張盼盼，金皎，曾妮，楊紅蘭，黃璟*

(1.貴州醫(yī)科大學附院 兒科血液?？?，貴州 貴陽 550004；2.貴州醫(yī)科大學附院 醫(yī)院感染科，貴州 貴陽 550004)

兒童血液病(hematological diseases，HD)是一組起源于造血系統(tǒng)組織或影響造血系統(tǒng)伴發(fā)血液異常改變的一類疾病[1]。HD患兒由于疾病自身的特點，免疫功能低下，造血干細胞移植，強烈的化療、放療和免疫抑制劑以及靜脈插管的應(yīng)用等易引起醫(yī)院感染(nosocomial infection，NI)，尤其在骨髓抑制期粒細胞缺乏時各種感染機會增加了NI的發(fā)生，且感染后病情明顯加重，住院時間延長，費用增加，影響預(yù)后，病死率高[2-3]，也是惡性HD患者主要的并發(fā)癥和死亡原因，其中以血流感染為基礎(chǔ)的敗血癥和膿毒癥性休克是HD兒童死亡率較高的主要原因之一[4]。HD患兒NI的發(fā)生和轉(zhuǎn)歸一直是臨床醫(yī)學關(guān)注的重點，因此，本文回顧性研究5年間某院兒科血液?？瓢l(fā)生NI的住院患兒的臨床資料，探討NI的發(fā)生率、感染部位、病原菌分布特征及藥敏結(jié)果等特點，旨在為HD患兒的NI防控提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1資料、主要試劑和儀器

1.1.1資料 收集2014年1月-2018年12月某院兒科血液?？撇》縃D住院患兒發(fā)生NI的資料，要求NI符合中華人民共和國衛(wèi)生部[衛(wèi)醫(yī)發(fā)(2001)2號]的《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》[5]，要求：(1)無明確潛伏期的感染，規(guī)定入院48 h后發(fā)生的感染；(2)有明確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染；(3)本次感染直接與上次住院有關(guān)；(4)在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其它部位新的感染(除外膿毒血癥遷徙灶)，或在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體(排除污染和原來的混合感染)的感染；(5)新生兒在分娩過程中和產(chǎn)后獲得的感染；(6)由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結(jié)核桿菌等的感染。本研究共納入住院患兒6 074例次，其中發(fā)生NI患兒217例次，男孩154例、女孩63例，年齡3月～16歲、平均(6.00±3.75)歲，發(fā)生NI的基礎(chǔ)疾病為急性淋巴細胞白血病(acute lymphocytic leukemia，ALL)、急性非淋巴細胞白血病(acute nonlymphocytic leukemia，ANLL)、淋巴瘤及其他分別有141(64.98%)、43(19.81%)、8(3.69%)及25例(11.52%)。

1.1.2主要試劑和儀器 哥倫比亞血平板、沙氏平板、麥康凱平板及API 20C AUx鑒定條購自法國梅里埃公司，藥敏紙片購自英國OxoID公司，西門子Walk-96全自動細菌鑒定及藥敏分析儀購于北京華興瑞達科技有限公司。

1.2方法

1.2.1菌株鑒定及藥物敏感試驗方法 對發(fā)生NI的HD患兒送檢的臨床標本(咽試子、痰、血、尿、糞便、分泌物等與感染相關(guān)的臨床標本)進行培養(yǎng)、分離出病原菌，及時轉(zhuǎn)種血瓊脂、沙氏平板及麥康凱平板，同時涂片行革蘭染色鏡檢，應(yīng)用西門子Walk-96全自動細菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)鑒定細菌的種類，藥敏結(jié)果參照美國臨床實驗室標準化協(xié)會標準(clinical and laboratory standards institute,CLSI)[6]推薦的頭孢哌酮/舒巴坦紙片篩選法檢測大腸埃希菌和克雷伯菌屬產(chǎn)ESBLs菌株，采用頭孢西丁法檢測耐甲氧西林葡萄球菌；真菌用API 20C AUx鑒定條進行培養(yǎng)鑒定。

1.2.2臨床信息收集 收集發(fā)生NI的HD患兒的臨床資料，包括基本信息、原發(fā)病、感染發(fā)生部位、病原學特點、藥敏結(jié)果及轉(zhuǎn)歸等。

1.3統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，定性資料采用n、%進行描述性分析，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1不同年份NI的檢出

2014-2018年HD住院例次6 074例次，其中發(fā)生NI達217例次，檢出率3.57%；2018年NI檢出率最低 (3.03%)，2017年最高(4.34%)，不同年份的NI檢出率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。見表1。

表1 不同年份HD住院患兒中NI檢出情況Tab.1 Incidence of hospital infection in different years

2.2原發(fā)感染部位

發(fā)生NI的HD住院患兒原發(fā)感染部位以下呼吸道為主(占27.19%)，其次是血液系統(tǒng)(占19.82%)。見表2。

表2 發(fā)生NI的HD住院患兒原發(fā)感染部位分布Tab.2 Distribution of primary infection sites in children with NI

2.3病原菌和藥敏結(jié)果

217例次發(fā)生NI的HD住院患兒中收集病原學標本199份，分離出89株致病菌，標本檢出陽性率44.72%；感染病原菌中革蘭陰性菌47株(52.80%)、居首位，以大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌為主，藥敏結(jié)果顯示均對碳青霉烯類抗生素較敏感，對頭孢菌素類抗生素、氨曲南大部分耐藥；革蘭陽性菌26株(29.21%)，包括表皮葡萄球菌、草綠色鏈球菌、人葡萄球菌等，藥敏結(jié)果顯示均對萬古霉素敏感，對氨芐西林、阿莫西林/克拉維酸、青霉素的耐藥率較高；真菌16株(17.98%)，以曲霉菌為主。見表3～表5。

表3 發(fā)生NI的HD住院患兒細菌病原菌分布及構(gòu)成比Tab.3 Distribution and constituent ratio of bacterial pathogens

3 討論

國內(nèi)多項研究結(jié)果顯示HD患兒NI發(fā)生率均較高，最低為2.29%，最高為53.6%[2,7-10]，本研究結(jié)果顯示，兒科血液科住院患兒5年NI發(fā)生率為3.57%，與上述文獻報道的數(shù)據(jù)相符，且發(fā)生率較低；其原因可能與以下幾個方面有關(guān)：(1)加強HD患兒及家屬NI的認知意識，做好宣教工作，加強手衛(wèi)生；(2)一旦考慮院內(nèi)感染，及時送檢標本培養(yǎng)，積極尋找病原菌；(3)嚴格掌握抗生素使用指針、時間，防止細菌耐藥，防治二重感染[7]；(4)加強成分輸血及免疫支持，密切監(jiān)測患兒心、肝、腎等重要臟器功能，及時采取保護措施；(5)做好保護性隔離，防止外源性感染，設(shè)置無菌層流床，且病房安裝紫外線消毒裝置[11]；(6)嚴格遵守無菌操作原則和消毒隔離制度，減少醫(yī)源性感染發(fā)生；(7)HD患兒自身抵抗力低，為預(yù)防感染發(fā)生常預(yù)防性使用廣譜抗生素等。本研究中標本檢出陽性率達44.72%，高于某些國外文獻報道[12-13]，可能與本科室定期開展院感染知識的培訓、把控抽取血培養(yǎng)的時機及強調(diào)多次不同部位留取標本等有關(guān)。

表4 主要革蘭陰性菌株對抗菌藥物的藥敏結(jié)果Tab.4 Drug susceptibility of major Gram-negative strains to antimicrobial agents

表5 主要革蘭陽性菌株對抗菌藥物的藥敏結(jié)果Tab.5 Drug susceptibility of major Gram-positive strains to antimicrobial agents

注：(1)空格表示此細菌未做該抗生素的藥敏試驗。

本研究中，NI常見原發(fā)感染部位以下呼吸道為主，其次為血液系統(tǒng)、口腔粘膜、上呼吸道及胃腸道等，與張弛等[9]研究結(jié)果相同。原因可能與自身疾病特點、住院期間侵襲性操作較多且病區(qū)患兒較多、普通陪護等導(dǎo)致的交叉感染有關(guān)。

本次研究表明革蘭陰性菌仍是HD患兒NI的主要病原菌，革蘭陰性菌中主要為大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌，其次還有鮑曼不動桿菌、陰溝腸桿菌等；革蘭陽性菌中以葡萄球菌為主，其中表皮葡萄球菌占優(yōu)勢，這與Ali等[14]報道一致。既往相關(guān)文獻報道，NI病原菌中革蘭陰性菌發(fā)生率逐漸下降，而革蘭陽性菌的發(fā)生率正在逐漸上升，這可能與經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管等侵襲性的操作以及預(yù)防性使用抗生素有關(guān)[15]。藥敏實驗顯示，革蘭陰性菌多對亞胺培南敏感，大腸埃希菌對青霉-G、氨芐西林、三代頭孢菌素耐藥率較高，治療上應(yīng)同肺炎克雷伯菌，首選亞胺培南；表皮葡萄球菌仍然是最主要的CNS 致病菌，其對氨芐西林、青霉素-G 的耐藥率較高，對萬古霉素均敏感。這與Alam等[16]研究結(jié)果一致。本研究顯示在感染病原菌73株細菌中檢出26株多重耐藥菌(multidrug resistant bacteria，MRD)。Inaba等[17]報道HD患兒在化療期間抗菌藥物使用種類過多、用藥時間長，破壞了宿主自身正常菌群的微生態(tài)平衡，易引發(fā)繼發(fā)感染，導(dǎo)致對多種抗生素天然耐藥的條件致病菌感染，耐藥菌株的不斷發(fā)生；李春富等[2]也指出隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，整體NI細菌中多重耐藥菌(multi-drug resistance，MDR)感染發(fā)生率最高，HD患兒也不例外；劉晨曦等[18]認為血液系統(tǒng)腫瘤化療后感染者，可將包括替加環(huán)素在內(nèi)的聯(lián)合用藥作為經(jīng)驗性用藥，減少碳青霉烯類藥物的使用，從而減少碳青霉烯類抗生素耐藥菌種的產(chǎn)生。

本研究中檢出真菌菌株16株，以曲霉菌的發(fā)生率最高，與Vazquez[19]報道一致。Inazawa等[20]指出預(yù)防和經(jīng)驗性抗真菌藥物的使用可明顯降低真菌感染的發(fā)生率和病死率[21]。總之，臨床上須對HD患兒進行早期病原學檢測，并定期監(jiān)測當?shù)氐募毦餍胁W特點，有助于更好地經(jīng)驗用藥及調(diào)整臨床用藥。

綜上所述，本研究結(jié)果提示HD患兒NI的病原菌以條件致病菌為多，革蘭陰性菌是NI的主要菌種，血培養(yǎng)是診治HD患兒NI的重要手段。