董 越，董瑞彤，于巖巖，張 瑞，胡啟云，于 韜，劉 凡，羅婭紅

(中國醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，遼寧 沈陽 110042)

宮頸癌為女性生殖系統(tǒng)最常見惡性腫瘤，其發(fā)病率逐年增加，且有年輕化趨勢(shì)[1]。目前MRI是術(shù)前評(píng)估宮頸癌最重要的影像學(xué)方法，彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging, DWI)是其中一種，其表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coeffecient, ADC)為客觀評(píng)價(jià)宮頸癌的定量參數(shù)，對(duì)區(qū)分腫瘤病理類型、選擇手術(shù)方式及預(yù)測(cè)療效等均有重要價(jià)值[2-4]。ADC值反映組織內(nèi)自由水分子的彌散狀態(tài)，可在一定程度上反映組織的細(xì)胞構(gòu)成特征。小樣本研究[4]發(fā)現(xiàn)宮頸癌的ADC值低于正常宮頸，且宮頸鱗狀細(xì)胞癌(簡稱鱗癌)的ADC值低于腺癌[5-6]；也有學(xué)者[7]認(rèn)為宮頸鱗癌和腺癌間ADC值無差異。本課題組前期研究[8]亦發(fā)現(xiàn)宮頸癌的ADC值受病理類型影響，腺癌的ADC最小值及均值均顯著高于鱗癌。既往研究[9-11]發(fā)現(xiàn)正常子宮體和子宮頸的ADC值在月經(jīng)周期不同時(shí)期呈現(xiàn)不同的特征。本研究觀察絕經(jīng)和未絕經(jīng)患者宮頸鱗癌和腺癌的ADC值特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2015年1月—2017年12月352例于中國醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院經(jīng)病理確診的宮頸癌患者，年齡27～70歲，平均(50.7±10.3)歲；其中317例鱗癌、35例腺癌；263例IB期，89例IIA期；177例未絕經(jīng)，175例已絕經(jīng)；均接受盆腔常規(guī)MRI和DWI檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①子宮切除術(shù)后接受組織病理檢查；②MR檢查前未接受任何治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病灶過小或圖像存在明顯偽影；②最終病理結(jié)果為非宮頸鱗癌或腺癌；③存在MR檢查禁忌證。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Magnetom Trio 3.0T MR掃描儀，8通道體部相控陣線圈。囑患者仰臥，平穩(wěn)呼吸，掃描范圍自髂骨翼上緣到恥骨聯(lián)合下緣水平。掃描序列和參數(shù)：軸位T1W，TR 550 ms，TE 13 ms，層厚4 mm，間距1 mm，視野400 mm×400 mm，激勵(lì)次數(shù)2次；脂肪抑制橫軸位T2W，TR 3 000 ms，TE 106 ms，層厚4 mm，間距1 mm，視野294 mm×448 mm，激勵(lì)次數(shù)2次；矢狀位T2W，TR 3 800 ms，TE 116 ms，層厚4 mm，間距0.8 mm，視野396 mm×448 mm，激勵(lì)次數(shù)2次；軸位DWI，單次激發(fā)SE-EPI序列，TR 3 500 ms，TE 93 ms，層厚4 mm，間距4 mm，視野320 mm×256 mm，選取3個(gè)方向的彌散敏感梯度，b=0 s/mm2和1 000 s/mm2，掃描時(shí)間91 s。

由2名分別具有3年和15年盆腔影像學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)的住院醫(yī)師和主任醫(yī)師根據(jù)軸位T2WI及DWI共同確定病灶位置和范圍。將所有數(shù)據(jù)導(dǎo)入Siemens VE40A工作站行后處理，由住院醫(yī)師于ADC圖上選取宮頸癌病灶最大層面，沿病灶邊緣手動(dòng)勾畫ROI，避開病灶周圍紆曲的血管、宮頸管黏液和T2WI極高信號(hào)的壞死區(qū)，測(cè)量其ADC值，記錄癌灶的ADC平均值(ADCmean)、ADC最大值(ADCmax)和ADC最小值(ADCmin)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料以百分比表示。采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較宮頸鱗癌和宮頸腺癌ADC值差異，并比較未絕經(jīng)和絕經(jīng)亞者中鱗癌和腺癌ADC值的差異；針對(duì)鱗癌和腺癌分別比較絕經(jīng)和未絕經(jīng)患者ADC值的差異；以卡方檢驗(yàn)比較未絕經(jīng)和絕經(jīng)患者中腫瘤類型所占比例的差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同病理類型宮頸癌ADC值比較 宮頸鱗癌的ADCmean和ADCmin均低于腺癌(P均<0.05)，2者ADCmax差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。未絕經(jīng)患者包括156例宮頸鱗癌和21例腺癌，鱗癌的ADCmean和ADCmin均低于腺癌(P均<0.05)，2者ADCmax差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見圖1、2。絕經(jīng)患者中包括161例宮頸鱗癌及14例腺癌，2者ADCmean、ADCmin和ADCmax差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1，圖3、4。

表1 宮頸鱗癌和腺癌ADC值比較(×10-6 mm2/s，±s)

表1 宮頸鱗癌和腺癌ADC值比較(×10-6 mm2/s，±s)

組別總體(n=352)ADCmeanADCmaxADCmin鱗癌998.86±212.261651.91±348.68643.67±190.27腺癌1 152.26±376.091651.57±375.88794.92±333.73t值-2.050.01-2.28P值0.05>0.050.03組別未絕經(jīng)患者(n=177)ADCmeanADCmaxADCmin鱗癌1 046.10±241.801 701.75±365.63673.65±220.95腺癌1 358.53±373.231 729.56±431.011 011.43±261.43t值-4.40-0.27-5.40P值<0.050.79<0.05組別絕經(jīng)患者(n=175)ADCmeanADCmaxADCmin鱗癌953.18±167.551 603.62±325.33614.61±149.94腺癌911.61±198.751 560.58±291.16542.33±207.58t值0.820.451.57P值0.410.660.12

2.2 絕經(jīng)患者與未絕經(jīng)患者宮頸癌的ADC值比較 絕經(jīng)與未絕經(jīng)患者中腫瘤類型比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.47，P=0.23)。未絕經(jīng)患者中，鱗癌與腺癌的ADCmean、ADCmax和ADCmin均高于絕經(jīng)組鱗癌和腺癌(P均<0.05)，見表2。

3 討論

宮頸癌的主要病理類型是鱗癌和腺癌，以鱗癌最多見，起源于宮頸陰道部，約占宮頸癌的80%～85%；而腺癌起源于宮頸內(nèi)膜黏液腺細(xì)胞，約占宮頸癌的10%～15%。由于起源和病理特征不同，宮頸鱗癌和腺癌的臨床特征、對(duì)放射及化學(xué)治療的反應(yīng)和預(yù)后等顯著不同[12-13]。

本研究組前期研究[8]發(fā)現(xiàn)宮頸鱗癌和腺癌間ADC值差異主要表現(xiàn)在腺癌ADCmean和ADCmin均大于鱗癌，而ADCmax差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與既往研究[5-6]結(jié)果類似，但均未針對(duì)月經(jīng)狀態(tài)對(duì)宮頸癌ADC值的影響進(jìn)行觀察。本組在前期研究基礎(chǔ)上加大樣本量進(jìn)一步深入分析，證實(shí)宮頸鱗癌和腺癌ADC值存在差異，且該差異僅見于未絕經(jīng)的宮頸癌患者，未絕經(jīng)宮頸腺癌患者的ADCmean和ADCmin均大于宮頸鱗癌；而絕經(jīng)后患者宮頸鱗癌和腺癌間ADC值未見明顯差異。XUE等[14]采用ADC直方圖分析早期宮頸癌病灶A(yù)DC值，亦發(fā)現(xiàn)宮頸鱗癌的ADCmean和ADCmin明顯低于腺癌。腫瘤組織的ADC值可反映腫瘤細(xì)胞密度，腫瘤細(xì)胞密度越大，水分子彌散受限，ADC值越低[14]；因此推測(cè)絕經(jīng)后宮頸癌鱗癌細(xì)胞密度與腺癌相似，而未絕經(jīng)情況下宮頸鱗癌和腺癌細(xì)胞構(gòu)成可能存在一定差別。本研究結(jié)果提示，觀察ADC值對(duì)于宮頸癌的應(yīng)用價(jià)值時(shí)，針對(duì)已絕經(jīng)患者可忽略腫瘤病理類型，而對(duì)于未絕經(jīng)宮頸癌患者則需考慮腫瘤病理類型的影響。

未絕經(jīng)和已絕經(jīng)患者中宮頸癌的臨床和病理特征略有差別，通常認(rèn)為未絕經(jīng)年輕患者中腺癌相對(duì)更常見[12-13]。本組已絕經(jīng)與未絕經(jīng)患者中鱗癌及腺癌比例未見明顯差異，已絕經(jīng)患者宮頸癌ADCmean、ADCmax和ADCmin均低于未絕經(jīng)患者；從病理類型角度分析，宮頸鱗癌及腺癌中，未絕經(jīng)患者的ADCmean、ADCmax和ADCmin均高于絕經(jīng)患者，提示月經(jīng)狀態(tài)為宮頸癌ADC值的重要影響因素。研究腫瘤時(shí)，通常以ADCmean代表腫塊內(nèi)整體水分子自由彌散情況，以ADCmin代表腫瘤內(nèi)細(xì)胞最密集區(qū)域水分子自由彌散情況，該區(qū)域水分子彌散受限最為明顯[14]。推測(cè)同樣病理類型宮頸癌在未絕經(jīng)患者細(xì)胞密度較已絕經(jīng)患者更高。

本研究采用的b值為1 000 s/mm2，雖可最大程度上消除血流灌注的影響，但單指數(shù)模型計(jì)算出的ADC值仍會(huì)受血流灌注的影響。HOLLINGSWORTH等[15]發(fā)現(xiàn)進(jìn)食后肝臟血流灌注明顯增加，間接導(dǎo)致肝臟的ADC值顯著升高。不同月經(jīng)周期子宮血供和組織內(nèi)水分子彌散具有不同特征，分泌期子宮內(nèi)膜ADC值高于增殖期[9-11]。研究[9-11]報(bào)道，正常宮頸ADC值在不同月經(jīng)周期存在差異。KIDO等[9]提出月經(jīng)期子宮肌層的ADC值最低，而TSILI等[10]則認(rèn)為子宮肌層和結(jié)合帶的ADC值不受月經(jīng)周期的影響。本研究結(jié)果可在一定程度上證實(shí)已絕經(jīng)與未絕經(jīng)患者宮頸癌病理特征存在差異，可能受患者激素水平和血流灌注狀態(tài)的影響，導(dǎo)致其ADC值亦不同。

表2 絕經(jīng)與未絕經(jīng)患者鱗癌及腺癌ADC值比較(×10-6 mm2/s，±s)

表2 絕經(jīng)與未絕經(jīng)患者鱗癌及腺癌ADC值比較(×10-6 mm2/s，±s)

組別總體(n=352)ADCmeanADCmaxADCmin絕經(jīng)患者951.26±178.231 591.39±324.24610.08±155.65未絕經(jīng)患者1 106.86±275.061 723.41±361.44738.79±244.33t值-6.86-3.90-6.42P值<0.05<0.05<0.05組別鱗癌(n=317)ADCmeanADCmaxADCmin絕經(jīng)患者953.19±167.551 603.62±325.33614.61±149.94未絕經(jīng)患者1 046.00±241.801 701.75±385.63673.65±220.95t值-3.96-2.53-2.78P值<0.05<0.05<0.05組別腺癌(n=35)ADCmeanADCmaxADCmin絕經(jīng)患者911.61±198.751 560.58±291.16542.33±207.58未絕經(jīng)患者1 358.53±373.231 729.56±281.011 011.43±261.43t值-3.71-1.15-5.01P值<0.05<0.05<0.05

圖3 患者64歲，宮頸鱗癌ⅠB期，已絕經(jīng) A.DWI原始圖(b=1 000 s/mm2)； B.ADC圖(ADCmin=672×10-6 mm2/s，ADCmax=1 800×10-6 mm2/s，ADCmean=1 013.18×10-6 mm2/s) 圖4 患者69歲，宮頸腺癌ⅡA期，已絕經(jīng) A.DWI圖(b=1000 s/mm2)； B.ADC圖(ADCmin=605×10-6 mm2/s，ADCmax=1 718×10-6 mm2/s，ADCmean=1 005.90×10-6 mm2/s)

綜上所述，宮頸癌病理類型和患者月經(jīng)狀態(tài)對(duì)宮頸癌ADC值存在影響，未絕經(jīng)患者中腺癌ADC值高于鱗癌，絕經(jīng)患者中腺癌ADC值與鱗癌相仿；而無論宮頸鱗癌或腺癌，未絕經(jīng)患者宮頸癌的ADC值均高于絕經(jīng)患者。

本研究尚存在局限性：①未深入觀察宮頸癌病理學(xué)特征對(duì)ADC值的影響；②未分析未絕經(jīng)宮頸癌患者檢查時(shí)所處月經(jīng)周期對(duì)ADC值的影響，有待進(jìn)一步深入研究。