閆有青，張翠紅，劉翠翠，陳正光

(1.北京市豐臺(tái)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院超聲科，北京 100072；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院放射科，北京 100700)

肛瘺為多發(fā)病、常見(jiàn)病，患病率約8.6/100 000[1]。經(jīng)肛管內(nèi)超聲是肛瘺的首選超聲檢查方法[2-3]，但經(jīng)肛管內(nèi)360°環(huán)掃式探頭臨床尚未普及。本研究采用高頻探頭聯(lián)合端掃式凸陣腔內(nèi)探頭經(jīng)會(huì)陰超聲檢查肛管及周圍組織，評(píng)價(jià)其對(duì)肛瘺的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年2月—2019年1月87例于北京市豐臺(tái)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院接受手術(shù)治療的肛瘺患者，排除克羅恩病、結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎等所致特異性肛瘺患者。87例中，男69例，女18例，年齡20～69歲，平均(39.6±12.8)歲；均有不同程度肛管周圍脹痛，部分伴皮膚破潰(43例)、慢性流膿(21例)病史，病程2天～7個(gè)月，平均(6.12±7.08)個(gè)月。所有患者術(shù)前均接受超聲檢查。

1.2 儀器與方法 采用Philips EPIQ5、iU Elite、iU-22及GE E8超聲儀，頻率5～12 MHz高頻線陣探頭，頻率3～10 MHz端掃式腔內(nèi)凸陣探頭。囑患者左側(cè)臥，以塑料手套隔離高頻探頭檢查肛周，結(jié)合視診及觸診明確有無(wú)肛周膿腫及肛瘺，注意多發(fā)膿腫及多發(fā)瘺管支管，觀察膿腫或瘺管有無(wú)延伸至肛管壁。囑患者換取截石位，將以避孕套隔離的腔內(nèi)探頭置于會(huì)陰區(qū)，調(diào)整探頭方向，清楚顯示肛管橫斷面，連續(xù)掃查尋找有無(wú)內(nèi)口，采用12點(diǎn)時(shí)鐘法描述內(nèi)口位置。參照文獻(xiàn)[3]標(biāo)準(zhǔn)，符合以下任一項(xiàng)即可診斷肛瘺內(nèi)口：①肛管黏膜層出現(xiàn)低回聲裂口；②肛管環(huán)狀內(nèi)括約肌缺失；③與低回聲內(nèi)括約肌相鄰的正常高回聲外括約肌回聲中斷缺損。

采用美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)生協(xié)會(huì)推薦標(biāo)準(zhǔn)[4]將肛瘺分為簡(jiǎn)單型肛瘺及復(fù)雜型肛瘺。簡(jiǎn)單型肛瘺：僅有1個(gè)瘺管的肛瘺；復(fù)雜型肛瘺：存在2個(gè)及以上瘺管，或瘺管較長(zhǎng)并彎曲，馬蹄形肛瘺。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以Kappa檢驗(yàn)分析超聲診斷結(jié)果與手術(shù)結(jié)果的一致性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

87例中，69例接受肛瘺切除加掛線術(shù)，18例接受肛瘺切除術(shù)；術(shù)中診斷單純型肛瘺73例，復(fù)雜型肛瘺14例。

14例復(fù)雜型肛瘺中，2例為馬蹄形肛瘺，1例瘺管較長(zhǎng)且具有支管(超聲對(duì)支管及內(nèi)口均漏診)，11例存在2個(gè)及以上瘺管；術(shù)中見(jiàn)93個(gè)肛瘺內(nèi)口，101個(gè)瘺管，94個(gè)肛瘺外口。

2.1 肛瘺聲圖像表現(xiàn) 外口及瘺管高頻超聲聲圖像表現(xiàn)為皮下軟組織內(nèi)條狀低回聲，斜行或彎曲走行達(dá)肛管(圖1)，合并膿腫時(shí)探頭加壓見(jiàn)液體流動(dòng)現(xiàn)象。經(jīng)會(huì)陰端掃式腔內(nèi)探頭超聲檢查內(nèi)口表現(xiàn)為肛管橫斷面高回聲，外括約中斷缺損(圖2、3)，并與瘺管相連。

2.2 超聲診斷肛瘺效能 超聲診斷66例肛瘺，與手術(shù)結(jié)果的符合率為75.86%(66/87)；其中單純型肛瘺57例，診斷準(zhǔn)確率78.08%(57/73)，復(fù)雜型肛瘺9例，診斷準(zhǔn)確率64.29%(9/14)。超聲漏診15例肛瘺，其中單純型肛瘺14例、復(fù)雜型肛瘺1例；誤診6例，包括誤診單純型肛瘺1例、復(fù)雜型肛瘺5例。

圖1 患者男，32歲，肛瘺，高頻超聲示瘺管(細(xì)箭)及外口(粗箭) 圖2 患者男，62歲，肛瘺，腔內(nèi)探頭會(huì)陰部超聲示9點(diǎn)(細(xì)箭)及11點(diǎn)(粗箭)處見(jiàn)內(nèi)口 圖3 患者女，28歲，肛瘺，腔內(nèi)探頭會(huì)陰部超聲示馬蹄形肛瘺內(nèi)口(粗箭)及瘺管(細(xì)箭)

超聲診斷肛瘺內(nèi)口的敏感度為93.51%(72/77)，特異度為81.25%(13/16)；診斷瘺管的敏感度為94.19%(81/86)，特異度為80.00%(12/15)；診斷肛瘺外口的敏感度為97.53%(79/81)，特異度為76.92%(10/13)。超聲診斷結(jié)果與手術(shù)結(jié)果符合率的一致性見(jiàn)表1。

表1 超聲診斷肛瘺與手術(shù)結(jié)果的一致性

3 討論

肛瘺一般難以自愈，需要手術(shù)治療[5]。術(shù)前明確瘺管主管走行，支管位置、數(shù)量，瘺管與括約肌的關(guān)系及內(nèi)口位置等，對(duì)術(shù)中保護(hù)括約肌功能、避免發(fā)生肛門失禁具有重要意義[6]。術(shù)前診斷肛瘺的影像學(xué)技術(shù)主要包括MRI、瘺管X線造影、CT及超聲等。MRI對(duì)診斷肛瘺具有較高特異度及敏感度，被認(rèn)為是肛瘺術(shù)前診斷金標(biāo)準(zhǔn)[7-9]，但價(jià)格較高，且對(duì)設(shè)備硬件有要求。超聲具有簡(jiǎn)便、快捷、價(jià)格低等優(yōu)點(diǎn)，且隨著技術(shù)的發(fā)展，檢查方法日漸多樣，臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛，有學(xué)者認(rèn)為超聲診斷肛瘺甚至可以媲美MRI[10-11]。

經(jīng)體表高頻超聲檢查的穿透力弱，但分辨率高，圖像清晰，顯示皮下組織結(jié)構(gòu)清晰，結(jié)合視診和觸診，對(duì)肛瘺外口的診斷準(zhǔn)確率高，是超聲檢查肛瘺的首選方式[12]。本組超聲對(duì)肛瘺外口的診斷準(zhǔn)確率為87.23%。高頻超聲可清晰顯示絕大部分瘺管走行，合并膿腫時(shí)，探頭加壓觀察到液體流動(dòng)有助于診斷，但對(duì)于較深部瘺管顯示效果欠佳，故高頻超聲僅適宜作為低位肛瘺的首選檢查方式[13]，且有時(shí)無(wú)法區(qū)分肛管內(nèi)括約肌與外括約肌[13]。經(jīng)直腸內(nèi)三維超聲可直觀、完整地顯示瘺管走行，顯示有無(wú)多發(fā)瘺管、支管及其與括約肌的關(guān)系，對(duì)內(nèi)口的診斷準(zhǔn)確率較高[14-15]，但此種探頭在臨床上并不普及，而端掃式凸陣腔內(nèi)探頭在臨床應(yīng)用較廣泛。

本研究采用端掃式凸陣腔內(nèi)探頭經(jīng)會(huì)陰區(qū)顯示肛管。國(guó)內(nèi)黃曼維等[16]較早采用常規(guī)腹部超聲探頭經(jīng)會(huì)陰部檢查肛周感染性疾病，所用頻率為3～6 MHz，主要用于肛周膿腫診斷，常漏診內(nèi)口。本研究所用腔內(nèi)探頭頻率為3～10 MHz，接近360°環(huán)掃探頭頻率為5～10 MHz[10]。經(jīng)會(huì)陰區(qū)端掃式凸陣探頭能夠360°全方位橫斷面顯示肛管的解剖結(jié)構(gòu)，類似于橫斷面MRI，觀察肛管形成的“黏膜星”、低回聲的肛管內(nèi)括約肌及高回聲的肛管外括約肌橫切面(圖2)，并能清晰顯示外括約肌缺損處內(nèi)口時(shí)鐘位置(圖2)，診斷內(nèi)口準(zhǔn)確率達(dá)80.64%；以腔內(nèi)探頭經(jīng)會(huì)陰部檢查瘺管時(shí)，能顯示其與內(nèi)口相連的部分，動(dòng)態(tài)觀察瘺管與括約肌的關(guān)系(圖2)，本組超聲診斷瘺管準(zhǔn)確率為83.17%。經(jīng)肛管內(nèi)超聲可根據(jù)探頭進(jìn)入肛管的長(zhǎng)度定位內(nèi)口深度；以端掃式凸陣探頭經(jīng)會(huì)陰區(qū)掃查時(shí)，則根據(jù)肛管的解剖結(jié)構(gòu)定位內(nèi)口的縱向位置：高位肛瘺指瘺管位于外括約肌深部以上，相連于外括約肌深部的恥骨直腸肌在超聲聲像圖中與外括約肌無(wú)法分界，但二者形態(tài)不同，恥骨直腸肌表現(xiàn)為U形高回聲[16]，內(nèi)口或瘺管達(dá)到恥骨直腸肌即可診斷為高位肛瘺。

本組超聲診斷肛瘺存在漏診和誤診病例，可能原因如下：①肛瘺、特別是復(fù)雜型肛瘺瘺管走行紆曲，二維超聲不能顯示其全部空間走行；②超聲有時(shí)難以區(qū)別術(shù)后瘢痕組織和瘺管；③肛瘺內(nèi)口聲像圖均表現(xiàn)為外括約肌缺損，難以區(qū)分低回聲缺損與低回聲的內(nèi)括約肌。

綜上所述，高頻探頭聯(lián)合端掃式腔內(nèi)探頭經(jīng)會(huì)陰超聲診斷肛瘺具有較高臨床價(jià)值。但本研究樣本量相對(duì)較少，尚需進(jìn)一步完善。