張 瑋，段月勛，張 米，楊翠先，楊開(kāi)林，李正倫，高 麗，董興齊※

（1.大理大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，云南 大理 671000；2.云南省傳染病醫(yī)院檢驗(yàn)科，云南 昆明 650301；3.云南省傳染病醫(yī)院外科，云南 昆明650301）

艾滋?。ˋcquired immune deficiency syndrome，AIDS）是由人類(lèi)免疫缺陷病毒（Human immunodeficiency virus，HIV）感染引起的獲得性免疫缺陷綜合征。艾滋病患者免疫防御功能下降，易受到各種病原體的侵襲，引發(fā)機(jī)會(huì)性感染。目前，機(jī)會(huì)性感染已經(jīng)成為導(dǎo)致艾滋病病人死亡的重要原因[1]，以金黃色葡萄球菌為主的革蘭陽(yáng)性球菌感染菌株常見(jiàn)[2]。

金黃色葡萄球菌（Staphylococcus aureus，SAU）是社區(qū)和醫(yī)院感染的重要致病菌[3]，其屬微球菌科，為革蘭陽(yáng)性菌。隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用或?yàn)E用，SAU 對(duì)部分抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性，從而導(dǎo)致耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的出現(xiàn)，造成耐藥菌株在醫(yī)院流行。目前，MRSA 耐藥已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題。本研究通過(guò)對(duì)本院（2013 ～2018）年六年間艾滋病患者機(jī)會(huì)性感染金黃色葡萄球菌的耐藥性分析，為臨床合理使用抗生素提供病原學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本來(lái)源 收集某省級(jí)傳染病院（2013 ～2018）年住院的艾滋病患者的送檢樣本，主要為血液、痰液、分泌物和膿液等標(biāo)本。

1.2 菌株培養(yǎng)與鑒定 菌株培養(yǎng)、鑒定和藥敏檢測(cè)均嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第4 版進(jìn)行。細(xì)菌培養(yǎng)采用HF90/HF240CO 培養(yǎng)箱培養(yǎng)，細(xì)菌鑒定和藥敏采用法國(guó)梅里埃VITEK-2 全自動(dòng)微生物分析儀及配套的鑒定和藥敏卡進(jìn)行檢測(cè)。

1.3 藥敏檢測(cè)方法 MIC 法。

1.4 質(zhì)控菌株 金黃色葡萄球菌ATCC25923，購(gòu)自衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。

1.5 統(tǒng)計(jì)處理 應(yīng)用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)和Fisher's 確切概率法比較，P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 金黃色葡萄球菌檢出情況 自（2013 ～2018）年，在某醫(yī)院共檢測(cè)136 名艾滋病患者血液、膿液、痰液、尿液、咽拭子、分泌物等樣品546 份，艾滋病患者合并機(jī)會(huì)性感染的標(biāo)本中分離培養(yǎng)共檢出160 株金葡菌，檢出率29.3%（160/546）。此統(tǒng)計(jì)均按照同一患者若多次檢出相同菌株時(shí)只記一株，不重復(fù)計(jì)數(shù)。詳見(jiàn)表1、表2。其中，65 株來(lái)自痰液標(biāo)本，陽(yáng)性占比為36.9%；22 株來(lái)自患者膿液標(biāo)本，陽(yáng)性比為56.4%以及29 株來(lái)自患者血液標(biāo)本，陽(yáng)性占比為14.4%。因本院病人類(lèi)型為艾滋病，且收治的均為晚期患者，故年樣本量較小。

表1 各年度標(biāo)本分布情況（株）

表2 金黃色葡萄球菌分離、鑒定陽(yáng)性情況（株，%）

2.2 金黃色葡萄球菌的耐藥情況 由卡方檢驗(yàn)可得，在（2013 ～2018）年6 年間金黃色葡萄球菌在這11 類(lèi)抗生素之間的耐藥率不全相同，χ2值為451.548，P ＜0.001；兩兩比較可得β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、安沙霉素類(lèi)以及四環(huán)素類(lèi)藥物與其他各類(lèi)藥物之間均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＜0.05），詳見(jiàn)表3。

表3 分離的金黃色葡萄球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥情況（%）

由表3 可知，金黃色葡萄球菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)中的青霉素G 是高度耐藥（＞80%），對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)是中度耐藥（＞50%），對(duì)氨基糖苷類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)以及安沙霉素類(lèi)是低度耐藥（＜20%）。未檢出對(duì)噁唑烷酮類(lèi)、糖肽類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)中的替加環(huán)素和呋喃類(lèi)藥物的耐藥，故可認(rèn)為金黃色葡萄球菌對(duì)于以上4 種藥物均100%敏感。

2.3 MRSA 的標(biāo)本分布及耐藥情況 在160 株金黃色葡萄球菌中共分離得到29 株MRSA，此統(tǒng)計(jì)均按照同一患者若多次檢出相同菌株時(shí)只記一株，不重復(fù)計(jì)數(shù)。其中，10 株來(lái)自患者痰標(biāo)本，占比34.5%；8株來(lái)自患者分泌物標(biāo)本，占比27.6%；5 株來(lái)自患者膿液標(biāo)本，占比17.4%。

MRSA 對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)和大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物均為高度耐藥，且呈多重耐藥性；對(duì)氟喹諾酮類(lèi)藥物在近3 年間為低度耐藥；對(duì)磺胺類(lèi)和陽(yáng)菌素類(lèi)均為低度耐藥；對(duì)噁唑烷酮類(lèi)、糖肽類(lèi)和四環(huán)素類(lèi)中的替加環(huán)素均為100%敏感且在本院暫未出現(xiàn)耐藥情況。

3 討論

金黃色葡萄球菌是醫(yī)院內(nèi)感染的主要致病菌之一，它的檢出率在革蘭陽(yáng)性菌中居首要地位[4]。對(duì)于艾滋病患者合并機(jī)會(huì)性感染的病原學(xué)研究有很多，由于治療方案和治療過(guò)程的不同，導(dǎo)致病人出現(xiàn)了對(duì)抗菌藥物不同程度的耐藥趨勢(shì)。MRSA 是目前世界性醫(yī)院感染的重要病原菌，多呈多重耐藥，MRSA 感染的治療是臨床十分棘手的難題[5]。

本次研究分別從標(biāo)本分布和藥敏結(jié)果兩方面回顧性分析了（2013 ～2018）年我院HIN/AIDS 患者合并機(jī)會(huì)性感染金黃色葡萄球菌標(biāo)本分布及耐藥性，以及檢出MRSA 的標(biāo)本分布及對(duì)各抗菌藥物的耐藥情況。

在臨床送檢標(biāo)本中，痰標(biāo)本分離率所占比例最高（44.8%，65/160），這一結(jié)果與胡秀梅[6]所報(bào)道的分泌物標(biāo)本檢出率最高（60.26%）不同，可能與艾滋病患者合并呼吸道感染高發(fā)有關(guān)。其次是血液標(biāo)本和膿液標(biāo)本，可能與艾滋病患者免疫功能低下，加之SAU 能夠產(chǎn)生各種毒素如溶血素、腸毒素、殺白細(xì)胞毒素、毒素休克綜合征毒素等介導(dǎo)細(xì)菌致病，可造成膿腫、壞死性肺炎、骨髓炎、膿毒血癥等臨床重癥[7、8]有關(guān)。

通過(guò)對(duì)分離的MRSA 菌株統(tǒng)計(jì)，痰標(biāo)本分離率（34.5%，10/29）位列全部標(biāo)本之首，其次是血液和分泌物。究其原因，可能是抗菌藥物的大量使用以及呼吸機(jī)的使用等多種侵入性操作增加了MRSA 感染的風(fēng)險(xiǎn)。

從藥敏結(jié)果看，艾滋病患者感染的金黃色葡萄球菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物近幾年一直有高度耐藥，而此類(lèi)藥物的耐藥機(jī)制復(fù)雜多樣[9]，有研究表明，用藥頻度的降低可以有效降低該類(lèi)藥物的耐藥率[10]，對(duì)于大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)和四環(huán)素類(lèi)藥物耐藥程度比較高，故應(yīng)盡量減少這兩類(lèi)藥物在臨床治療中的應(yīng)用或者進(jìn)行聯(lián)合用藥，以減少耐藥菌株的產(chǎn)生；對(duì)氟喹諾酮類(lèi)藥物低度耐藥，但其耐藥率同時(shí)低于其他普通患者[7]，可能與該類(lèi)藥物服用后可能會(huì)累及各個(gè)系統(tǒng)[11]，同時(shí)本院病人情況較特殊，該類(lèi)藥物被列為二線(xiàn)治療藥物有關(guān)，對(duì)磺胺類(lèi)藥物的耐藥程度有上升趨勢(shì)，應(yīng)適當(dāng)減少該類(lèi)藥物的應(yīng)用，但其耐藥率高于普通患者[7]，一方面可能與本院病例數(shù)相對(duì)于其他綜合醫(yī)院較少有關(guān)，另一方面也可能與本院病人免疫力低下，為減少多重感染的可能會(huì)規(guī)避使用可能出現(xiàn)高度耐藥的藥物，從而使得該類(lèi)藥物的耐藥率高于其他綜合醫(yī)院；利福平近幾年耐藥呈下降趨勢(shì)，可能與它的不良反應(yīng)較多且不能單獨(dú)使用，以及在本院近兩年使用較少有關(guān)；而金黃色葡萄球菌對(duì)噁唑烷酮類(lèi)、糖肽類(lèi)和四環(huán)素類(lèi)中的替加環(huán)素均未出現(xiàn)耐藥，同時(shí)金黃色葡萄球菌對(duì)呋喃類(lèi)呋喃妥因的敏感性是100%，但其吸收性差，血藥濃度低，只適用于泌尿系統(tǒng)感染的患者；本院病人仍將萬(wàn)古霉素作為治療SAU 引起嚴(yán)重感染的首選藥物[12]，但應(yīng)注意它的耳毒性和腎毒性[13]；噁唑烷酮類(lèi)的利奈唑胺有一定的安全性，可以作為治療的備選藥物，而四環(huán)素類(lèi)中的替加環(huán)素可用于不能耐受萬(wàn)古霉素的患者。MRSA 對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)和大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)均表現(xiàn)為高度耐藥；對(duì)噁唑烷酮類(lèi)、糖肽類(lèi)和四環(huán)素類(lèi)中的替加環(huán)素均是100%敏感，對(duì)腎功能正常，且為嚴(yán)重感染的患者應(yīng)該首選糖肽類(lèi)、噁唑烷酮類(lèi)等一線(xiàn)藥物治療；腎功能不全患者可選擇利奈唑胺或者在監(jiān)測(cè)腎功能、血藥濃度的前提下使用萬(wàn)古霉素[13]。

醫(yī)院應(yīng)該通過(guò)多部門(mén)的科學(xué)合作，加強(qiáng)對(duì)金黃色葡萄球菌特別是MRSA 的監(jiān)測(cè)，及時(shí)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)抗菌藥物耐藥性的變遷，對(duì)臨床合理應(yīng)用抗生素，控制細(xì)菌的耐藥性具有重大意義。同時(shí)，通過(guò)對(duì)艾滋病患者對(duì)抗生素藥物的耐藥性研究，為臨床醫(yī)生對(duì)SAU 及MRSA 感染的用藥提供科學(xué)數(shù)據(jù)支持，從而提高患者生存率。