黃東輝，梅正峰，葉辛，雷文濤，章淼峰，馮剛

（1.杭州市第三人民醫(yī)院 骨科，浙江 杭州 310009；2.浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院 骨科，浙江杭州 310009）

肩袖撕裂作為一種常見的運動系統(tǒng)損傷，多發(fā)生于老年人中，患者臨床主要表現(xiàn)為疼痛以及不同程度的活動受限，嚴重影響患者生活[1]。巨大肩袖損傷由于其肩袖腱骨部位再生能力差，一直是臨床治療的難題之一[2]。巨大肩袖損傷常伴有肱二頭肌長頭腱損傷，常規(guī)手術修復將肱二頭肌腱切斷固定或僅切斷而不做固定處理進行肩袖修補，嚴重影響手術效果，術后并發(fā)癥發(fā)生率高[3]。本研究采用關節(jié)鏡下肱二頭肌長頭腱與岡上肌腱聯(lián)合固定術對巨大肩袖損傷伴肱二頭肌長頭腱損傷進行治療，觀察其臨床療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月至2017年3月經(jīng)杭州市第三人民醫(yī)院進行關節(jié)鏡下采用岡上肌腱與肱二頭肌長頭腱聯(lián)合固定術治療的巨大肩袖損傷伴有肱二頭肌長頭腱嚴重磨損患者74例，其中男38例（占51.35%），女36例（占48.65%），平均年齡（64.3±10.1）歲，左肩21例（占28.38%），右肩53例（占71.62%），主力側(cè)受傷58例（占78.38%），存在外傷病史16例（占21.62%）。納入標準：①術前均經(jīng)臨床查體和MRI檢查證實為巨大肩袖損傷伴肱二頭肌長頭腱損傷，見圖1；②肩袖撕裂＞5 cm；③肩關節(jié)疼痛、活動受限，并經(jīng)保守治療6個月以上無效；④均為首次手術；⑤能夠積極配合手術且保證隨訪正常進行。排除標準：①肩袖撕裂≤5 cm；②需修復固定肩關節(jié)上盂唇前、后部損傷的患者；③既往存在肩部手術病史；④患有肩關節(jié)骨關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎；⑤患有先天性精神障礙無法完成治療。所有患者均簽署知情同意書，且經(jīng)過我院倫理委員會批準。

圖1 術前肩關節(jié)MRI示巨大肩袖撕裂及肱二頭肌長頭腱磨損

1.2 手術方法 采用全身麻醉，患者置于沙灘椅位或側(cè)臥牽引體位，關節(jié)灌注液為腎上腺素0.9%NaCl溶液（1:300 000）。患肩用牽引架伸肘位牽引，常規(guī)消毒、鋪無菌巾。采用美國smith＆nephew關節(jié)鏡系統(tǒng)（美國施樂輝公司），各種鏡下器械及helix和versalok帶線錨釘（美國Depuy公司）。外側(cè)入路行盂肱關節(jié)檢查，并從前方入路檢查肩袖關節(jié)側(cè)。經(jīng)后入路進入肩峰下間隙，并建立肩峰外側(cè)入路。依次觀察肩峰形態(tài)、肩袖撕裂的大小和肌腱回縮程度，全面評估肩袖撕裂，見圖2。清理肩峰下滑囊，行肩峰成形術以增大肩峰下間隙。如肌腱存在明顯磨損、炎癥表現(xiàn)以及肌腱脫位、半脫位、部分斷裂，均予以完全切斷，去除瘢痕組織，用磨鉆薄層骨皮質(zhì)至松質(zhì)骨。撤除關節(jié)鏡及操作器械，取肩峰前外側(cè)緣向下2 cm 處切口置入打孔器于肱骨頭肩袖足印區(qū)內(nèi)側(cè)緣擰入直徑4.5 mm金屬肩關節(jié)帶線錨釘。用LASSO縫合器穿過肱二頭肌長頭腱及部分肩袖撕裂組織，拉入縫線。多數(shù)采用雙排固定方式對肩袖進行修復，將岡上肌腱及肱二頭肌長頭腱聯(lián)合固定于足印區(qū)附近，使用多枚錨釘對足印區(qū)進行固定，尾線以褥式縫合方式穿過肌腱，并且在大結(jié)節(jié)遠端植入2枚外排釘雙排固定，見圖3。使用0.9%氯化鈉溶液對關節(jié)腔進行沖洗，隨后縫合傷口，借助外排縫線將肱二頭肌長頭腱斷端與肩袖前緣固定在一起。

圖2 關節(jié)鏡下示巨大肩袖撕裂及肱二頭肌長頭腱損傷

圖3 術后1個月隨訪肩關節(jié)平片示肩關節(jié)對位尚可，內(nèi)固定物位置良好，未見斷裂等

1.3 術后訓練方法 所有患者按標準計劃進行康復訓練。術后予肩關節(jié)支具固定患肩于外展30°位、內(nèi)旋90°位。術后1周即開始行鐘擺、前屈、爬墻、外旋等被動鍛煉，每個動作的角度不超過90°，如此鍛煉4～6周；再于術后6～8周行無抗阻下主動鍛煉，并結(jié)合肌力鍛煉，逐步加強負荷，定期復查肩關節(jié)恢復情況；術后6個月允許體力勞動或體育運動。

1.4 觀察指標 術后常規(guī)復查平片；所有患者術前以及術后隨訪1個月、3個月、6個月、1年、2年進行肩關節(jié)檢查，記錄雙側(cè)肩關節(jié)的前屈上舉、體側(cè)外旋活動度；采用測力計測量雙側(cè)肩關節(jié)在肩胛骨平面的前屈上舉肌力以及體側(cè)外旋肌力。所有患者均采用疼痛視覺模擬（visual analogue scale，VAS）評分對術后疼痛進行評估，Constant-Merly評分、美國肩肘外科協(xié)會（rating scale of the American shoulder and elbow surgeons，ASES）評分、肩關節(jié)簡單（simple shoulder test SST）評分以及美國加州大學肩關節(jié)（the university of Cali-fornia at Los Angeles shoulder rating scale，UCLA）評分對肩關節(jié)功能進行評估。

1.5 統(tǒng)計學處理方法 采用SPSS20.0對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料用表示，術前與末次隨訪間的比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術前與末次隨訪VAS、ASES、SST、UCLA評分比較 患者末次隨訪ASES、SST、UCLA評分均較術前高，VAS評分較術前低，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 患者術前與末次隨訪VAS、ASES、SST、UCLA評分比較（n=74，分）

表1 患者術前與末次隨訪VAS、ASES、SST、UCLA評分比較（n=74，分）

時間 VAS ASES SST UCLA術前 6.3±2.6 38.9±15.4 2.4±1.3 8.3±2.4末次隨訪 1.3±1.2 80.7±18.2 9.2±2.7 30.6±4.2 t 15.02 15.08 19.52 39.66 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 患者術前與末次隨訪Constant-Merly各項評分比較 患者末次隨訪Constant-Merly各項評分均較術前高，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 患者術前與末次隨訪Constant-Merly各項評分比較（n=74，分）

表2 患者術前與末次隨訪Constant-Merly各項評分比較（n=74，分）

項目 術前 末次隨訪 t P疼痛 3.8±3.9 10.6±2.8 12.18 ＜0.001日?；顒?2.7±1.5 8.4±0.6 30.35 ＜0.001手功能 5.2±1.3 8.3±1.5 13.43 ＜0.001肩前屈 3.8±0.9 9.5±1.3 31.01 ＜0.001肩外展 4.1±1.1 9.8±1.2 30.12 ＜0.001肩外旋 3.9±1.3 8.6±1.5 20.37 ＜0.001肩內(nèi)旋 4.1±1.2 9.7±1.2 28.36 ＜0.001肌力 10.6±1.5 20.2±4.8 16.42 ＜0.001總分 43.2±4.6 87.4±5.0 55.96 ＜0.001

2.3 患者術前與末次隨訪肩關節(jié)活動能力比較 患者末次隨訪前屈上舉、體側(cè)外旋活動度、前屈上舉肌力及體側(cè)外旋肌力均較術前高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

2.4 患者術后并發(fā)癥情況 所有患者術后均未出現(xiàn)出血、感染、粘連、神經(jīng)血管受損、內(nèi)固定松動及再撕裂等并發(fā)癥。

3 討論

由于肩袖是由縱行排列的膠原纖維和少量血管組成，導致肩袖撕裂后自我修復能力較差，且因肢體的重力和肩袖牽拉使裂口越拉越大，使在巨大肩袖撕裂中常伴有肱二頭肌長頭腱損傷[4-5]。肱二頭肌腱腱鞘是盂肱關節(jié)滑膜的延續(xù)，肌腱長頭的斷裂可進一步加重肩袖撕裂性病變，嚴重影響患者生活，臨床多采用手術進行干預治療[6]。若僅單純將肱二頭肌長頭腱切除，雖然手術操作簡單、用時短，但可引起多數(shù)患者疼痛、增加巨大肩袖撕裂患者的不適感且出現(xiàn)外觀畸形、肌力不足等缺點[7]。若將肱二頭肌長頭腱切除并固定，可減輕肩部的疼痛程度且不會增加肱骨頭向上移動的風險，但由于巨大肩袖損傷導致肩袖間隙軟組織多數(shù)喪失，使固定操作極其困難，并存在曲肘旋后力量下降和肱二頭肌酸痛等缺點[8-9]。

表3 患者術前與末次隨訪各肩關節(jié)活動指標比較（n=74

表3 患者術前與末次隨訪各肩關節(jié)活動指標比較（n=74

時間 體側(cè)外旋活動度（°） 前屈上舉肌力（lb） 前屈上舉活動度（°） 體側(cè)外旋肌力（lb）術前 19.6±17.2 4.2±3.8 98.7±56.2 7.8±4.6末次隨訪 38.4±17.0 10.2±4.9 156.8±24.2 11.4±5.8 t 6.68 8.32 8.17 4.18 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

本研究采用關節(jié)鏡下將肱二頭肌長頭腱與岡上肌腱聯(lián)合固定術治療巨大肩袖撕裂伴肱二頭肌長頭腱損傷，發(fā)現(xiàn)患者術后末次隨訪的各項肩功能評分均顯著高于術前，VAS評分顯著低于術前，說明肌腱聯(lián)合固定術能夠有效降低患者疼痛，降低不適感。研究中將岡上肌腱及肱二頭肌長頭腱聯(lián)合固定于足印區(qū)附近，并采用多枚錨釘進行固定，使肱二頭肌長頭腱施力對抗岡上肌腱的回縮趨勢，避免了上述肌腱切斷術所導致的外觀畸形、曲肘旋后力量下降和肱二頭肌酸痛等不足的發(fā)生。并且采用多種縫合技術聯(lián)合對肩袖撕裂進行修復，大部分采用雙排縫合技術，增大腱骨接觸面積，內(nèi)排錨釘置于肱骨頭關節(jié)面的邊緣，能夠減少腱骨愈合面的應力，外排錨釘置于肱骨大結(jié)節(jié)上，能夠分散撕裂肩袖的應力，使肩袖與骨面之間的間隙縮小，提供了更大的初始生物力學強度，并在尾部采用褥式縫合方式，減少邊緣的張力，避免了間隙形成，提供更為廣泛的愈合面積，從而促進腱-骨接觸面的愈合[10-11]。術后隨訪24個月內(nèi)，患者均未出現(xiàn)出血、感染、粘連、神經(jīng)血管受損、內(nèi)固定松動及再撕裂等并發(fā)癥。與陸兮等[12]研究結(jié)果一致，關節(jié)鏡下岡上肌腱與肱二頭肌長頭腱聯(lián)合固定修復術治療巨大肩袖損傷并肱二頭肌長頭腱損傷，取得較滿意的臨床療效，患者術后癥狀改善且無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

本研究采用關節(jié)鏡下肱二頭肌長頭腱與岡上肌腱聯(lián)合固定術治療巨大肩袖損傷的特點主要包括：①本術式對于巨大肩袖損傷伴肱二頭肌長頭腱損傷，肩袖撕裂＞5 cm，且為首次手術患者能取得良好的手術效果；②本術式手術時間短，手術創(chuàng)傷小，縮短患者住院時間，有助于術后的功能恢復；③本術式為關節(jié)鏡下微創(chuàng)手術，術后相關并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低。

通過本研究發(fā)現(xiàn)，關節(jié)鏡下肱二頭肌長頭腱與岡上肌腱聯(lián)合固定術還具有以下明顯優(yōu)勢：①可以有效降低患者術后可能存在的肩關節(jié)疼痛、不適感；②可以有效避免肱二頭肌長頭腱切斷術導致的肩關節(jié)外觀畸形、曲肘旋后力量下降以及術后伴隨的肱二頭肌酸痛等；③能夠提供更好生物力學強度，促進腱-骨接觸面的良好愈合。

采用關節(jié)鏡下肱二頭肌長頭腱與岡上肌腱聯(lián)合固定術治療巨大肩袖損傷有如下注意事項：①對巨大肩袖損傷伴隨的肱二頭肌長頭腱損傷，并不單純進行切除，應將岡上肌腱及肱二頭肌長頭腱聯(lián)合固定于足印區(qū)附近，并采用多枚錨釘進行固定，使肱二頭肌長頭腱施力對抗岡上肌腱的回縮趨勢；②應采用多種縫合技術（尤其是雙排縫合技術）聯(lián)合對肩袖撕裂進行修復，增大腱骨接觸面積；③置入內(nèi)排錨釘時，應注意置于肱骨頭關節(jié)面的邊緣，以減少腱骨愈合面的應力；④置入外排錨釘時，應置于肱骨大結(jié)節(jié)上，以分散撕裂肩袖的應力，使肩袖與骨面之間的間隙縮小；⑤在尾部應采用褥式縫合方式，減少邊緣的張力，避免間隙形成。

關節(jié)鏡下肱二頭肌長頭腱與岡上肌腱聯(lián)合固定術治療巨大肩袖損傷并肱二頭肌長頭腱損傷療效顯著，安全性高。