孫永烽，楊勤，陳敏，靳蓉，謝汝佳,徐慧，程星，王琦

(1.貴州醫(yī)科大學(xué) 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 病理生理學(xué)教研室，貴州 貴陽 550004；2.貴陽市兒童醫(yī)院 呼吸科，貴州 貴陽 550003)

小兒重癥肺炎是兒科臨床的常見病及多發(fā)病，也是小兒死亡的重要原因之一，我國每年約有648萬肺炎患兒，其中約有10%屬于小兒重癥肺炎，共死亡率可達(dá)5.7%[1]。小兒重癥肺炎不但使患兒承受著生理痛苦，也給患兒家庭帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，成為一個(gè)亟待解決的問題。小兒重癥肺炎的病原體種類很多，有細(xì)菌、病毒及肺炎支原體等，研究表明小兒重癥肺炎的病原不僅跟患兒的年齡和季節(jié)有關(guān)，還存在地區(qū)間的差異[2]，明確病原體類型對(duì)于臨床治療和改善小兒重癥肺炎患兒的預(yù)后有著十分重要的意義[3]。本研究收集2016年9月-2017年9月某院收治的198例小兒重癥肺炎患兒的痰、肺泡灌洗液及血清樣本，檢測病原菌以期了解小兒重癥肺炎的病原學(xué)分布特點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2016年9月-2017年9月收治的198例小兒重癥肺炎患兒作為研究對(duì)象，100例收集痰和血清標(biāo)本，98例收集痰、肺泡灌洗液及血清標(biāo)本。所有患兒符合文獻(xiàn)[4]對(duì)小兒重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：在社區(qū)獲得性肺炎的基礎(chǔ)上存在以下任何1項(xiàng)，拒食或脫水癥、意識(shí)障礙、呼吸頻率明顯增快(嬰幼兒≥70次/min、年長兒≥50次/min，除外發(fā)熱或哭吵等因素)、發(fā)紺及呼吸困難，影像學(xué)檢查提示多肺葉受累或病變浸潤范圍多2/3肺野、存在胸膜腔積液、未吸氧時(shí)脈搏血氧飽和度<92%，存在肺外并發(fā)癥；排除異物、支氣管哮喘、過敏性非感染性肺炎、結(jié)核感染及寄生蟲感染等呼吸道疾病，排除存在免疫功能缺陷、或長期使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑者，排除院內(nèi)獲得性肺炎或各種全身疾病引起的肺疾病患兒。198例患兒中，男95例、女103例，年齡1個(gè)月～15歲、平均(3.2±0.6)歲。

1.2方法

1.2.1標(biāo)本采集 患兒于入院24 h內(nèi)，采用一次性無菌吸痰管，無菌操作吸取鼻咽分泌物1～2 mL移入無菌生理鹽水試管中，或經(jīng)支氣管鏡取支氣管肺泡灌洗液，機(jī)械通氣患兒從氣管導(dǎo)管負(fù)壓吸取痰液置于無菌試管中，30 min內(nèi)送檢，均為合格樣本(鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)/低倍視野，白細(xì)胞>10～25個(gè)/低倍視野)；采集靜脈血2 mL儲(chǔ)存于2 ℃冰箱中，用于肺炎支原體、或肺炎衣原體血清抗體檢測。

1.2.2標(biāo)本處理 將采集的痰和肺泡灌洗液接種至哥倫比亞血平板、中國藍(lán)瓊脂平板，放置35 ℃培養(yǎng)箱中培養(yǎng)18～24 h，分離純化培養(yǎng)出得菌落，采用法國生物梅里埃公司VITEK-Copact全自動(dòng)細(xì)菌、真菌分析儀進(jìn)行鑒定及藥敏試驗(yàn)。采用免疫熒光檢測所有樣本中呼吸道合胞病毒(RSV)、腺病毒(ADV)、流感病毒 A 型(IFV-A)、流感病毒 B 型(IFV-B)、副流感病毒Ⅰ型(HPIV-Ⅰ)、副流感病毒Ⅱ型(HPIV-Ⅱ)、副流感病毒Ⅲ型(HPIV-Ⅲ )等7種呼吸道病毒，試劑盒購自上海貝西生物科技有限公司。采用實(shí)時(shí)定量PCR(qPCR)法檢測所有樣本中支原體(MP)和衣原體(CP)基因，拷貝數(shù)≥5×102提示有感染，試劑盒采購于中山大學(xué)達(dá)安基因股份有限公司。采用被動(dòng)凝集法檢測樣本中肺炎支原體和肺炎衣原體IgM≥1 ∶160，提示有感染，試劑盒采購于富士瑞必歐株式會(huì)社。

1.3觀察指標(biāo)

(1)分析198例小兒重癥肺炎患兒感染病原體的總體分布；(2)將患兒分為<1歲組、1～3歲組、3～7歲組及7～15歲組，分析各組患兒感染病原體的分布情況；(3)分析患兒在不同季節(jié)(春、夏、秋及冬)感染病原體的分布情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1感染病原體分布

198例患兒中，病原體檢測陽性者169例，陽性率為85.35%；占比較高的感染類型分別為單純細(xì)菌感染、混合感染及單純病毒感染，混合感染中以細(xì)菌合并支原體和細(xì)菌事并病毒為主；主要感染的革蘭陰性菌有肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌，主要感染的革蘭陽性菌有肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌，主要感染的病毒有RSV、ADV。見表1。

表1 169例小兒重癥肺炎患兒感染病原體分布Tab.1 The distribution of infection types in 169 children with severe pneumonia

2.2不同年齡患兒的病原學(xué)分布

結(jié)果顯示，各年齡組患兒在細(xì)菌、病毒及支原體感染比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在真菌和混合感染比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；單純支原體和混合感染在3～7歲組檢出率較高，見表2。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)0～3歲嬰幼兒發(fā)生單純細(xì)菌和病毒感染感染率最高，分別為84.74%和80.96%，高于其它年齡，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌感染多見嬰兒，其年齡分布差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.000、10.493，P<0.05)；肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌感染在任何年齡均可發(fā)病，分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.587、5.185，P>0.05)；各年齡組均以RSV病毒感染最常見，占比57.69%(45/78)；<1歲的嬰兒易感RSV和ADV病毒，具有明顯年齡分布差異(χ2=17.074、7.562，P<0.05)，見表3及表4。

2.3不同季節(jié)病原學(xué)分布

如表5顯示，單純病毒感染具有明顯的季節(jié)分布差異，冬、春季節(jié)發(fā)生率最高，與夏、秋季比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。RSV、ADV病毒感染在季節(jié)上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.924、12.696，P<0.05)，冬、春季高達(dá)66.18%(45/68)，夏季最低為10.29%(7/68)，其中以RSV病毒的季節(jié)分布差異最大，發(fā)生率最高的為冬季37.77%(17/45)，發(fā)生率最低為夏季13.3%(6/45)。細(xì)菌感染、支原體、真菌感染及混合感染隨季節(jié)的不同，其感染率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

本研究的病原陽性率為85.35%，略高于安徽、湖南地區(qū)的相關(guān)報(bào)道[5-6]。本研究以單純細(xì)菌感染、單純病毒感染、混合感染為主，而真菌感染、支原體感染和衣原體感染則較少，與我國一些地區(qū)報(bào)道兒童重癥肺炎病原學(xué)總體分布情況相似[7]。與本地區(qū)以往研究報(bào)道比較[8]，細(xì)菌仍以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌為主，病毒仍以RSV、ADV病毒為主，但單純細(xì)菌感染及細(xì)菌合并支原體混合感染率比例有所上升，分別為34.91%和9.47%，以往分別為28%和2.67%，混合感染以細(xì)菌合并支原體感染占比最高34.04%，其原因可能為納入病例時(shí)期不同，抗菌藥物的廣泛應(yīng)用或廣譜抗菌藥物的濫用，進(jìn)而引起細(xì)菌病原體譜的變化和耐藥菌株數(shù)目的增多。近年來，隨著支原體感染率逐年升高，重癥肺炎支原體肺炎(MPP)病例也顯著增加，機(jī)體免疫功能、混合感染及對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的耐藥可能參與重癥MPP的發(fā)生發(fā)展[9]，國外報(bào)道非典型病原體為當(dāng)?shù)貎和窝赘腥局饕≡璠10]，這可能是本研究中支原體混合感染占比高的原因，因此臨床中需警惕多種病原感染的可能。

表2 不同年齡小兒重癥肺炎患兒的病原學(xué)分布Tab.2 Pathogenic distribution of children with severe pneumonia at different ages

注:“-”表示不適宜進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；(1)與<1歲比較，P<0.01；(2)與1～3歲比較，P<0.01；(3)與3～7歲比較，P<0.01。

表3 不同年齡小兒重癥肺炎患兒的細(xì)菌感染分布Tab.3 The distribution of bacterial infection in children with severe pneumonia at different Ages

注:“ - ”表示不適宜進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；(1)與<1歲比較，P<0.05；(2)與1～3歲比較，P<0.05；(3)與3～7歲比較，P<0.05。

表4 不同年齡小兒重癥肺炎患兒的病毒感染分布Tab.4 The distribution of viral infection in children with severe pneumonia at different ages

注:“ - ”表示不適宜進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；(1)與<1歲比較，P<0.05；(2)與1～3歲比較，P<0.05；(3)與3～7歲比較，P<0.05。

表5 不同季節(jié)小兒重癥肺炎患兒的病原學(xué)分布Tab.5 Pathogenic distribution of children with severe pneumonia in different seasons

注:“-”表示不適宜進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；(1)與春季比較，P<0.01；(2)與夏季比較，P<0.01；(3)與秋季比較，P<0.01。

本研究還發(fā)現(xiàn)單純細(xì)菌陽性率為34.91%，細(xì)菌是主要病原，與國內(nèi)一些研究結(jié)果一致[11]。丁林等[12]研究者報(bào)道小兒重癥肺炎檢出的病原菌中以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌及流感嗜血桿菌為主，本研究與上述研究結(jié)果截然不同，檢出單純細(xì)菌感染59例，致病菌以革蘭陰性桿菌為主，主要有肺炎克雷伯菌(6.87%)、大腸埃希菌(4.58%)、鮑曼不動(dòng)桿菌(3.82%)及銅綠假單胞菌(3.36%)等，革蘭陽性菌以肺炎鏈球菌(8.55%)和金黃色葡萄球菌(7.79%)為主，與葉繼鋒等[13]報(bào)道一致，提示可能與地域病原流行特點(diǎn)等因素有關(guān)。單純病毒陽性率為24.85%，單純支原體檢出率為4.73%，分別與陳水文等[14]和陳玉等[15]的報(bào)道一致。從年齡分布來看，<1歲和1～3歲嬰幼兒的細(xì)菌與病毒感染率更高，其中<1歲的嬰兒其細(xì)菌與病毒感染率最高(分別為36.7%和44.8%)，細(xì)菌以肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌為主，肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌感染在任何年齡均可發(fā)病，病毒則以RSV病毒最為常見。原因可能為年齡較小的幼兒其免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟、非特異性免疫功能相對(duì)較差，同時(shí)本組納入的病例平均年齡小、病程相對(duì)長，大多數(shù)患兒院外使用過抗生素。本研究中肺炎鏈球菌感染在單純細(xì)菌感染中占22.03%，是小兒重癥肺炎的主要感染病原菌，與國內(nèi)報(bào)道一致[16]。3～7歲在單純支原體感染高(占40%)，與國內(nèi)報(bào)道的結(jié)果相接近[17]。從季節(jié)分布來看，單純病毒感染在冬、春季發(fā)生率最高，分別為45.2%和33.3%，以呼吸道合胞病毒為主(為57.6%)，與同類研究相比存在一定差異，安建榮[18]對(duì)長春市的小兒重癥肺炎病原學(xué)分布進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)小兒重癥肺炎以秋季、冬季發(fā)生率較高，而夏季的發(fā)生率最低，但在病毒分布方面則與本研究相接近，以RSV、ADV病毒為主。究其原因，可能與地區(qū)氣候特點(diǎn)有關(guān)，本地位于西南部高原地區(qū)，屬于亞熱帶濕潤性季風(fēng)氣候，在冬春季節(jié)時(shí)氣候潮濕而多數(shù)引起小兒重癥肺炎的病毒均耐寒不耐熱，在冬、春季的存活時(shí)間長，進(jìn)而更易引起感染[19-21]。

綜上所述，本次收集的小兒重癥肺炎多發(fā)生在嬰幼兒，病原以細(xì)菌為主，肺炎鏈球菌感染占首位，其次為肺炎克雷伯菌，混合感染不容忽視。病毒感染檢出率以<1歲嬰兒及冬春季最高，肺炎支原體檢出率以3～7歲年齡組最高，臨床應(yīng)引起重視。了解其特點(diǎn)，對(duì)于臨床早期準(zhǔn)確判斷病原學(xué)、針對(duì)性選擇用藥及提高治療效果具有重要的意義。但由于本研究樣本有限、研究時(shí)間短，結(jié)果可能會(huì)有偏倚，有待以后在工作中通過大樣本和多中心數(shù)據(jù)進(jìn)一步分析。