趙玉萍，袁 苗，顧 寧,3*

（1.南京醫(yī)科大學口腔疾病研究江蘇省重點實驗室，江蘇 南京 210029； 2.南京醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院口腔黏膜病科，江蘇 南京 210029； 3.南京醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院檢驗科，江蘇 南京 210029）

頭頸部腫瘤包括耳鼻喉、頸部以及口腔頜面部腫瘤三大類型，其原發(fā)部位和病理類型均十分復(fù)雜，且頭頸部重要器官分布相對集中，給治療帶來較大難度。臨床上約有80%的頭頸部腫瘤患者需進行根治性放療、術(shù)前放療或術(shù)后放療，其中以鼻咽癌患者比例最高。但是，無論何種方式的單純放療或放療與手術(shù)、化療、靶向治療等進行綜合應(yīng)用，均可能導(dǎo)致口腔黏膜損傷，如黏膜出血、白膜、潰瘍等，可使口腔內(nèi)部菌群結(jié)構(gòu)遭到破壞，從而引發(fā)口腔感染，給患者飲食功能及心理健康狀況帶來影響，嚴重者可能導(dǎo)致療程終止，威脅生命健康。放療后口腔感染的發(fā)生率達15%-30%，相對較高，且主要病原體為白色念珠菌[1]。因此，對頭頸部腫瘤患者放療后口腔感染的治療尤為重要。本研究對探討了臨床常用的聚維酮碘和復(fù)方氯己定含漱液物對口腔白色念珠菌繁殖和臨床癥狀的抑制作用，以期為提高頭頸部腫瘤放療患者的生活質(zhì)量提供參考依據(jù)，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2019年7月～2020年7月本院收治的頭頸部腫瘤放療后口腔念珠菌感染患者78例。納入標準：均經(jīng)病理組織學檢查確診為頭頸部腫瘤，且接受三維適形調(diào)強放療；符合《口腔黏膜病學》中口腔白色念珠菌感染診斷標準[2]；放療前未發(fā)現(xiàn)口腔感染癥狀；口腔內(nèi)功能牙數(shù)量≥16顆；無義齒、齲齒、殘冠或殘根。排除標準：長期應(yīng)用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素治療者；對碘過敏者；入組前已使用抗菌藥物治療者；合并有其他系統(tǒng)的嚴重疾病，無法耐受治療者。78例患者中男48例，女30例；年齡36歲-76歲，平均（54.03±8.09）歲；鼻咽癌34例，口腔癌19例，喉癌15例，下咽癌10例；放療總劑量（59.00±4.64）Gy。將78例患者隨機分為A組和B組，每組39例。A組中男23例，女16例，年齡（54.46±8.02）歲，放療總劑量（59.87±4.59）Gy，鼻咽癌18例，口腔癌8例，喉癌9例，下咽癌4例；B組中男25例，女14例，年齡（53.59±8.25）歲，放療總劑量（58.03±4.57）Gy，鼻咽癌16例，口腔癌11例，喉癌6例，下咽癌6例。兩組患者性別、年齡、放療總劑量和腫瘤類型比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均給予常規(guī)口腔護理，按照順序用淡鹽水依次擦洗上下唇—牙齒—頰部—舌背—舌下。A組給予1%聚維酮碘含漱液治療，每次15ml，3次/d，餐后含漱，囑患者將藥液含在口中，充分鼓動腮部，頭稍后仰，持續(xù)強力漱口約60s后吐出，以保證藥液與口腔各部位充分接觸；B組給予0.12%復(fù)方氯己定含漱液治療，每次15ml，持續(xù)強力漱口約60s后吐出，3次/d，餐后含漱，含漱方法同A組。兩組均以7d為1個療程，1個療程結(jié)束后停用2d后再開始下一個療程，共治療2個療程。

1.3 觀察指標

1.3.1 癥狀評分：比較兩組患者治療前、治療7d和14d時口腔疼痛、黏膜萎縮、紅斑和口腔異味程度的改善情況。

（1）采用患者自評法評估口腔疼痛程度：0分為自覺無疼痛或燒灼感，1分為自覺輕度、間歇性疼痛或燒灼感，2分為自覺持續(xù)性疼痛或燒灼感，需接受止痛藥物治療，3分為自覺強烈的疼痛或燒灼感，需接受止痛藥物治療。

（2）采用觀察法評估黏膜萎縮和紅斑的程度：0分為無損害，1分為單個或小灶性損害，2分為斑片狀損害，3分為彌漫性損害。

（3）采用鼻聞法評估口腔異味的程度：由2名護士與患者距離約10cm面對面站立，囑患者鼻口呼吸1min后張口呼吸，由護士主觀評估患者的口腔異味程度，0分為無異味，1分為基本聞不到異味，2分為可清楚地聞到輕度異味，3分為可清楚地聞到中度異味，4分為可清楚地聞到強烈異味，5分為有惡臭。

1.3.2 生活質(zhì)量評分：采用頭頸部腫瘤特異性量表—華盛頓大學生存質(zhì)量量表（UW-QOL）（第4版）對治療前、治療7d和14d時患者的生存質(zhì)量進行評估。本次研究僅對量表中疼痛、外貌、活動、娛樂、吞咽等12個疾病相關(guān)條目進行評估，分數(shù)越低說明生存質(zhì)量越差。

1.3.3 口腔白色念珠菌培養(yǎng)和真菌計數(shù)：治療前以及每個療程結(jié)束停藥24h后進行口腔白色念珠菌培養(yǎng)和真菌計數(shù)，具體方法為：囑患者以0.1mmol/L的磷酸緩沖鹽溶液（PBS）漱口3次，再以該PBS 20mL含漱10s后吐出作為標本，3500r/min離心10min，棄去上層清液，將0.1mmol/L的PBS加入沉淀物中，制成1mL白色念珠菌混懸液，振蕩后取10μL接種至科瑪嘉顯色培養(yǎng)基中進行恒溫培養(yǎng)，24-48h后觀察菌落數(shù)的變化，以培養(yǎng)基中沒有菌落生長，或雖有菌落生長但鑒定結(jié)果為陰性判定為白色念珠菌陰性。計算每個治療階段的白色念珠菌清除率。清除率=白色念珠菌陰性的患者/總例數(shù)×100%。

1.3.4 藥物不良反應(yīng)：比較兩組患者治療期間出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行分析，正態(tài)分布計量資料以（均數(shù)±標準差）表示，組內(nèi)治療前后比較采用方差分析，組間比較采用t檢驗，非正態(tài)分布計量資料以[中位數(shù)M，四分位數(shù)間距（Q25，Q75）]表示，組內(nèi)治療前后比較和組間比較均采用非參數(shù)檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后癥狀評分比較

治療前兩組患者口腔疼痛、黏膜萎縮、紅斑、口腔異味的癥狀評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療7d、14d時均較治療前逐漸下降（P＜0.01）。兩組間比較，治療7d時，A組各項癥狀評分均顯著低于B組（P＜0.01），治療14d時，A組各項癥狀評分雖低于B組，但兩組差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后癥狀評分比較（分）

2.2 兩組患者治療前后生存質(zhì)量評分比較

治療前兩組患者12個疾病相關(guān)條目的評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療7d、14d時疼痛、活動、娛樂、吞咽、咀嚼、語言、味覺、唾液、情緒和焦慮的評分均較治療前逐漸上升，（P＜0.05，P＜0.01）。兩組間比較，治療7d時，A組疼痛、情緒和焦慮的評分均顯著高于B組（P＜0.05），治療14d時，兩組各條目評分差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后生存質(zhì)量評分比較（分）

2.3 兩組患者白色念珠菌清除率比較

治療7d時，A組白色念珠菌清除率顯著高于B組（P＜0.05），治療14d時，A組略高于B組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者白色念珠菌清除率比較[例（%）]

2.4 兩組患者藥物不良反應(yīng)比較

A組有1例患者（2.56%）出現(xiàn)口腔黏膜充血，B組有3例患者（7.69%）出現(xiàn)口腔黏膜充血，但均程度較輕，未影響療程進行。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討 論

頭頸部腫瘤患者放療后口腔感染的發(fā)生與放療給口腔黏膜和免疫功能帶來的損傷密切相關(guān)，還有一些因素如年齡、身體一般狀況、口腔衛(wèi)生習慣、治療方案等亦發(fā)揮重要作用。其中，有部分因素是臨床可控的，通過人為控制可降低口腔感染發(fā)生率，但是，即使進行系統(tǒng)地預(yù)防干預(yù)，放療后口腔感染的發(fā)生率依然居高不下，因此，選擇合適的藥物快速而有效地抑制菌群生長，是提高頭頸部腫瘤患者放療后生活質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。

本研究選用的復(fù)方氯己定含漱液主要成分為葡萄糖酸氯己定和甲硝唑，其中，葡萄糖酸氯己定是雙胍類化合物，具有廣譜殺菌作用，可吸附至細菌表面，與細胞壁的陰離子發(fā)生作用，從而增加細胞壁的通透性，起到殺滅和抑制細菌增長的作用，而甲硝唑還可抑制厭氧菌的繁殖[3]。聚維酮碘是聚乙烯聚吡咯烷酮與碘的復(fù)合物，其主要生物活性物質(zhì)游離碘可破壞病原體的細胞膜，干擾其代謝過程，還可抑制病原體釋放內(nèi)毒素和外毒素，清除氧自由基，從而發(fā)揮廣譜、強力的抗菌和抗病毒等作用。聚維酮碘對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、真菌、病毒和霉菌孢子等均有明顯的抑制作用。在口腔科，該藥物主要用于牙周清創(chuàng)、口腔種植等操作中的消毒，以及日?？谇幌颈＝?。

首先對兩組患者的口腔癥狀進行比較，結(jié)果顯示，治療7d時，聚維酮碘治療者各項癥狀評分均顯著低于復(fù)方氯己定治療者，治療14d時，前者各項癥狀評分雖低于后者，但兩組差異均無統(tǒng)計學意義，說明與復(fù)方氯己定含漱液相比，聚維酮碘含漱液對頭頸部腫瘤放療后患者口腔白色念珠菌感染的臨床癥狀改善更為快速和明顯。本研究進一步對兩組患者治療前后的生存質(zhì)量進行評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療7d時，聚維酮碘治療者疼痛、情緒和焦慮的評分均顯著高于復(fù)方氯己定治療者，雖然治療14d時兩組患者生存質(zhì)量評分并未發(fā)現(xiàn)顯著差異，兩種藥物最終可能對生存質(zhì)量起到等效的改善作用，但是聚維酮碘對于患者臨床癥狀的快速改善有利于其生存質(zhì)量的快速提高，患者可更快地獲得康復(fù)。聚維酮碘的這一優(yōu)勢與其高效而廣譜的殺菌作用密切相關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，治療7d時，采用聚維酮碘治療者白色念珠菌清除率顯著高于復(fù)方氯己定治療者，治療14d時，前者略高于后者，但差異無統(tǒng)計學意義，這可能是由于樣本量不足的原因所導(dǎo)致。但是，本研究已經(jīng)提示，相對于復(fù)方氯己定含漱液，聚維酮碘含漱液對于白色念珠菌的殺滅速度更快，殺菌效果更為徹底。在不良反應(yīng)方面，從理論上來說，聚維酮碘含漱液具有著色淺、易洗脫、對黏膜刺激作用小、無腐蝕作用、毒性低等優(yōu)勢，而復(fù)方氯己定含漱液出現(xiàn)口腔黏膜刺激癥狀、黏膜著色和短暫性味覺異常的可能性有所升高，相關(guān)研究已報道其在治療過程中出血的上述不良反應(yīng)[5]。本研究中兩組均出現(xiàn)口腔黏膜輕度充血的病例，但未影響療程進行，說明這兩種藥物的安全性均較好，按照正確步驟和注意事項進行治療，可有效減少不良反應(yīng)的風險。

綜上所述，對于頭頸部腫瘤放療后口腔白色念珠菌感染患者，聚維酮碘含漱液的殺菌速度更快，殺菌效果更為徹底，臨床癥狀和生存質(zhì)量可獲得更為快速而明顯的改善，且安全性較好，在臨床應(yīng)用時應(yīng)當嚴格按照醫(yī)囑用藥，以減少不良反應(yīng)。