蔣維 苗壯

摘 要：傳統(tǒng)教學(xué)模式已不能滿足麻醉專業(yè)學(xué)生在本科教學(xué)階段的培養(yǎng)目標(biāo)，臨床麻醉教學(xué)的理論和實(shí)踐難以結(jié)合，學(xué)生臨床麻醉技能難以提高。但智能模擬教學(xué)因其實(shí)用性、科學(xué)性等優(yōu)點(diǎn)彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教學(xué)的不足，通過模擬臨床麻醉中常見的不良事件如過敏性休克、困難氣道等提高學(xué)生處理危機(jī)事件的能力，加強(qiáng)學(xué)生對(duì)麻醉危機(jī)的理解、預(yù)防和管理能力，為日后從事臨床工作奠基，有較大的發(fā)展前景。

關(guān)鍵詞：麻醉危機(jī)資源管理;模擬教學(xué);本科生

麻醉的臨床工作面臨的“危機(jī)事件”較多， 對(duì)醫(yī)生的基礎(chǔ)知識(shí)和臨床能力等要求非常高。 當(dāng)麻醉醫(yī)生工作勝任力缺乏時(shí)會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知不足，延誤病情，甚至做出錯(cuò)誤的判斷，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸，甚至危及生命。

而麻醉學(xué)是一門理論性和實(shí)踐性非常強(qiáng)的綜合學(xué)科，融合了內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、人體解剖學(xué)、藥理學(xué)、病理生理學(xué)和生理學(xué)等多學(xué)科知識(shí)。此外隨著國民對(duì)醫(yī)療水平要求的提升，對(duì)麻醉專業(yè)醫(yī)生及學(xué)生的技術(shù)水平提出了更高的要求，而臨床操作機(jī)會(huì)卻相對(duì)降低，對(duì)醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)提出了新的挑戰(zhàn)。而模擬教學(xué)恰恰能適應(yīng)臨床教學(xué)的需要，幫助提高當(dāng)代醫(yī)學(xué)生的操作水平，文章將對(duì)其與傳統(tǒng)教學(xué)的區(qū)別及利弊、其在麻醉學(xué)專業(yè)本科階段的開展形式、存在問題及發(fā)展前景作出論述。

一、傳統(tǒng)教學(xué)與模擬教學(xué)的區(qū)別及利弊

傳統(tǒng)教學(xué)是以教師為中心、以書本和課堂為中心，老師向?qū)W生傳授知識(shí)為主要形式的一種教學(xué)模式。在教學(xué)過程中師生相互呼應(yīng)配合，老師可掌握上課的方式、進(jìn)度和節(jié)奏，既有利于老師對(duì)課堂的組織管理和控制也便于學(xué)生進(jìn)行針對(duì)性的學(xué)習(xí)，但這種較為刻板被動(dòng)的教學(xué)模式容易導(dǎo)致學(xué)生的主動(dòng)性和創(chuàng)造性被壓抑和禁錮。

臨床麻醉危機(jī)模擬教學(xué)是利用各種模擬手段和技術(shù)，再現(xiàn)各種臨床麻醉工作中的場(chǎng)景如困難氣道、過敏性休克、局麻藥中毒、呼吸心跳驟停等，不涉及對(duì)學(xué)生的人身傷害以及導(dǎo)致其他嚴(yán)重不良危害，讓學(xué)生在整個(gè)過程中學(xué)會(huì)有效溝通、反復(fù)重新評(píng)估患者情況、善于團(tuán)隊(duì)合作、明智地分配注意力，以提高麻醉學(xué)本科教育的整體水平和發(fā)展?jié)撃?。與臨床傳統(tǒng)教育方式相比，智能模擬教學(xué)具有許多優(yōu)點(diǎn)如安全性，可重復(fù)性、高效性、多功能性、高可控性、低成本性，不僅可模擬人的心跳、呼吸、脈搏等，還可模擬多種疾病特征。

二、麻醉危機(jī)資源管理模擬教學(xué)在本科生階段的開展形式

（一）模擬教學(xué)工具與教學(xué)手段

危機(jī)資源管理模擬教學(xué)中使用到的教學(xué)工具有多種，形式不一，主要包括傳統(tǒng)教具、高仿真模擬人、翻轉(zhuǎn)課堂互聯(lián)網(wǎng)+軟件、VR模擬等?；谖覈緡?，主要采用前兩種教具進(jìn)行教學(xué)，前者有臨床麻醉工作中常見的各種導(dǎo)管如氣管導(dǎo)管、鼻導(dǎo)管、胃引流管等，后者則是通過在實(shí)驗(yàn)室使用經(jīng)過編程設(shè)計(jì)、計(jì)算機(jī)控制的高仿真模擬人，運(yùn)用聲音、觸覺、監(jiān)測(cè)等多種教學(xué)手段，為醫(yī)學(xué)生提供均有可能在臨床工作中出現(xiàn)的突發(fā)狀況、搶救等真實(shí)情景，老師將選取的病例進(jìn)行編程設(shè)計(jì)，置入SimMan3G 模擬人，模擬人的各項(xiàng)生命體征如血壓、心率、脈搏血氧飽和度等可根據(jù)術(shù)中手術(shù)情況、麻醉醫(yī)生處理情況發(fā)生改變。使用真人扮演患者或利用仿真度較低的模擬人也可用于常規(guī)模擬教學(xué)，但是，有研究表明使用高仿真模擬人對(duì)提高整個(gè)團(tuán)隊(duì)在緊急情況下的應(yīng)變能力效果更好。由于法律和倫理問題的限制，在病房、手術(shù)室和麻醉間等床旁及手術(shù)床邊的現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)手段相對(duì)不樂觀。

（二）臨床常見麻醉危機(jī)事件的篩選

病例的篩選以麻醉學(xué)本科階段教材《麻醉解剖學(xué)》、《麻醉生理學(xué)》、《臨床麻醉學(xué)》作為參考，選擇實(shí)際臨床工作中可能導(dǎo)致不良后果與并發(fā)癥嚴(yán)重危及患者生命的不良事件，主要包括失血性休克、過敏性休克、圍術(shù)期急性心功能衰竭、困難氣道、麻醉后蘇醒延遲、圍術(shù)期惡性心律失常、全脊髓麻醉、急性心肌梗死、圍術(shù)期低體溫、彌漫性血管內(nèi)凝血，以其作為主要教學(xué)內(nèi)容。除了以上十大不良事件，還包括膽心反射、眼心反射、局麻藥中毒、顱內(nèi)高壓等涉及各類型手術(shù)的常見情況。

（三）模擬教學(xué)方法

教學(xué)多采用理論授課+臨床麻醉技能培訓(xùn)+麻醉危機(jī)資源管理模擬教學(xué)相結(jié)合的方式展開：（1）理論授課：講述麻醉方式、麻醉藥物對(duì)正常人體生理功能的影響以及病理情況下麻醉方式及藥物的選擇，各類型手術(shù)麻醉相關(guān)注意事項(xiàng)，誘發(fā)麻醉危機(jī)的可能原因及處理原則。（2）臨床麻醉技能培訓(xùn)：包括困難氣道的識(shí)別、可視喉鏡和纖支鏡引導(dǎo)下氣管插管、神經(jīng)從阻滯、中心靜脈穿刺置管和心肺復(fù)蘇等。（3）麻醉危機(jī)資源管理模擬教學(xué)：老師給學(xué)生提供一個(gè)病例，學(xué)生在沒有任何提示的情況下通過已學(xué)知識(shí)在SinMan3G 模擬人身上互相配合進(jìn)行操作，操作完畢后同學(xué)和老師可對(duì)操作者的所有處理步驟進(jìn)行提問，隨后由老師點(diǎn)評(píng)并進(jìn)行總結(jié)，指出處理不當(dāng)之處，給出正確的處理措施，然后同學(xué)再次進(jìn)行模擬操作。

（四）考核標(biāo)準(zhǔn)和效果評(píng)價(jià)

為對(duì)本專業(yè)學(xué)生學(xué)習(xí)效果進(jìn)行綜合的評(píng)價(jià)分析、促進(jìn)臨床麻醉教學(xué)工作的順利開展，必須建立可行的能體現(xiàn)學(xué)生綜合能力的考核標(biāo)準(zhǔn)和教學(xué)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)。考核成績(jī)多由三方面組成：（1）理論知識(shí)考核;（2）麻醉臨床技能考核;（3）非技術(shù)能力的評(píng)價(jià)。

臨床麻醉技術(shù)能力方面多采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE），又稱臨床多站式考試（MSE），是由Harden RM等于1975年首次提出的一種考核形式，OSCE并不是某一種具體的考核方法，它只是提供一種客觀的考核框架，具體內(nèi)容可根據(jù)各個(gè)醫(yī)學(xué)院校和機(jī)構(gòu)制定相應(yīng)的考核方法，具體考核學(xué)生的臨床操作技能、人文關(guān)懷及應(yīng)變能力等。近年來國內(nèi)各大醫(yī)學(xué)院校在醫(yī)學(xué)生不同階段均逐漸開設(shè)OSCE考試，如本科階段、住培階段及醫(yī)師考核等，從考試的信度和效度方面均評(píng)價(jià)較好，得到師生的一致認(rèn)可。

非技術(shù)能力方面是由考核教師對(duì)學(xué)生在緊急情況的各種能力表現(xiàn)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)給予評(píng)分，常采用麻醉醫(yī)師的非技術(shù)技能評(píng)分系統(tǒng)，評(píng)估主要包括4個(gè)方面：任務(wù)管理、團(tuán)隊(duì)合作、情勢(shì)判斷覺察、決策，各項(xiàng)評(píng)估內(nèi)容以5分制計(jì)算：優(yōu)秀、良好、一般、較差、很差，分別賦予分值5、4、3、2、1。危機(jī)化管理與非技術(shù)能力緊密相關(guān)在大量的臨床麻醉實(shí)踐中等到證實(shí)。早期的安全研究表明在風(fēng)險(xiǎn)較高的行業(yè)安全事故的發(fā)生常常與非技術(shù)技能的不足有關(guān)，這一點(diǎn)在Cooper和 Runicman的研究中均證實(shí)，80%以上的麻醉不良事件的發(fā)生涉及到人為因素。在實(shí)際的臨床麻醉工作中， 即使是專業(yè)技術(shù)水平很高的麻醉醫(yī)生也會(huì)不可避免的出現(xiàn)決策或合作失誤對(duì)病人造成不可挽回的傷害。最后以調(diào)查問卷的形式獲得學(xué)生關(guān)于臨床麻醉危機(jī)資源管理模擬教學(xué)方面的意見和建議以便及時(shí)作出相關(guān)的教學(xué)調(diào)整。

三、危機(jī)資源管理模擬教學(xué)在麻醉學(xué)專業(yè)教學(xué)中存在的問題及發(fā)展前景

（一）模擬教學(xué)在本科階段的發(fā)展現(xiàn)狀

智能模擬教學(xué)不僅可以幫助改善臨床資源緊張的問題，而且還能更加直觀的貼近臨床操作環(huán)境，且不存在侵犯病人隱私等情況，也不需要占用大量人力資源，為學(xué)生提供了一個(gè)低風(fēng)險(xiǎn)可操作的條件和環(huán)境，基于以上優(yōu)點(diǎn)，模擬教學(xué)在各大高校廣泛開展，除了麻醉專業(yè)，還廣泛應(yīng)用于婦產(chǎn)科、骨科、急診科、兒科和新生兒科等。已經(jīng)成功舉辦了數(shù)屆的全國高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽和臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試中均應(yīng)用了模擬技術(shù)和手段進(jìn)行臨床技能的考核與評(píng)價(jià)，這在很大程度上促進(jìn)了各院校各專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化模擬教學(xué)的建設(shè)。

（二）模擬教學(xué)存在的問題

盡管模擬教學(xué)有許多值得認(rèn)可的優(yōu)點(diǎn)，但是也存在些許問題需要持續(xù)完善，比如：（1）模擬人的身體結(jié)構(gòu)與患者存在差異。（2）模擬出來的各種臨床表現(xiàn)和體征都是較為標(biāo)準(zhǔn)化的，缺乏個(gè)體差異性。（3）僅能模擬出某一疾病的典型特征，不能反應(yīng)出患者的全身狀態(tài)、不能夠與醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行語言交流。只有隨著模擬技術(shù)的不斷改良才能讓醫(yī)學(xué)生真正的體會(huì)切合實(shí)際的診療過程，以便在以后的臨床工作中做到淡定從容。

（三）模擬教學(xué)的發(fā)展前景

與傳統(tǒng)教學(xué)及病例討論比較，模擬教學(xué)具有更好的可操作性，既增強(qiáng)了同學(xué)們對(duì)理論知識(shí)的理解、及時(shí)發(fā)現(xiàn)自己的不足，也將理論與實(shí)踐相結(jié)合，顯著提升了團(tuán)隊(duì)合作能力、危急時(shí)刻的決策能力和工作效率，增加了成功救治患者的幾率?；谂R床麻醉危機(jī)化管理的引入， 在教學(xué)過程中培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)和解決問題的能力及與術(shù)者和護(hù)士協(xié)調(diào)、溝通的能力，使學(xué)生在今后的臨床麻醉實(shí)踐中能夠預(yù)防危機(jī)事件的發(fā)生、臨危不亂為患者保駕護(hù)航。從發(fā)展動(dòng)態(tài)來看，智能模擬人教學(xué)體系在醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)工作中呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，為實(shí)現(xiàn)問題導(dǎo)向教學(xué)、臨床精準(zhǔn)教學(xué)提供了新的方向。

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*通訊作者：苗壯，大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科。