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        超聲診斷二葉主動(dòng)脈瓣合并感染性心內(nèi)膜炎

        2020-05-03 06:15:38馬青艷陳歐迪費(fèi)洪文簡(jiǎn)旭華林瓊雯許瑞雪
        關(guān)鍵詞:主動(dòng)脈瓣瓣膜敏感度

        馬青艷,陳歐迪,費(fèi)洪文*,簡(jiǎn)旭華,林瓊雯,謝 秋,許瑞雪

        (1.廣東省心血管病研究所 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 廣東省人民醫(yī)院心血管輔助診斷科,2.心臟外科,廣東 廣州 510080)

        二葉主動(dòng)脈瓣(bicuspid aortic valve, BAV)是常見(jiàn)先天性心臟畸形,發(fā)病率0.5%~2.0%,男性多發(fā);感染性心內(nèi)膜炎(infective endocarditis, IE)是其嚴(yán)重并發(fā)癥,可引起瓣膜反流、穿孔、瘺道及瓣周膿腫等[1-2]。BAV合并IE患者病情進(jìn)展快,可在數(shù)周甚至數(shù)天內(nèi)引起心臟組織嚴(yán)重破壞,死亡風(fēng)險(xiǎn)極高,1年死亡率接近30%[3]。超聲心動(dòng)圖是診斷IE及其并發(fā)癥的首選影像學(xué)手段[3-4],全面認(rèn)識(shí)BAV合并IE患者的超聲特征,準(zhǔn)確判斷贅生物附著位置、瓣膜損傷程度,為臨床早期診斷、選擇治療方案及評(píng)估預(yù)后提供重要信息。本研究回顧性分析BAV合并IE患者經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(transthoracic echocardiography, TTE)和三維經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(three-dimensional transesophageal echocardiography, 3D-TEE)的影像學(xué)表現(xiàn)及診斷效能,旨在進(jìn)一步認(rèn)識(shí)BAV合并IE的超聲特征,提高診斷水平。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月—2018年12月53例BAV合并IE并接受外科手術(shù)患者的TTE和3D-TEE圖像,診斷IE符合2015年歐洲心臟病學(xué)感染性心內(nèi)膜炎標(biāo)準(zhǔn)。其中男46例,女7例,年齡22~69歲,平均(46.0±10.8)歲。

        1.2 儀器與方法 采用Philips iE33型和Philips iE Elite型彩色多普勒超聲診斷儀,S5-1及X7-2t探頭,頻率2.5~5.5 MHz,行術(shù)前TTE和3D-TEE檢查。囑患者左側(cè)臥,以常規(guī)TTE在胸骨旁、心尖、劍突下行多切面掃查,3D-TEE行多角度掃查,觀察瓣膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)、活動(dòng)度及瓣周組織結(jié)構(gòu),重點(diǎn)觀察瓣膜及瓣周組織破損情況,包括贅生物大小、質(zhì)地、形態(tài)、附著部位及活動(dòng)度、瓣膜穿孔、瓣周膿腫及瘺道等。

        1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示連續(xù)變異數(shù),以頻數(shù)或百分?jǐn)?shù)表示,計(jì)數(shù)資料以敏感度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值評(píng)價(jià)TTE及3D-TEE對(duì)主動(dòng)脈瓣贅生物、瓣葉穿孔、瓣周膿腫的診斷效能。采用配對(duì)四格表χ2檢驗(yàn)比較TTE和3D-TEE的診斷效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 臨床特征和超聲表現(xiàn) 53例中,發(fā)熱22例(22/53,41.51%),血培養(yǎng)陽(yáng)性者17例(17/53,32.08%)。患者平均心率(88.91±16.32)次/分,白細(xì)胞計(jì)數(shù)(10.15±6.08)×109/L,中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)6.86(4.80~9.20)×109/L,C-反應(yīng)蛋白22.60(10.98~39.88)mg/dl,B型腦鈉肽1641.00(668.60~6899.00) pg/ml,D-二聚體 835.00(540.00~2237.50)μg/L,肌酐82.90(73.60~102.10)μmol/L,左心室舒張末期內(nèi)徑(60.67±9.26)mm,左心室射血分?jǐn)?shù)(59.73±9.85)%。全部患者均有主動(dòng)脈瓣贅生物形成(100%),16例(16/53,30.19%)累及二尖瓣,32例(32/53,60.38%)主動(dòng)脈瓣穿孔, 28例(28/53,52.83%)瓣周膿腫, 17例(17/53,32.08%)竇道形成。

        2.2 TTE和3D-TEE的診斷效能 見(jiàn)表1。

        表1 TTE和3D-TEE對(duì)BAV合并IE的診斷效能(例)

        2.2.1 贅生物 贅生物的超聲特點(diǎn)為形態(tài)各異,常呈絮狀或條索狀,常出現(xiàn)在受血流沖刷的瓣膜上,表面毛糙,回聲強(qiáng)弱不等。主動(dòng)脈瓣感染者贅生物常出現(xiàn)在左心室側(cè),活動(dòng)度大的贅生物在舒張期可隨心動(dòng)周期進(jìn)入左心室(圖1)。3D-TEE診斷贅生物的敏感度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均為100%(53/53),均高于TTE [敏感度90.20%(46/51),χ2=3.24,P=0.02;陽(yáng)性預(yù)測(cè)值95.83%(46/48),χ2=2.26,P=0.02]。

        2.2.2 瓣膜穿孔 瓣膜穿孔二維超聲表現(xiàn)為瓣膜連續(xù)性中斷,彩色多普勒見(jiàn)偏心性高速射流穿過(guò)瓣體(圖2)。3D-TEE診斷瓣膜穿孔的敏感度(96.87%,31/32)和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(100%,31/31)均高于TTE[敏感度90.62%(29/32),χ2=3.17,P=0.03;陽(yáng)性預(yù)測(cè)值93.55%(29/31),χ2=2.06,P=0.03]。

        2.2.3 瓣周膿腫 瓣周膿腫典型超聲表現(xiàn)為瓣周不規(guī)則無(wú)回聲或低回聲區(qū),彩色多普勒可見(jiàn)彩色血流充填或不充填(圖3),本組19例;不典型膿腫表現(xiàn)為瓣周組織增厚、紊亂,失去正常層次結(jié)構(gòu),本組9例。3D-TEE診斷瓣周膿腫的敏感度為92.86%(26/28),陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為96.30%(26/27),高于TTE的敏感度67.86%(19/28,χ2=5.54,P=0.02)和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值86.36%(19/22,χ2=1.593,P=0.02)。

        2.2.4 瘺道 3D-TEE診斷瘺道的敏感度為94.12%(16/17),陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100%(16/16),高于TTE的敏感度70.59%(12/17,χ2=3.24,P=0.04)和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值85.71%(12/14,χ2=2.45,P=0.01)。手術(shù)確診17例瘺道,其中12例形成主動(dòng)脈-左心室通道,2例主動(dòng)脈-右心室通道,2例主動(dòng)脈-右心房通道和1例主動(dòng)脈-右心房瘺道未破潰(圖4、5)。

        3 討論

        IE是高死亡率疾病,而B(niǎo)AV患者罹患IE的概率為一般人群的16倍,可能與瓣葉畸形致血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)[1]。超聲心動(dòng)圖作為首選診斷方法,用于分析其超聲特征,可提高對(duì)于TTE和3D-TEE的診斷效能。

        本組BAV合并IE患者血培養(yǎng)陽(yáng)性率較低,僅占32.08%(17/53),與近年研究[5]報(bào)道相似,與抗生素的廣泛使用、疾病臨床趨于不典型、標(biāo)本不符合要求或特殊病原體感染及致病菌變異等因素有關(guān)。血培養(yǎng)為診斷IE的主要標(biāo)準(zhǔn),其陽(yáng)性率不高往往導(dǎo)致確診時(shí)間晚和漏診率高。目前影像學(xué)診斷越來(lái)越受到重視,18F-FDG PET/CT、心臟CT新近被納入IE的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn),但超聲心動(dòng)圖仍作為首選的不可替代的一線診斷工具[3],故全面認(rèn)識(shí)BAV合并IE的超聲特征意義依然重大。

        圖1 患者男,24歲,贅生物超聲表現(xiàn) A.TTE; B.TEE; C.三維重建的立體形態(tài)圖 (箭示贅生物)

        圖2 患者男,33歲,瓣膜穿孔超聲表現(xiàn) TTE和TEE二維顯示主動(dòng)脈無(wú)冠狀動(dòng)脈瓣連續(xù)中斷(箭,A、C)、TTE和TEE彩色多普勒見(jiàn)高速穿過(guò)瓣體(箭,B、D)

        圖3 患者女,44歲,瓣周膿腫超聲表現(xiàn) TTE顯示無(wú)冠狀動(dòng)脈竇旁組織紊亂,顯示不清(箭,A),二維和三維重建TEE(箭,B、C)可清晰顯示膿腫,內(nèi)呈分隔狀

        圖4 患者男,24歲,主動(dòng)脈-右心房瘺道未破潰(箭) A、B.TTE和TEE彩色多普勒未見(jiàn)瘺道穿隔血流; C.三維立體圖 圖5 患者女,41歲,瘺道破潰形成主動(dòng)脈-右心房通道(箭) A、B.TTE、TEE彩色多普勒可見(jiàn)主動(dòng)脈-右心房通道穿隔血流信號(hào); C.三維立體圖

        如瓣膜鈣化明顯,TTE中易將鈣化偽像誤為贅生物,導(dǎo)致假陽(yáng)性;另一方面,如贅生物小(直徑=3 mm)、透聲差或瓣膜鈣化造成圖像質(zhì)量差,可致TTE漏診,本組TTE即漏診5例贅生物。3D-TEE可彌補(bǔ)其不足,提高對(duì)贅生物的檢出率。贅生物直徑>10 mm是死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[6-8]。歐洲心臟病學(xué)指南[4]推薦對(duì)直徑>10 mm贅生物并伴有嚴(yán)重瓣膜狹窄或反流者進(jìn)行急診手術(shù)。因此,臨床疑診IE時(shí),應(yīng)立即進(jìn)行TTE檢查,如TTE陰性且圖像質(zhì)量欠佳時(shí),應(yīng)即行TEE,以補(bǔ)充檢查;而對(duì)TTE陽(yáng)性者也需進(jìn)行TEE,以排除瓣周膿腫、瘺道等嚴(yán)重并發(fā)癥。亦有研究[9]指出,多次復(fù)查T(mén)TE發(fā)現(xiàn)瓣膜有增厚趨勢(shì),或原有瓣膜狹窄、反流程度加重,均可作為診斷感染的直接依據(jù)。

        TTE診斷瓣膜穿孔出現(xiàn)假陰性的原因在于圖像模糊、空間分辨率有限,或穿孔部位被主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重破壞所掩蓋;出現(xiàn)假陽(yáng)性的原因則為五彩斑斕的高速主動(dòng)脈瓣反流引起過(guò)度診斷。既往研究[10-12]報(bào)道,與術(shù)中所見(jiàn)或尸檢結(jié)果相比,超聲對(duì)于瓣周膿腫的診斷敏感度及特異度遠(yuǎn)不如其對(duì)于贅生物,但隨著超聲設(shè)備的不斷改進(jìn)及對(duì)膿腫認(rèn)識(shí)的不斷提高,目前超聲對(duì)于瓣周膿腫的診斷率已有明顯提高。本研究中3D-TEE診斷瓣周膿腫的敏感度達(dá)92.86%。TTE對(duì)瓣周膿腫漏診率較高,原因如下:①經(jīng)胸圖像不如經(jīng)食管圖像清晰,經(jīng)食管空間分辨率較高,可多角度調(diào)整、掃查主動(dòng)脈瓣及其瓣周組織結(jié)構(gòu);②受瓣膜鈣化影響,TTE無(wú)法檢測(cè)到鈣化陰影后方的瓣周膿腫;③無(wú)冠狀動(dòng)脈瓣瓣周膿腫在經(jīng)胸圖像中位于超聲遠(yuǎn)場(chǎng)而顯示不佳,在經(jīng)食管超聲圖像中則位于近場(chǎng)而顯示清晰;④超聲醫(yī)師對(duì)瓣周膿腫認(rèn)識(shí)不夠時(shí),易漏診小病灶及已破潰形成通道的膿腫結(jié)構(gòu),而將瓣膜鈣化、結(jié)構(gòu)紊亂誤為膿腫形成,因此,疑有瓣周膿腫或瓣周組織顯示不清時(shí),3D-TEE檢查極其必要。膿腫形成是心臟組織破壞及感染未能控制的表現(xiàn),隨著膿腫出現(xiàn),累及傳導(dǎo)束者可出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯、還可破潰進(jìn)入相鄰心腔,引起主動(dòng)脈腔瘺和心內(nèi)分流,造成血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,導(dǎo)致心力衰竭加重、死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。LALANI等[13-14]指出,膿腫為死亡獨(dú)立預(yù)測(cè)因素,其出現(xiàn)常提示局部感染無(wú)法控制,建議緊急手術(shù)。對(duì)有瓣周膿腫者進(jìn)行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)時(shí),需要徹底清除膿腫,以防感染復(fù)發(fā)及出現(xiàn)瓣周漏;累及范圍較大時(shí),外科往往需要進(jìn)行主動(dòng)脈根部或左心房重建術(shù),其難度極大、風(fēng)險(xiǎn)極高[15],故及時(shí)準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)和描述瓣周膿腫及其并發(fā)癥對(duì)于治療至關(guān)重要。本研究發(fā)現(xiàn),膿腫在BAV合并IE患者中發(fā)病率高達(dá)52.83%,遠(yuǎn)高于其他病變者,可能與瓣葉畸形致血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)[1],提示對(duì)于BAV合并IE者需詳細(xì)進(jìn)行多切面掃查,警惕瓣周膿腫形成,并及時(shí)準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)和描述瓣周膿腫情況,為外科早期干預(yù)提供依據(jù)。由于外科手術(shù)視野較小,不易檢出小的病變,如小的贅生物、瓣葉穿孔或膿腫形成等,術(shù)前外科醫(yī)生應(yīng)與超聲科醫(yī)生一起探討病變細(xì)節(jié),術(shù)中仔細(xì)探查,以防遺漏。

        本研究為單中心回顧性研究,僅納入接受手術(shù)治療患者,存在選擇偏倚,可能影響TTE和3D-TEE診斷效能評(píng)估結(jié)果;且樣本量有限,需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多中心前瞻性研究進(jìn)一步觀察。

        總之,超聲心動(dòng)圖可檢出BAV合并IE患者主動(dòng)脈瓣贅生物、瓣膜穿孔、瓣周膿腫和瘺道。TTE對(duì)于瓣周膿腫和瘺道的敏感度較低。3D-TEE具有更高的診斷敏感度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值,可提高診斷敏感性。

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