張賀春，賈文巖，楊占先，王學(xué)蛟*

（大同市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科，山西 大同 037000）

蛛網(wǎng)膜下腔出血，出血原因80%是由顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂引起，而其中重癥病例約占20-30%，致死率和病殘率高，這可能與蛛網(wǎng)膜下腔出血后高顱壓引發(fā)的腦血管痙攣、腦缺血、腦積水等嚴(yán)重并發(fā)癥有關(guān)[1]，尤其hunt-hess分級高的患者，依然是神經(jīng)外科治療的一個(gè)難點(diǎn)。本研究回顧性分析2018年1月至2020年6月的75例Hunt-HessⅢ級和Ⅳ-Ⅴ級的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的臨床資料，現(xiàn)做如下報(bào)道。

1 對象與方法

1.1 一般資料

在75例Hunt-HessⅢ級和Ⅳ-Ⅴ級的動(dòng)脈瘤性SAH患者中，男性平均年齡52歲，女性平均年齡56歲，男35例，女40例，其中多發(fā)動(dòng)脈瘤為8例，男4例，女4例，男女比例為1：1。頸內(nèi)動(dòng)脈前交通動(dòng)脈瘤28例，占總數(shù)的37%；后交通動(dòng)脈瘤25例，占33%；大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤21，占28%，大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤1例，占2%；中等大小動(dòng)脈瘤為46例，占61%；大動(dòng)脈瘤24例，占32%；巨大動(dòng)脈瘤5例，僅占總數(shù)的7%。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

住院時(shí)或術(shù)前hunt-hess分級為Ⅲ-Ⅴ級的患者，通過頭顱CT檢查示蛛網(wǎng)膜下腔出血，出血原因經(jīng)腦血管造影或頭頸部CTA確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。

1.3 分組

75例患者均采用翼點(diǎn)或擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，以夾閉動(dòng)脈瘤頸為最佳方案。分為2組：超早期手術(shù)組(SAH后24 h內(nèi))43例，早期手術(shù)組(SAH后24h至72h)32例。

1.4 Hunt-Hess分級

Hunt-HessⅢ級39例，IV-V級36例。

1.5 手術(shù)方法

在全身麻醉下行開顱夾閉動(dòng)脈瘤和血腫清除術(shù)，翼點(diǎn)入路或擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，U形剪開硬膜，仔細(xì)分離外側(cè)裂，分開額顳葉，至視交叉池找到頸內(nèi)動(dòng)脈，探查頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端，找到動(dòng)脈瘤，若瘤頸薄弱或分離困難，必要時(shí)臨時(shí)阻斷夾阻斷載瘤動(dòng)脈。仔細(xì)分離動(dòng)脈瘤頸后，給予動(dòng)脈瘤夾夾閉塑形動(dòng)脈瘤。夾閉確切后，保證遠(yuǎn)端血管通暢，罌粟堿棉片敷載瘤動(dòng)脈，防止腦血管痙攣，腦疝患者及術(shù)中高顱壓，需行去除骨瓣減壓。術(shù)后轉(zhuǎn)入我科神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU），術(shù)后給予3H療法（高血容量、高血壓、高血液稀釋度），防止腦血管痙攣、止血、降顱壓、加強(qiáng)營養(yǎng)、亞低溫等綜合治療，術(shù)前蛛網(wǎng)膜下腔出血多的患者，均行側(cè)腦室外引流進(jìn)行腦脊液置換，控制顱內(nèi)壓，維持高灌注、高血壓等對癥支持治療，嚴(yán)密觀察生命體征、肢體活動(dòng)、瞳孔意識、出入量、電解質(zhì)的監(jiān)測，術(shù)后觀察病情變化及時(shí)復(fù)查CT檢查評估顱內(nèi)情況。

1.6 治療結(jié)果評定

治療結(jié)果用格拉斯哥預(yù)后（GOS）評分。6個(gè)月到1年隨訪患者，隨訪75例，其中電話隨訪60例，門診隨訪15例。GOS評分法分為5個(gè)等級?；謴?fù)良好（5分）、中度殘疾（4分）、嚴(yán)重殘疾（3分）、植物狀態(tài)（2分）、死亡（1分）。5分和4分為預(yù)后良好，3分和2分為預(yù)后不良，1分為死亡。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件處理所有數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

①Hunt-HessⅢ級患者,超早期患者預(yù)后良好率74.68%高于早期患者35.00%，超早期死亡率5.26%低于早期患者20.00%（P＜0.05)。②Hunt-HessⅣ-V級患者 ，超早期預(yù)后良好率50.00%高于早期患者25.00%，超早期死亡率4.17%低于早期患者33.33%（P＜0.05)。

表1 Hunt-hess分級Ⅲ級動(dòng)脈瘤性SAH患者的GOS評分

表2 Hunt-hessⅣ-V分級級動(dòng)脈瘤性SAH患者的GOS評分

3 討 論

大多數(shù)低分級動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，早期手術(shù)可阻止動(dòng)脈瘤再破裂，應(yīng)盡早治療，己廣泛被大家認(rèn)可。但是對于分級高的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，各區(qū)域醫(yī)療集團(tuán)報(bào)道不同，效果不一，因此手術(shù)時(shí)機(jī)有一定的爭議。早期手術(shù)清除蛛網(wǎng)膜下腔出血可降低血管疫攣的發(fā)生，防止出血進(jìn)一步擴(kuò)大造成腦損傷，還可防止出血本身釋放各種毒性物質(zhì)導(dǎo)致腦組織損傷，有利于挽救患者的生命和減輕后遺癥。超早期處理動(dòng)脈瘤，有利于減輕腦水腫，進(jìn)一步改善患者的預(yù)后癥。

目前，在大的中心，對于hunt-HessⅢ級的患者，選擇早期手術(shù)，防止動(dòng)脈瘤再次破裂給患者帶來災(zāi)難，但早期腦水腫、腦血管痙攣導(dǎo)致高顱壓合并顱內(nèi)血腫，早期術(shù)中動(dòng)脈瘤顯露異常困難，使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性增加[2]。本組病例Hunt-HessⅢ級患者超早期手術(shù)，避開腦血管痙攣機(jī)腦水腫時(shí)期，術(shù)中可較好的分離載瘤動(dòng)脈，順利夾閉動(dòng)脈瘤。其結(jié)果優(yōu)于早期手術(shù)。對于Ⅳ-V級患者，部分患者入院時(shí)已處于深昏迷，且呼吸驟停，我們超早期手術(shù)，甚至入院后3小時(shí)內(nèi)手術(shù)，仍可挽救患者的生命，如果合并腦內(nèi)血腫導(dǎo)致腦疝的患者，經(jīng)過及時(shí)的手術(shù)清除顱內(nèi)血腫和夾閉動(dòng)脈瘤，并去骨瓣減壓，超早期手術(shù)的患者神經(jīng)功能能獲得最大保存，而如果沒有積極的手術(shù)干預(yù)，這些患者很可能喪失大部分神經(jīng)功能，甚至危及生命[3]。本組hunt-HessIV-V級患者，2例術(shù)前二次破裂，呼吸驟停，血壓、心率下降，急診行動(dòng)脈瘤夾閉、去骨瓣減壓術(shù)，患者半年后GOS評分3分，恢復(fù)尚可。

綜上所述，盡管重癥瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血因其出血本身和早期再出血、 腦血管痙攣、腦積水等因素，致殘、致死率高，但直接手術(shù)治療，尤其是超早期手術(shù)仍是目前高分級動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要治療方法，可明顯改善患者的預(yù)后。對于高危二次破裂的動(dòng)脈瘤，比如分葉狀、高分級，合并高血壓病史，應(yīng)盡早手術(shù)。而二次破裂的患者，不管分級高低，均應(yīng)急診手術(shù)。但由于該研究的分組不隨機(jī)性造成實(shí)驗(yàn)結(jié)果具有一定的局限性，故今后需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)行探討。