梅文靜，曾日華，方興，曾雪飛

(惠州市中心人民醫(yī)院兒童重癥病區(qū)，廣東 惠州 516000)

手足口病(hand-foot-mouth disease) 是一種由腸道病毒引起的傳染性疾病，其中腸道病毒71型(EV71)和柯薩奇A組16型(CoxA 16)最為常見[1]。好發(fā)生在5歲以下的學(xué)齡前兒童，且以夏秋季易流行、傳染性強(qiáng)、傳播途徑復(fù)雜和傳播速度快為特征，同時(shí)其重癥病例具有病情迅速進(jìn)展和高死亡率的臨床特征。部分重癥病例在收入院時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)血壓升高和心率增快、頻繁肢體抖動(dòng)等危重癥表現(xiàn)，外周血提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，胸部X線提示雙肺滲出嚴(yán)重對(duì)判斷重癥病例意義重大。規(guī)范的使用抗病毒藥物、糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白等治療，可能影響患兒的預(yù)后。本文擬通過回顧性地收集和分析我院兒科從2016年7月至2018年12月期間收治的重癥手足口病的資料，分析可能影響重癥手足口病治療療效的影響因素，為提高重癥手足口病的治療效果提供臨床參考。

1 研究對(duì)象資料與研究方法

1.1 一般資料 回顧性地收集和分析惠州市中心人民醫(yī)院兒科2016年7月至2018年12月期間收治的確診為腸道病毒71型和柯薩奇A組16型的重癥手足口病共88例，其中男性患兒45例，女性患兒43例；腸道病毒71型67例，柯薩奇A組16型21例；年齡分布為3個(gè)月～10歲，不大于2歲的患兒有46例，大于2歲的患兒有42例。同時(shí)收集患兒發(fā)熱、皮疹、治愈時(shí)間和病情嚴(yán)重分級(jí)等療效指標(biāo)和年齡、性別、體格生長情況和病原體等可能影響療效的危險(xiǎn)因素。

1.2 診斷和病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 國家衛(wèi)生行政部門制定2018年版本的《手足口病診療指南》[2]以及2011年版本的《腸道病毒 71型(EV71)感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)》的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)病情進(jìn)行分級(jí)：1級(jí)，主要表現(xiàn)為手、足、口、臀等部位出疹以及發(fā)熱，可伴有流涕、咳嗽、食欲不振等癥狀；2級(jí)，在病程1～5 d內(nèi)多出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，表現(xiàn)為嗜睡、精神差、吸吮無力、頭痛、易驚、煩躁、嘔吐、肌無力、肢體抖動(dòng)、頸項(xiàng)強(qiáng)直等；3級(jí)，表現(xiàn)為在病程 5 d內(nèi)的心率和呼吸增快、四肢末梢發(fā)涼、出冷汗、血壓升高、皮膚發(fā)花；4級(jí)，呼吸急促、心動(dòng)過速、咳粉紅色泡沫痰或血性液體、口唇紫紺、血壓降低甚至休克；5級(jí)，恢復(fù)期。

1.3 患兒體格生長情況的評(píng)價(jià) 采用最常用的Z評(píng)分法對(duì)患兒進(jìn)行體格生長情況評(píng)價(jià)。采用的計(jì)算公式如下：Z評(píng)分等于實(shí)測指標(biāo)減去考標(biāo)準(zhǔn)的中位數(shù)所得出的值除以參考標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)差。Z評(píng)分(身高別體重，WHZ)位于±1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以內(nèi)為體格生長情況良好，Z評(píng)分(身高別體重，WHZ)位于-1到-2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以內(nèi)為體格生長情況中等，Z評(píng)分(身高別體重，WHZ)位于-2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以下為體格生長情況較差[3]。

1.4 患兒的治療方法 所有患兒均給予基礎(chǔ)綜合治療包括隔離、休息、營養(yǎng)支持、清淡飲食以及做好皮膚和口腔護(hù)理；抗病毒和防治繼發(fā)感染以及對(duì)癥治療；同時(shí)給予0.4～1 g/(kg·d)的丙種球蛋白治療。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行生物統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定性數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05時(shí)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 重癥手足口病患兒的性別、年齡和致病菌種類與發(fā)熱和皮疹時(shí)間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；重癥手足口病患兒的體格生長情況與發(fā)熱和皮疹時(shí)間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，體格生長情況越差，發(fā)熱時(shí)間和皮疹時(shí)間就越長，見表1。

表1 不同因素與重癥手足口病患兒發(fā)熱和皮疹時(shí)間關(guān)系

注：*皮疹完全消退時(shí)間

2.2 重癥手足口病患兒的性別和年齡與患兒治愈時(shí)間和病情嚴(yán)重分級(jí)不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；重癥手足口病患兒的體格生長情況和致病病毒種類與患兒治愈時(shí)間和病情嚴(yán)重分級(jí)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；體格生長情況越差，患兒治愈時(shí)間就越長，病情嚴(yán)重分級(jí)越嚴(yán)重；EV71感染患兒治愈時(shí)間長、病情嚴(yán)重分級(jí)越嚴(yán)重，見表2。

表2 不同因素與重癥手足口病患兒治愈時(shí)間和病情嚴(yán)重分級(jí)關(guān)系

3 討 論

腸道病毒71型(EV71)和柯薩奇A組16型(CoxA 16)感染是引起兒童重癥手足口病最為常見的兩種病原體[1]1311-1313。孫立梅等人的研究表明，廣東省從2012—2016年間，CoxA 16感染所致的手足口病患兒在不同年份流行強(qiáng)度不同；當(dāng)CoxA 16感染處于高水平時(shí)，暴發(fā)疫情增多，CoxA 16感染所致的手足口病的高危人群為0～4歲的兒童，該感染型的重癥手足口病主要的分布年齡為0～8歲兒童[4]。本研究發(fā)現(xiàn)，重癥手足口病中腸道病毒71型67例，柯薩奇A組16型21例，柯薩奇A組比例為31.1%，明顯高于孫立梅等人報(bào)道的重癥手足口病患兒中柯薩奇A組所占的7%的比例?？赡芘c我院2017—2018年收治較多的柯薩奇A組重癥手足口病患兒(12例)有關(guān)。

隋美麗等人的研究認(rèn)為，腸道病毒71型(EV71)和柯薩奇A組16型(CoxA 16)感染是引起兒童重癥手足口病主要病原體且在性別中不存在差異[5]。我們的研究發(fā)現(xiàn)這兩種病原體所致的重癥手足口病患兒在性別中不存在差異，這與隋美麗等人的研究結(jié)果是一致的。張佩朵的研究認(rèn)為，浙江省諸暨市重癥手足口病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一是年齡(<3歲)[6]。我們的研究進(jìn)一步認(rèn)為，以2歲為分組依據(jù)后，重癥手足口病患兒在兩組患兒中沒有差異?？赡芘c我們納入所有的重癥手足口病患兒后，較大的幼兒和較小的嬰兒均有較強(qiáng)的自身免疫力有關(guān)。

本研究還發(fā)現(xiàn)，EV71感染患兒治愈時(shí)間長、病情嚴(yán)重分級(jí)更嚴(yán)重比例較高。李梅等人的研究結(jié)果顯示，EV71感染所致的重癥手足口病以神經(jīng)系統(tǒng)損害和發(fā)熱為主要臨床特征，且更容易引起危重癥的發(fā)生[7]。這與我們的研究結(jié)果是一致的。我們的研究還發(fā)現(xiàn)，體格生長情況越差，發(fā)熱時(shí)間和皮疹時(shí)間就越長，患兒治愈時(shí)間就越長，病情嚴(yán)重分級(jí)越嚴(yán)重。王曉波等人的研究結(jié)果表明，重癥手足口病病例普遍存在營養(yǎng)缺乏情況，臨床治療中應(yīng)根據(jù)患兒的營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估后對(duì)患兒進(jìn)行適量的營養(yǎng)補(bǔ)充[8]。這與我們的研究結(jié)果是一致的。

綜上所述，重癥手足口病患兒的體格生長情況與治療效果和患兒癥狀相關(guān)，感染病原體與治療效果相關(guān)。臨床應(yīng)該對(duì)重癥患兒進(jìn)行針對(duì)性的營養(yǎng)支持以及對(duì)EV71感染的重癥手足口病給予更為積極的治療。