王媛媛，陳心娜，趙躍武*

（1.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院東院呼吸消化科，江蘇 徐州 221000；2.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 徐州 221000；3.徐州市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 徐州 221000）

盡管臨床研究已證實(shí)慢病管理對心衰患者的價(jià)值，但是，在真實(shí)世界中，心衰患者的臨床狀態(tài)仍極不樂觀[1]。為改善上述情況，本課題探索了基于現(xiàn)代信息技術(shù)的心衰慢病管理模式，對其可行性和有效性進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 研究對象

入選2018年1～12月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科門診或住院心衰患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）病程大于3個(gè)月的心衰患者，病因不作區(qū)分。（2）NYHA心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)。（3）目前病情處于相對穩(wěn)定的藥物治療階段。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無法脫離醫(yī)院治療的心功能IV級(jí)患者。（2）合并有嚴(yán)重多器官損害，如腎衰、呼吸衰竭、惡性腫瘤等。（3）認(rèn)知功能障礙且無固定照護(hù)責(zé)任人的患者。

1.2 研究方法

（1）將入選患者隨機(jī)分為管理組及對照組。（2）利用杏樹林病歷夾APP和信息平臺(tái)將兩組患者基線資料登記。（3）依照指南，對所有患者進(jìn)行心力衰竭健康知識(shí)宣教。（4）對管理組進(jìn)行以下干預(yù)：①建立醫(yī)患間固定的聯(lián)系方式，給患者發(fā)放自行編制的《慢性心衰管理手冊》。②對自理能力不足的患者，予以確定家庭護(hù)理責(zé)任人。③對患者的藥物治療按照指南予以指導(dǎo)、規(guī)范。④依據(jù)患者病情及心功能狀態(tài)，約定門診隨訪時(shí)間和周期。⑤隨訪過程中監(jiān)測患者的狀態(tài)、指導(dǎo)藥物調(diào)整、對日常護(hù)理措施進(jìn)行跟蹤指導(dǎo)，所獲得的關(guān)鍵信息在信息平臺(tái)登記。⑥ 患者自行監(jiān)測體重、血壓、心率等指標(biāo)并通過信息平臺(tái)上報(bào)。⑦如患者患者有特殊病情變化，向管理人員匯報(bào)。⑧失訪的患者，進(jìn)行電話追蹤，了解原因，尋求對策。（5）對照組的診療、護(hù)理方式沿用其原有方式，課題組不予以特殊干預(yù)。（6）對比分析兩組在納入研究12個(gè)月后紐約心功能分級(jí)、再住院次數(shù)、人均醫(yī)療費(fèi)用、規(guī)范服藥率等指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，對納入研究的基線計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，正態(tài)分布的連續(xù)變量以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）的方式表示，采用四格表x2檢驗(yàn)對兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行檢驗(yàn)比較，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基線特征

在2018年1～12月間共169名心衰患者納入研究，管理組83名，對照組86名。隨訪期間，有4名管理組患者失訪，9名對照組患者失訪；156名患者完成本研究，其中管理組79例，對照組77例?；€臨床特征見表1。

表1 兩組基線臨床特征比較[n（%），±s]

表1 兩組基線臨床特征比較[n（%），±s]

2.2 隨訪結(jié)果

2.2.1 NYHA分級(jí)：12月后,管理組NYHA分級(jí)平均為（2.2±0.6）級(jí)，較基線時(shí)（2.8±0.6）級(jí)顯著降低（P＜0.05）；對照組12月后為（3.1±0.5）級(jí)，基線時(shí)（3.0±0.3）級(jí)（P＞0.05）。

2.2.2 再入院次數(shù)比較：管理組患者再住院3 8 例（48%），人均住院次數(shù)1.2次，對照組患者住院48例（62%），人均住院次數(shù)2.1次。組間比較具有顯著差異，P＜0.05。

2.2.3 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：調(diào)閱患者醫(yī)保及住院記錄,慢病管理組人均醫(yī)療費(fèi)用8912.6元，常規(guī)診療組人均12463.2元，前者較后者顯著降低（P＜0.05）.

2.2.4 用藥率：管理組患者使用ARB／ACEI、β-blocks等藥物的比例以及按照指南要求達(dá)標(biāo)率均顯著高于對照組(見表2)。

3 討論

隨著我國老齡化社會(huì)的到來,慢性病管理逐漸成為一項(xiàng)重要的社會(huì)任務(wù)。近年來國際國內(nèi)發(fā)布的各指南[1-2]對心衰慢病管理的重要性均逐步提高。Akosah等通過對出院患者的規(guī)范管理發(fā)現(xiàn)再住院和聯(lián)合死亡終點(diǎn)由43%降至21%[3]。趙躍武等通過對門診心衰患者的慢病管理，發(fā)現(xiàn)顯著改善了其生活質(zhì)量[4]。經(jīng)過12個(gè)月的觀察，本研究亦顯示了同樣的效果。再次印證了心衰慢病管理的效能。但是，當(dāng)前我國慢病管理工作與西方發(fā)達(dá)國家相比尚有差距，原因是多方面的。一是，我國基層與公共衛(wèi)生服務(wù)的力量不足。二是眾多患者對疾病知識(shí)的認(rèn)識(shí)不足。本課題探索了在現(xiàn)代信息技術(shù)的基礎(chǔ)上開展工作，希望對彌補(bǔ)上述不足能起到一定作用。

表2 兩組患者藥物使用情況[n（%）]