馬青艷，陳歐迪，費(fèi)洪文*，簡(jiǎn)旭華，林瓊雯，謝 秋，許瑞雪

(1.廣東省心血管病研究所 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 廣東省人民醫(yī)院心血管輔助診斷科，2.心臟外科，廣東 廣州 510080)

二葉主動(dòng)脈瓣(bicuspid aortic valve, BAV)是常見先天性心臟畸形，發(fā)病率0.5%～2.0%，男性多發(fā)；感染性心內(nèi)膜炎(infective endocarditis, IE)是其嚴(yán)重并發(fā)癥，可引起瓣膜反流、穿孔、瘺道及瓣周膿腫等[1-2]。BAV合并IE患者病情進(jìn)展快，可在數(shù)周甚至數(shù)天內(nèi)引起心臟組織嚴(yán)重破壞，死亡風(fēng)險(xiǎn)極高，1年死亡率接近30%[3]。超聲心動(dòng)圖是診斷IE及其并發(fā)癥的首選影像學(xué)手段[3-4]，全面認(rèn)識(shí)BAV合并IE患者的超聲特征，準(zhǔn)確判斷贅生物附著位置、瓣膜損傷程度，為臨床早期診斷、選擇治療方案及評(píng)估預(yù)后提供重要信息。本研究回顧性分析BAV合并IE患者經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(transthoracic echocardiography, TTE)和三維經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(three-dimensional transesophageal echocardiography, 3D-TEE)的影像學(xué)表現(xiàn)及診斷效能，旨在進(jìn)一步認(rèn)識(shí)BAV合并IE的超聲特征，提高診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月—2018年12月53例BAV合并IE并接受外科手術(shù)患者的TTE和3D-TEE圖像，診斷IE符合2015年歐洲心臟病學(xué)感染性心內(nèi)膜炎標(biāo)準(zhǔn)。其中男46例，女7例，年齡22～69歲，平均(46.0±10.8)歲。

1.2 儀器與方法 采用Philips iE33型和Philips iE Elite型彩色多普勒超聲診斷儀，S5-1及X7-2t探頭，頻率2.5～5.5 MHz，行術(shù)前TTE和3D-TEE檢查。囑患者左側(cè)臥，以常規(guī)TTE在胸骨旁、心尖、劍突下行多切面掃查，3D-TEE行多角度掃查，觀察瓣膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)、活動(dòng)度及瓣周組織結(jié)構(gòu)，重點(diǎn)觀察瓣膜及瓣周組織破損情況，包括贅生物大小、質(zhì)地、形態(tài)、附著部位及活動(dòng)度、瓣膜穿孔、瓣周膿腫及瘺道等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示連續(xù)變異數(shù)，以頻數(shù)或百分?jǐn)?shù)表示，計(jì)數(shù)資料以敏感度和陽性預(yù)測(cè)值評(píng)價(jià)TTE及3D-TEE對(duì)主動(dòng)脈瓣贅生物、瓣葉穿孔、瓣周膿腫的診斷效能。采用配對(duì)四格表χ2檢驗(yàn)比較TTE和3D-TEE的診斷效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征和超聲表現(xiàn) 53例中，發(fā)熱22例(22/53，41.51%)，血培養(yǎng)陽性者17例(17/53，32.08%)。患者平均心率(88.91±16.32)次/分，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(10.15±6.08)×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)6.86(4.80～9.20)×109/L，C-反應(yīng)蛋白22.60(10.98～39.88)mg/dl，B型腦鈉肽1641.00(668.60～6899.00) pg/ml，D-二聚體 835.00(540.00～2237.50)μg/L，肌酐82.90(73.60～102.10)μmol/L，左心室舒張末期內(nèi)徑(60.67±9.26)mm，左心室射血分?jǐn)?shù)(59.73±9.85)%。全部患者均有主動(dòng)脈瓣贅生物形成(100%)，16例(16/53，30.19%)累及二尖瓣，32例(32/53，60.38%)主動(dòng)脈瓣穿孔， 28例(28/53，52.83%)瓣周膿腫， 17例(17/53，32.08%)竇道形成。

2.2 TTE和3D-TEE的診斷效能 見表1。

表1 TTE和3D-TEE對(duì)BAV合并IE的診斷效能(例)

2.2.1 贅生物 贅生物的超聲特點(diǎn)為形態(tài)各異，常呈絮狀或條索狀，常出現(xiàn)在受血流沖刷的瓣膜上，表面毛糙，回聲強(qiáng)弱不等。主動(dòng)脈瓣感染者贅生物常出現(xiàn)在左心室側(cè)，活動(dòng)度大的贅生物在舒張期可隨心動(dòng)周期進(jìn)入左心室(圖1)。3D-TEE診斷贅生物的敏感度和陽性預(yù)測(cè)值均為100%(53/53)，均高于TTE [敏感度90.20%(46/51)，χ2=3.24，P=0.02；陽性預(yù)測(cè)值95.83%(46/48)，χ2=2.26，P=0.02]。

2.2.2 瓣膜穿孔 瓣膜穿孔二維超聲表現(xiàn)為瓣膜連續(xù)性中斷，彩色多普勒見偏心性高速射流穿過瓣體(圖2)。3D-TEE診斷瓣膜穿孔的敏感度(96.87%，31/32)和陽性預(yù)測(cè)值(100%，31/31)均高于TTE[敏感度90.62%(29/32)，χ2=3.17，P=0.03；陽性預(yù)測(cè)值93.55%(29/31),χ2=2.06，P=0.03]。

2.2.3 瓣周膿腫 瓣周膿腫典型超聲表現(xiàn)為瓣周不規(guī)則無回聲或低回聲區(qū)，彩色多普勒可見彩色血流充填或不充填(圖3)，本組19例；不典型膿腫表現(xiàn)為瓣周組織增厚、紊亂，失去正常層次結(jié)構(gòu)，本組9例。3D-TEE診斷瓣周膿腫的敏感度為92.86%(26/28)，陽性預(yù)測(cè)值為96.30%(26/27)，高于TTE的敏感度67.86%(19/28,χ2=5.54，P=0.02)和陽性預(yù)測(cè)值86.36%(19/22,χ2=1.593，P=0.02)。

2.2.4 瘺道 3D-TEE診斷瘺道的敏感度為94.12%(16/17)，陽性預(yù)測(cè)值為100%(16/16)，高于TTE的敏感度70.59%(12/17,χ2=3.24，P=0.04)和陽性預(yù)測(cè)值85.71%(12/14,χ2=2.45，P=0.01)。手術(shù)確診17例瘺道，其中12例形成主動(dòng)脈-左心室通道，2例主動(dòng)脈-右心室通道，2例主動(dòng)脈-右心房通道和1例主動(dòng)脈-右心房瘺道未破潰(圖4、5)。

3 討論

IE是高死亡率疾病，而BAV患者罹患IE的概率為一般人群的16倍，可能與瓣葉畸形致血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)[1]。超聲心動(dòng)圖作為首選診斷方法，用于分析其超聲特征，可提高對(duì)于TTE和3D-TEE的診斷效能。

本組BAV合并IE患者血培養(yǎng)陽性率較低，僅占32.08%(17/53)，與近年研究[5]報(bào)道相似，與抗生素的廣泛使用、疾病臨床趨于不典型、標(biāo)本不符合要求或特殊病原體感染及致病菌變異等因素有關(guān)。血培養(yǎng)為診斷IE的主要標(biāo)準(zhǔn)，其陽性率不高往往導(dǎo)致確診時(shí)間晚和漏診率高。目前影像學(xué)診斷越來越受到重視，18F-FDG PET/CT、心臟CT新近被納入IE的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，但超聲心動(dòng)圖仍作為首選的不可替代的一線診斷工具[3]，故全面認(rèn)識(shí)BAV合并IE的超聲特征意義依然重大。

圖1 患者男，24歲，贅生物超聲表現(xiàn) A.TTE； B.TEE； C.三維重建的立體形態(tài)圖 (箭示贅生物)

圖2 患者男，33歲，瓣膜穿孔超聲表現(xiàn) TTE和TEE二維顯示主動(dòng)脈無冠狀動(dòng)脈瓣連續(xù)中斷(箭，A、C)、TTE和TEE彩色多普勒見高速穿過瓣體(箭，B、D)

圖3 患者女，44歲，瓣周膿腫超聲表現(xiàn) TTE顯示無冠狀動(dòng)脈竇旁組織紊亂，顯示不清(箭，A)，二維和三維重建TEE(箭，B、C)可清晰顯示膿腫，內(nèi)呈分隔狀

圖4 患者男，24歲，主動(dòng)脈-右心房瘺道未破潰(箭) A、B.TTE和TEE彩色多普勒未見瘺道穿隔血流； C.三維立體圖 圖5 患者女，41歲，瘺道破潰形成主動(dòng)脈-右心房通道(箭) A、B.TTE、TEE彩色多普勒可見主動(dòng)脈-右心房通道穿隔血流信號(hào)； C.三維立體圖

如瓣膜鈣化明顯，TTE中易將鈣化偽像誤為贅生物，導(dǎo)致假陽性；另一方面，如贅生物小(直徑=3 mm)、透聲差或瓣膜鈣化造成圖像質(zhì)量差，可致TTE漏診，本組TTE即漏診5例贅生物。3D-TEE可彌補(bǔ)其不足，提高對(duì)贅生物的檢出率。贅生物直徑>10 mm是死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[6-8]。歐洲心臟病學(xué)指南[4]推薦對(duì)直徑>10 mm贅生物并伴有嚴(yán)重瓣膜狹窄或反流者進(jìn)行急診手術(shù)。因此，臨床疑診IE時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行TTE檢查，如TTE陰性且圖像質(zhì)量欠佳時(shí)，應(yīng)即行TEE，以補(bǔ)充檢查；而對(duì)TTE陽性者也需進(jìn)行TEE，以排除瓣周膿腫、瘺道等嚴(yán)重并發(fā)癥。亦有研究[9]指出，多次復(fù)查TTE發(fā)現(xiàn)瓣膜有增厚趨勢(shì)，或原有瓣膜狹窄、反流程度加重，均可作為診斷感染的直接依據(jù)。

TTE診斷瓣膜穿孔出現(xiàn)假陰性的原因在于圖像模糊、空間分辨率有限，或穿孔部位被主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重破壞所掩蓋；出現(xiàn)假陽性的原因則為五彩斑斕的高速主動(dòng)脈瓣反流引起過度診斷。既往研究[10-12]報(bào)道，與術(shù)中所見或尸檢結(jié)果相比，超聲對(duì)于瓣周膿腫的診斷敏感度及特異度遠(yuǎn)不如其對(duì)于贅生物，但隨著超聲設(shè)備的不斷改進(jìn)及對(duì)膿腫認(rèn)識(shí)的不斷提高，目前超聲對(duì)于瓣周膿腫的診斷率已有明顯提高。本研究中3D-TEE診斷瓣周膿腫的敏感度達(dá)92.86%。TTE對(duì)瓣周膿腫漏診率較高，原因如下：①經(jīng)胸圖像不如經(jīng)食管圖像清晰，經(jīng)食管空間分辨率較高，可多角度調(diào)整、掃查主動(dòng)脈瓣及其瓣周組織結(jié)構(gòu)；②受瓣膜鈣化影響，TTE無法檢測(cè)到鈣化陰影后方的瓣周膿腫；③無冠狀動(dòng)脈瓣瓣周膿腫在經(jīng)胸圖像中位于超聲遠(yuǎn)場(chǎng)而顯示不佳，在經(jīng)食管超聲圖像中則位于近場(chǎng)而顯示清晰；④超聲醫(yī)師對(duì)瓣周膿腫認(rèn)識(shí)不夠時(shí)，易漏診小病灶及已破潰形成通道的膿腫結(jié)構(gòu)，而將瓣膜鈣化、結(jié)構(gòu)紊亂誤為膿腫形成，因此，疑有瓣周膿腫或瓣周組織顯示不清時(shí)，3D-TEE檢查極其必要。膿腫形成是心臟組織破壞及感染未能控制的表現(xiàn)，隨著膿腫出現(xiàn)，累及傳導(dǎo)束者可出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯、還可破潰進(jìn)入相鄰心腔，引起主動(dòng)脈腔瘺和心內(nèi)分流，造成血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，導(dǎo)致心力衰竭加重、死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。LALANI等[13-14]指出，膿腫為死亡獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，其出現(xiàn)常提示局部感染無法控制，建議緊急手術(shù)。對(duì)有瓣周膿腫者進(jìn)行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)時(shí)，需要徹底清除膿腫，以防感染復(fù)發(fā)及出現(xiàn)瓣周漏；累及范圍較大時(shí)，外科往往需要進(jìn)行主動(dòng)脈根部或左心房重建術(shù)，其難度極大、風(fēng)險(xiǎn)極高[15]，故及時(shí)準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)和描述瓣周膿腫及其并發(fā)癥對(duì)于治療至關(guān)重要。本研究發(fā)現(xiàn)，膿腫在BAV合并IE患者中發(fā)病率高達(dá)52.83%，遠(yuǎn)高于其他病變者，可能與瓣葉畸形致血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)[1]，提示對(duì)于BAV合并IE者需詳細(xì)進(jìn)行多切面掃查，警惕瓣周膿腫形成，并及時(shí)準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)和描述瓣周膿腫情況，為外科早期干預(yù)提供依據(jù)。由于外科手術(shù)視野較小，不易檢出小的病變，如小的贅生物、瓣葉穿孔或膿腫形成等，術(shù)前外科醫(yī)生應(yīng)與超聲科醫(yī)生一起探討病變細(xì)節(jié)，術(shù)中仔細(xì)探查，以防遺漏。

本研究為單中心回顧性研究，僅納入接受手術(shù)治療患者，存在選擇偏倚，可能影響TTE和3D-TEE診斷效能評(píng)估結(jié)果；且樣本量有限，需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多中心前瞻性研究進(jìn)一步觀察。

總之，超聲心動(dòng)圖可檢出BAV合并IE患者主動(dòng)脈瓣贅生物、瓣膜穿孔、瓣周膿腫和瘺道。TTE對(duì)于瓣周膿腫和瘺道的敏感度較低。3D-TEE具有更高的診斷敏感度和陽性預(yù)測(cè)值，可提高診斷敏感性。