李 莉

（廣東省惠州市第二人民醫(yī)院，廣東 惠州 516001）

病案中記錄的是疑難雜癥的治療方案、醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展、各種手術(shù)操作指南等真實又完整等資料，這些信息是醫(yī)學(xué)管理中最重要、最基礎(chǔ)、最核心的信息，在醫(yī)院科研、數(shù)據(jù)統(tǒng)計、社會保險等方面均有重要意義[1]。近年來，我院對病案信息管理的作用有了更深刻的認識，越來越重視對病案信息的管理。為探討強化病案信息管理對增強病案信息利用的價值，本文對我院2017年4月-2018年3月強化病案信息管理前以及2018年4月-2019年3月強化病案信息管理后的信息利用情況進行比較，現(xiàn)作如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院2017年4月～2018年3月強化病案信息管理前以及2018年4月～2019年3月月強化病案信息管理后的信息利用情況為研究對象。

1.2 方法

分析并比較我院強化病案信息管理前后醫(yī)院統(tǒng)計、醫(yī)院管理和社會保險三個方面的病案信息利用率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 病案信息管理強化前后各項信息利用率的比較

強化病案信息管理后，醫(yī)院統(tǒng)計、醫(yī)院管理和社會保險的病案信息利用率均顯著高于強化管理前（x2=5.022、5.773、4.642，P=0.019、0.014、0.023），具體見表1。

表1 病案信息管理強化前后各項信息利用率的比較（%）

3 討 論

在我國醫(yī)療事業(yè)和科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展下，醫(yī)院的信息管理模式的發(fā)展也呈現(xiàn)出更加科學(xué)、便捷、細致的方向，病案信息作為醫(yī)學(xué)管理中最重要、最基礎(chǔ)、最核心的信息，可以為醫(yī)院科研發(fā)展提供真實有效的參考資料，對于醫(yī)學(xué)技術(shù)以及醫(yī)院的發(fā)展均有重要作用，所以一定要強化對病案信息的管理[2]。本文研究結(jié)果顯示，強化病案信息管理后，醫(yī)院統(tǒng)計、醫(yī)院管理和社會保險的病案信息利用率均顯著高于強化管理前（x2=5.022、5.773、4.642，P=0.019、0.014 、0.023），說明強化病案信息管理對提高其利用率具有重要價值。

加強對病案信息的管理可以從以下幾個方面入手：第一，提高病案書寫水平。病案質(zhì)量的高低會對病案信息的準確性造成直接的影響，而病案書寫是提高病案質(zhì)量最基礎(chǔ)的一步[3]。臨床醫(yī)師必須提高對病案書寫重要性的認識，加強對《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)的學(xué)習，養(yǎng)成病案書寫的良好習慣。在書寫病案時要規(guī)范、準確地書寫病案的內(nèi)容、格式、時限等，同時還要仔細檢查并核對患者的姓名、性別、聯(lián)系方式、身份證號以及臨床病癥等，以保證病案的質(zhì)量和準確度。質(zhì)控醫(yī)師要負責對各自科室病案的檢查工作，如果發(fā)現(xiàn)錯誤要及時修改并做出通報和質(zhì)控[4]。第二，改善病案管理過程。病案信息的管理是一個系統(tǒng)且完整地過程，必須對各項規(guī)章制度，例如病案借閱、復(fù)印、監(jiān)控、管理、書寫制度以及工作人員崗位責任制等進行規(guī)范和完善，才可以保證病案及其信息的準確性和完整度。病案管理工作人員要及時做好病歷的查收工作，如果發(fā)現(xiàn)問題要及時與相關(guān)科室進行溝通交流，并落實好獎懲制度[5]。根據(jù)順序做好病案的整理、錄入、裝訂、編碼、歸檔等工作。第三，提高病案管理工作人員素養(yǎng)。病案信息管理實用性、綜合性較強的一門邊緣性學(xué)科，且涉及到的學(xué)科較為廣泛，不僅涉及到疾病分類、手術(shù)分類、病案管理等本專業(yè)內(nèi)容外，還會涉及到流行病學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、統(tǒng)計學(xué)、管理學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、計算機技術(shù)等不同專業(yè)的學(xué)科[6]。所以對于病案管理工作人員來說，不能一成不變地以“保管型”方式進行工作，而應(yīng)該跟上醫(yī)療科技發(fā)展的步伐，不斷提高自己的綜合素質(zhì)，全面掌握病案管理的專業(yè)技能、管理科學(xué)和計算機知識及技術(shù)、業(yè)務(wù)能力和服務(wù)意識等，以滿足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要[7]。

病案信息在現(xiàn)代社會，不僅是醫(yī)療部門信息的重要載體，而且在社會保障、經(jīng)濟、社會政策等方面均有覆蓋，所以要對病案信息在各行業(yè)中的利用價值提高重視。首先，在醫(yī)院統(tǒng)計方面，可以從病案信息中獲取到原始數(shù)據(jù)，制作統(tǒng)計報表，從而為醫(yī)院的醫(yī)療管理提供有效切準確的一手資料，另外利用信息咨詢還可以進行醫(yī)療費用調(diào)查、傳染病預(yù)防以及疾病普查等[8]。其次，在醫(yī)院管理方面，醫(yī)院管理人員可以根據(jù)患者住院天數(shù)、門診數(shù)量、床位使用率、住院病種以及醫(yī)療費用的變化等病案信息來分析本院管理現(xiàn)狀，從而進一步提高醫(yī)院的經(jīng)營管理[9]。再次，在醫(yī)療付款方面，我國近年來參加社會保險的人不斷增多，病案中會完整、客觀的記錄著醫(yī)生對患者的檢查、診療及護理信息，所以病案也就具有了醫(yī)療付款支付憑證的作用，可以作為醫(yī)療機構(gòu)支付醫(yī)療費用的重要依據(jù)[10]。最后，病案在醫(yī)學(xué)教學(xué)方面也可以發(fā)揮獨特的作用，因為每一個病案都是具有自身獨特性的，一方面不同疾病的臨床表現(xiàn)不同，另一方面就同一疾病來說，患者年齡、體質(zhì)等的不同也會使其對疾病產(chǎn)生不同的表現(xiàn)，所以病案的多樣性使其成為醫(yī)學(xué)教學(xué)的“活教材”。

綜上所述，病案在醫(yī)院統(tǒng)計、醫(yī)院管理、醫(yī)療付款、醫(yī)學(xué)教學(xué)等方面都會發(fā)揮重要作用，可以通過提高病案書寫水平、改善病案管理過程、提高病案管理人員素養(yǎng)等措施來強化病案信息管理。做好病案信息的管理工作就可以有效增強病案信息的利用率，對于進一步保障醫(yī)療質(zhì)量有重要意義。