互相影響，最終導(dǎo)致了TMD的發(fā)生。病情較輕的患者會(huì)有顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)張口彈響、開口異常和關(guān)節(jié)區(qū)疼痛，病情較重的患者可發(fā)生器質(zhì)性病變導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)功能障礙，張口受限，無(wú)法進(jìn)食等，給患者的身體和心理上都帶來了極大的困擾[1]?；颊叱３３霈F(xiàn)情緒焦慮、易怒、精神緊張、易激動(dòng)以及失眠等全身癥狀，嚴(yán)重影響工作、學(xué)習(xí)及和生活質(zhì)量[7]。目前，TMD的研究主要集中于手法復(fù)位、針刺復(fù)位、超聲波治療、中西醫(yī)結(jié)合及手術(shù)治療等方面[8]，有關(guān)心理因素研究較少，因此，本研究旨在評(píng)估TMD患者的心理狀況，探討焦慮和心理壓力與應(yīng)對(duì)方式的相關(guān)性，并針對(duì)患者心理狀況，給予相應(yīng)的心理護(hù)理，為臨床護(hù)理措施提供建議，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選取2017年5月-2018年5月貴州省3家三甲醫(yī)院口腔頜面外科門診的TMD患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床檢查符合TMD的國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；(2)年齡15～60歲；(3)意識(shí)清楚，文化程度小學(xué)及以上，有一定的閱讀及語(yǔ)言表達(dá)能力，能夠閱讀和理解問卷內(nèi)容，并如實(shí)填寫問卷內(nèi)容；(4)知情同意參與本研究的問卷調(diào)查。排除有其他系統(tǒng)性疾病或重大創(chuàng)傷病史，有精神病史、藥物依賴史及不良用藥史，有心臟、肝功能障礙或惡性腫瘤史的患者。共納入TMD患者108例，男性32人(29.6%)、女性76人(70.4%)，年齡15～60歲、平均(38.2±15.1歲)，民族、文化程度、婚姻、經(jīng)濟(jì)收入及睡眠狀況等一般資料見表1。

1.2調(diào)查工具

1.2.1一般資料調(diào)查表 采用自行設(shè)計(jì)的一般資料調(diào)查表，包括患者的性別、年齡、名族、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、有無(wú)急慢性病、飲食、睡眠及臨床表現(xiàn)等。

1.2.2焦慮自評(píng)量表(self rating anxiety scale,SAS)[10]SAS量表是國(guó)際公認(rèn)的焦慮自評(píng)量表，主要評(píng)定癥狀出現(xiàn)的頻度，采用4級(jí)評(píng)分，20個(gè)條目中15項(xiàng)是用負(fù)性詞陳述的，按1～4順序評(píng)分；其余5項(xiàng)是用正性詞陳述的，按4～1順序反向計(jì)分。20個(gè)條目的得分相加得粗分，粗分乘以1.25取整數(shù)部份即為標(biāo)準(zhǔn)分，SAS標(biāo)準(zhǔn)分低于50分為正常，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分及以上為重度焦慮。

1.2.3成人心理壓力量表(adult psychological stress scale，APSS)[11]APSS量表主要評(píng)定成人的心理壓力管理狀況，共17個(gè)條目，采用5級(jí)評(píng)分，所有題目得分相加記總分，總分40分以下表示心理壓力管理良好，反之，總分40分以上表示心理壓力管理差。

1.2.4簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式問卷(simplified coping style questionnaire，SCSQ)[12]SCSQ問卷共有20個(gè)條目，分為積極應(yīng)對(duì)維度(條目1～12)和消極應(yīng)對(duì)維度(條目13～20)，采用4級(jí)評(píng)分，依次記為0、1、2和3分，分別代表不采用、偶爾采用、有時(shí)采用和經(jīng)常采用；分別計(jì)算積極應(yīng)對(duì)標(biāo)準(zhǔn)分和消極應(yīng)對(duì)標(biāo)準(zhǔn)分，2者差值即為應(yīng)對(duì)傾向分，應(yīng)對(duì)傾向分>0時(shí)表示患者常采用積極應(yīng)對(duì)方式，應(yīng)對(duì)傾向分<0時(shí)表示患者常采用消極應(yīng)對(duì)方式。

1.3調(diào)查方式

調(diào)查者經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)，熟練掌握各種評(píng)估工具的使用及詢問技巧。發(fā)放問卷前，對(duì)研究對(duì)象說明研究的目的、意義及方法，使其知情同意；嚴(yán)格納入及排除標(biāo)準(zhǔn)選擇研究對(duì)象。通過一般資料問卷、SAS量表、APSS量表及SCSQ問卷對(duì)TMD患者進(jìn)行評(píng)估，了解患者的病情、一般情況及心理狀況，并通過與研究對(duì)象個(gè)人交談的形式對(duì)一般資料問卷的可讀性、簡(jiǎn)易性等進(jìn)行評(píng)價(jià)、修改與完善；對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行重復(fù)測(cè)量，檢驗(yàn)量表的信效度?，F(xiàn)場(chǎng)發(fā)放問卷并回收檢查其完整性，每份問卷耗時(shí)20 min。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1SAS量表、APSS量表及SCSQ問卷得分

結(jié)果顯示，TMD患者的SAS量表得分明顯高于中國(guó)常模，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；TMD患者的APSS量表得分明顯低于急診醫(yī)師，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；TMD患者的SCSQ應(yīng)對(duì)傾向得分明顯高于網(wǎng)絡(luò)成癮患者的SCSQ應(yīng)對(duì)傾向得分，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 TMD患者與其他人群SAS量表、APSS量表及SCSQ問卷得分比較Tab.1 Comparison of SAS,APSS and SCSQ scores between TMD patients and other people

注：(1)與文獻(xiàn)[13]中的中國(guó)常模比較，(2)與文獻(xiàn)[11]中的急診醫(yī)師比較，(3)與文獻(xiàn)[14]的網(wǎng)絡(luò)成癮患者比較。

2.2不同特征TMD患者SAS量表、APSS量表及SCSQ問卷得分

結(jié)果顯示不同性別、年齡組TMD患者SAS得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，不同飲食狀況組TMD患者APSS得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，不同職業(yè)、飲食、睡眠組TMD患者SCSQ得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同特征TMD患者SAS量表、APSS量表及SCSQ問卷得分Tab.2 SAS,APSS and SCSQ scores of different characteristics in patients with TMD

注：(1)為t’檢驗(yàn)。

2.3SAS量表、APSSS量表及SCSQ問卷得分的相關(guān)性分析

結(jié)果顯示，TMD患者的SAS得分與APSS得分呈正相關(guān)，相關(guān)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r=0.434，P<0.001)，SAS得分與SCSQ應(yīng)對(duì)傾向得分呈負(fù)相關(guān)，但相關(guān)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r=-0.188，P=0.051)，APSS得分與SCSQ應(yīng)對(duì)傾向得分呈負(fù)相關(guān)，相關(guān)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r=-0.275，P=0.004)。

3 討論

TMD是口腔頜面外科的常見病及多發(fā)病，病程長(zhǎng)且易復(fù)發(fā)，是此病的典型特征[15]。近年來越來越多的學(xué)者認(rèn)為TMD是一種難以明確診斷、預(yù)后不明確的慢性身心疾病[16]，TMD多因素病因?qū)W指出，精神心理因素是重要的致病因素之一，包括精神緊張、焦慮、抑郁、壓力過大等內(nèi)在的負(fù)性情緒[17]。目前，伴隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，診療患者疾病不僅僅觀察其臨床指標(biāo)，還需了解心理狀態(tài)和社會(huì)功能等方面的指標(biāo)[18]。本研究結(jié)果顯示，SAS量表得分為(48.11±7.87)分，低于SAS評(píng)分的臨界值(50分)；與中國(guó)常模比較，發(fā)現(xiàn)TMD患者的SAS得分高于中國(guó)常模，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，表明TMD患者的焦慮高于中國(guó)一般人群，且有46.3%的患者處于輕度、中度的焦慮狀態(tài)，與劉法鑫等[19]研究結(jié)果一致。本研究中有70.37%的TMD患者為女性，這可能是因?yàn)榕詫?duì)疼痛感覺敏感、耐受閾值低，更易將生理疾病痛苦轉(zhuǎn)化為焦慮的情緒狀態(tài)[20]。研究表明，軀體化與TMD的疼痛強(qiáng)度密切相關(guān)，焦慮、抑郁程度將預(yù)測(cè)疼痛所引起的能力喪失[21]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，國(guó)外每年約有5%～12%人們因?yàn)門MD疼痛花費(fèi)近40億美元進(jìn)行治療，其中15%將發(fā)展成為慢性TMD，嚴(yán)重影響患者情緒和生活質(zhì)量[22]。建議在臨床工作中醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)對(duì)女性患者心理狀態(tài)的關(guān)注，加強(qiáng)與其溝通疏導(dǎo)，有利于增強(qiáng)疾病的治療效果。APSS量表得分為(38.59±8.53)分，低于臨界值(40分)，51.85%患者心理管理好，48.15%患者的心理管理能力差。這可能與患者的飲食情況有關(guān)，患者患病后身體的不適，造成飲食狀況不佳，生活質(zhì)量的下降、負(fù)面情緒的影響等原因易使患者產(chǎn)生心理壓力管理差。為進(jìn)一步了解TMD患者APSS心理管理情況，與急診醫(yī)師對(duì)比分析結(jié)果顯示TMD患者APSS得分明顯偏低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。有研究表明，心理壓力與大腦有著密不可分的聯(lián)系，且隨著年齡的增長(zhǎng)，心理壓力腦區(qū)在結(jié)構(gòu)及功能方面均伴隨一定的變化，影響到人們心理壓力的感知[21]。心理壓力與其生活質(zhì)量密切相關(guān)，有心理壓力的患者的生活質(zhì)量明顯低于心理正常者，并影響長(zhǎng)期治療的依從性，導(dǎo)致其生活質(zhì)量的下降[23]。建議醫(yī)護(hù)人員對(duì)心理壓力管理差的TMD患者做適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)。SCSQ問卷中應(yīng)對(duì)傾向分得為(0.82±0.73)分，83.33%的患者能夠采取積極的應(yīng)對(duì)方式，16.67%患者采取消極的應(yīng)對(duì)方式。為進(jìn)一步了解TMD患者應(yīng)對(duì)傾向水平，與網(wǎng)絡(luò)成癮患者對(duì)比結(jié)果顯示，本研究SCSQ應(yīng)對(duì)傾向得分明顯偏高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，表明TMD患者比網(wǎng)絡(luò)成癮患者更具有積極應(yīng)對(duì)傾向的特征。本研究中仍有16.67%患者采取消極的應(yīng)對(duì)方式，可能與患者疾病癥狀較嚴(yán)重、飲食、睡眠較差有關(guān)，患者由于生病后對(duì)疾病知識(shí)的缺乏以及對(duì)預(yù)后治療效果的不確定性，使其容易產(chǎn)生害怕和恐懼心理。研究表明，積極的應(yīng)對(duì)方式及有效的心理支持是改善和促進(jìn)患者疾病康復(fù)的關(guān)鍵切入點(diǎn)，消極的應(yīng)對(duì)方式會(huì)加重患者心理的焦慮，從而可能延緩病程及加重疾病癥狀[18]，建議醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)對(duì)消極應(yīng)對(duì)傾向患者的心理護(hù)理及健康指導(dǎo)。

本研究對(duì)焦慮、心理壓力與應(yīng)對(duì)方式進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，TMD患者SAS得分與APSS得分呈正相關(guān)(P<0.001)；SAS得分與SCSQ應(yīng)對(duì)傾向得分的相關(guān)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.051)，APSS得分與SCSQ的應(yīng)對(duì)傾向得分呈負(fù)相關(guān)(P=0.004)，表明患者產(chǎn)生心理壓力會(huì)加重其心理負(fù)擔(dān)，可能采取消極的應(yīng)對(duì)傾向。這可能與TMD疾病復(fù)診率高、影響生活質(zhì)量有關(guān)。多次診療及生活質(zhì)量的下降導(dǎo)致TMD患者對(duì)疾病治療缺乏信心，從而產(chǎn)生焦慮與心理壓力，進(jìn)一步以消極的應(yīng)對(duì)方式對(duì)待疾病，產(chǎn)生惡性循環(huán)導(dǎo)致疾病癥狀加劇。建議醫(yī)護(hù)人員對(duì)TMD患者進(jìn)行診療時(shí)，不僅要對(duì)TMD患者關(guān)節(jié)疼痛、張口受限、進(jìn)食困難等癥狀關(guān)注[24]，還要對(duì)TMD患者進(jìn)行心理評(píng)估，根據(jù)不同患者的心理壓力特征給予合適的心理指導(dǎo)，建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽患者表達(dá)其感受，做好健康教育、人文關(guān)懷及心理護(hù)理[25]。指導(dǎo)患者在面對(duì)疾病時(shí)采取積極的應(yīng)對(duì)方式，勇于面對(duì)困難和挫折，提高戰(zhàn)勝疾病的斗志，增強(qiáng)自信心，提高應(yīng)對(duì)能力，減少疾病帶來的困惑，增加與疾病作斗爭(zhēng)的控制感，更好地解決實(shí)際碰到的問題，調(diào)節(jié)心理壓力，減輕負(fù)性情緒，提高生活質(zhì)量，有效促進(jìn)疾病康復(fù)。