李 萌，鮑海華*

（1.青海大學研究生院，青海 西寧 810000；2.青海大學附屬醫(yī)院影像中心，青海 西寧 810000）

急性缺血性腦卒中是最常見的卒中類型，我國腦卒中防控形勢嚴峻，發(fā)病率高，平均每年增長8.3%，致死率高，致殘率高，疾病負擔重[1]。由頸內動脈(ICA)和大腦中動脈(MCA)的第一段或第二段動脈閉塞引起的，稱為大血管閉塞，約占AIS病例的10%-20%，將導致腦組織不可逆性死亡，稱之為核心梗死。核心梗死周圍的不同體積的腦組織可能缺乏足夠的血流量來正常運作，但仍可存活。這種低灌注的組織被稱為缺血半暗帶，迅速恢復腦血流可以保護缺血半暗帶，防止該組織進展為不可逆轉的梗死。一站式多模態(tài)CT檢查可在急診條件下快速完成，并且可有效確定急性缺血性腦卒中患者的大血管閉塞位置，評估缺血半暗帶，有助于改善患者分診和選擇最合適的治療方法，從而進一步改善臨床結果。早期診斷和有效、及時地治療急性缺血性卒中(AIS)是將發(fā)病率和死亡率降至最低的關鍵。

1 CT平掃(NCCT)

腦實質的NCCT成像是所有急性腦?；颊咧委煹幕A。排除顱內出血外，NCCT還可用于估計早期缺血性損傷的程度。早期CT平掃可以發(fā)現一些幫助診斷急性缺血性腦卒中的征象；CT顯示一側大腦中動脈高密度征在發(fā)病6h內可發(fā)現，是腦梗塞的超早期征象。在（IST-3）實驗中，證明CT高密度動脈征是敏感征象，有助于支持急性缺血性卒中的診斷并幫助預測預后。因血腦屏障受損、破壞，毛細血管通透性增加，降低組織密度，從而降低X射線衰減，CT表現為腦灰、白質分界喪失，出現大片狀低密度灶。這種高度主觀的評估方式，評價者之間的一致性往往很差。

2 CT灌注成像（CTP）

最初，CT灌注成像技術只能覆蓋幾層，而不能覆蓋整個大腦，隨著更高層數螺旋CT的發(fā)展，現在實現了全腦覆蓋。CT灌注成像是一種功能成像，在靜脈快速注射對比劑時，對感興趣區(qū)層面進行連續(xù)掃描，從而獲得感興趣區(qū)時間-密度（信號）曲線，最常見的是使用去卷積算法，用于導出灌注參數圖，包括腦血流量(CBF)、腦血容量(CBV)、平均通過時間(MTT)、對比劑峰值時間（TTP）和達峰時間(Tmax)[2]。大動脈閉塞引起的腦灌注壓降低，由于CBF下降超過腦代謝儲備力發(fā)生不可逆轉的腦梗死，在患者癥狀出現的數十分數內，CT灌注檢查可顯示腦血流灌注方面的異常，CT灌注可以與未增強的CT和CT血管造影數據結合使用，其快速便捷的優(yōu)勢在急診接診過程中得以最大化使用，并且對于前循環(huán)卒中患者更為如此。CTP可以顯示梗塞核心區(qū)及缺血半暗帶，評估血腦屏障破壞情況，篩選不明發(fā)病時間、醒后卒中患者是否可以接受動脈內治療。無論發(fā)病時間長短，大缺血半暗帶和小梗死灶的患者都是理想的急診治療對象。CTP得出的缺血核心和半暗帶的定量體積測量通過識別可能從有效再灌注中受益的患者來輔助治療決策。關于CTP上的梗死體積計算，CBF＜30%（與正常腦實質相比）的腦實質體積已被證明是預測梗死核心的可靠閾值。CTP偽彩圖清晰顯示有梗死危險的組織以及缺血核心的范圍。CBF和CBV非常低的區(qū)域代表不可挽救的組織，即梗塞核心區(qū)域。缺血半暗帶組織通常TTP、MTT延長，但CBF和CBV減低不明顯。

3 CT血管造影(CTA)

在平掃CT圖像上可以看到血栓是一條致密的動脈，但現在已經開發(fā)出了在準確性上幾乎與DSA相媲美的CT血管造影技術。事實上，隨著螺旋CT和容積CT的發(fā)展，越來越多的掃描儀可以產生動態(tài)的血管造影圖像，這提高了血塊的可視性，這一點很重要，因為血栓長度已被證明是預后的預測因子。CT血管造影是一種微創(chuàng)的檢查方法，利用團注對比跟蹤技術，評估動脈期從主動脈弓到顱骨頂點的時間優(yōu)化的靜脈注射造影劑和薄層螺旋CT圖像對顱內外血管的影響。CTA可以提供病因信息，例如動脈粥樣硬化性病變、動脈夾層、動脈瘤或任意血管部位形成的血栓。二維最大密度投影(Mip)和三維多平面重建圖像提供了血管樹的高分辨率血管造影圖像，這對于確定是否需要手術干預是有用的。

3.1 單時相CTA

由于空間分辨率和時間分辨率的提高，層厚更薄,掃描速度更快，更適合急診需要，通常AIS病人意識欠清、配合程度差、不能耐受較長時間檢查，CTP聯(lián)合CTA可以一次縮短了檢查時間，增加了檢查成功率。雖然腦動脈和靜脈期之間的循環(huán)差僅6～8s,仍然不能完全分開動脈期和靜脈期,但隨著對比分辨率的提高，圖像質量得以提升，頸部血管及顱內血管與周圍組織清晰顯示，觀察到更微小的血管病變。

3.2 多時相CTA

多時相CTA是一種新的成像方式，它以時間分辨的方式為治療急性缺血性卒中的患者提供有關腦內軟腦膜側支動脈充盈程度和范圍的信息，以更好地識別假性閉塞和假性血栓形成，以及定義血栓長度。近年來，多項研究表明多期CTA（mCTA）在評估側支循環(huán)狀態(tài)方面優(yōu)于單相CTA（sCTA）。由于mCTA增加了時間信息，可以進一步體現個體差異；mCTA第一期通常是從主動脈弓到顱骨頂點的動脈期，從顱底到顱頂的第二和第三階段通常在動脈晚期和靜脈早期獲得，獲得時間或輻射劑量幾乎沒有增加。大腦的側支循環(huán)定義為能夠在需要時向其主要血流來源已被疾病減少或損害的大腦區(qū)域提供營養(yǎng)灌流的動脈-動脈吻合通路。當發(fā)生急性或慢性嚴重血管狹窄和閉塞時，側支血管為維持腦循環(huán)提供了替代途徑。各種研究表明，側支狀態(tài)良好的患者有較大的缺血半暗帶，較小的梗死面積和較好的溶栓和再通治療結果。具有良好代償性側支循環(huán)的急性腦梗死患者表現出較小的低灌注區(qū)域，一項系統(tǒng)的回顧性分析表明，通過CT掃描獲得的側支循環(huán)信息與DSA所獲得的信息最為一致，并且觀察者之間的差異也相對較小。動態(tài)CTA（或4D-CTA）是一種新穎的技術[3]，涵蓋了對比劑在顱內血管中從動脈流入到靜脈流出的整個血流動力學過程。因此可以進行動態(tài)腦動脈CTA成像，從而保證將最理想動脈充盈期相用于血管成像和提高診斷的準確性。與sCTA相比，多期CTA在檢測顱內遠端閉塞方面也顯示出優(yōu)越性。多期CTA（mCTA）通過在造影劑到達后的多個時間點獲取數據，提高診斷的準確性。

4 總結

雖然急性缺血性腦卒中仍然是世界范圍內最常見的死亡和殘疾原因之一，但如果及時處理得當，仍可挽救存活的大腦。AIS的影像學在最近幾年有了顯著的發(fā)展，平掃CT仍然是排除急性出血的黃金標準。而NCCT、CTP、CTA的一站式掃描方案，可以盡快將出血性病變排除，迅速檢測梗死核心和潛在的可挽救的半暗帶，進行顱內和頸部血管評估，以便為適當的治療選擇最佳的患者，從而盡快建立診斷。一站式CT檢查快速的提供了腦血管形態(tài)學和腦組織血流動力學信息，有利于影像醫(yī)師、內科醫(yī)師快速解讀圖像信息，隨著新的技術發(fā)展和相應后處理軟件的不斷開發(fā)完善，一站式CT在臨床的使用將會對缺血性卒中病人的診斷和治療具有更大的指導意義。